FeNO联合小气道功能指标对哮喘患者气道高反应性的诊断效能分析

2022-09-08范龙梅韩国敬

中国临床新医学 2022年8期

范龙梅，孟耸，张威，韩国敬

气道高反应性(airway hyperresponsiveness，AHR)是指气管、支气管对内源性和外源性刺激呈现过强或过早的强烈且持久的收缩反应，是支气管哮喘(简称哮喘)的重要病理生理特征。支气管激发试验(bronchial provocation test，BPT)是我国支气管哮喘防治指南和支气管哮喘全球倡议共同推荐的AHR评估方法，是哮喘诊断的辅助检查。然而，由于BPT所需设备较昂贵，且检查具有一定的危险性，限制了其在基层医院的开展，给可疑哮喘患者的诊断带来困难。有研究发现呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)可反映个体对过敏原或其他激发剂的反应，与气道炎症和AHR密切相关。哮喘患者存在小气道病变，小气道功能与AHR以及哮喘的严重程度及控制水平有关。目前，FeNO联合小气道功能指标评估哮喘患者AHR的临床研究不多。鉴此，本文旨在探讨FeNO联合小气道功能指标诊断AHR的应用价值，以期为临床AHR诊断提供简便、快捷、安全的方法。现报道如下。

1 对象与方法

研究对象选择2019年9月至2022年3月解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症科收治的哮喘初诊患者60例。其中支气管舒张试验(bronchial dilation test，BDT)阳性患者30例(BDT阳性组)；BDT阴性，而BPT阳性患者30例(BPT阳性组)。另选取同时期有哮喘相关症状，但BDT及BPT均为阴性的非哮喘者30例(对照组)。三组性别、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(

>0.05)。BDT阳性组和BPT阳性组的FeNO水平显著高于对照组(

<0.05)，但该两组间比较差异无统计学意义(

>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

纳入与排除标准纳入标准：(1)哮喘患者符合《支气管哮喘防治指南(2020年版)》中的相关诊断标准；(2)未应用β受体激动剂、糖皮质激素药物的初治患者；(3)均接受FeNO检测、肺功能及气道反应性检查(BDT、BPT)；(4)影像学检查未发现明显异常。排除标准：(1)长期吸烟者；(2)合并慢阻肺、肺炎、肺癌等呼吸系统疾病者；(3)合并心源性喘息者；(4)合并其他器官严重疾病者；(5)妊娠、哺乳期妇女。

检查方法

1.3.1 FeNO检测采用纳库伦FeNO测定仪(江苏无锡尚沃公司)进行检测。受试者检测前2 h内禁食，24 h内禁烟、酒，检测当天不进行剧烈运动、不饮用咖啡类饮料、不进食含高硝酸盐类食物。

1.3.2 小气道功能检查使用Master screen肺功能测定仪(Carefusion公司)进行检查，指标包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV%pred)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV/FVC%)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)和小气道功能障碍指标。小气道功能障碍诊断标准：用力呼气50%肺活量的瞬间流量占预计值百分比(FEF50%pred)、用力呼气75%肺活量的瞬间流量占预计值百分比(FEF75%pred)、最大呼气中期流量占预计值百分比(MMEF%pred)3项中的任意2项<65%。

1.3.3 BDT 受试者在测定第1秒用力呼气容积(FEV)基础值后，使用定量吸入装置吸入400 μg沙丁胺醇(葛兰素史克公司)，15 min后复测FEV，测得值较基础值提升≥12%，或绝对值超过200 ml为BDT阳性。

1.3.4 BPT 采用ASTO-GRAPH Jupiter21气道过敏性测定系统(日本CHEST公司)进行检测，以强迫振荡连续描计呼吸阻力法测定患者呼吸阻抗，激发剂为乙酰甲胆碱(SIGMA公司)。FEV%pred≥70%者行BPT。检测指标包括：(1)基础呼吸阻力(Rrs cont)；(2)基础呼吸传导率(Grs cont)；(3)传导率下降斜率(SGrs)，为单位时间内传导率的变化；(4)反应阈值(Dmin)，指呼吸阻力开始呈线性上升时的药物积累量；(5)PD15，使呼吸阻力升高到基础水平115%所需的药物累积剂量。以吸入药物后呼吸阻力升高到基础水平的2倍以上判断为BPT阳性。如在最高浓度激发剂吸完后呼吸阻力仍低于基础阻力的2倍时，则结果判断为阴性。

2 结果

三组小气道功能指标比较 BDT阳性组的FEV%pred、FVC%pred和FEV/FVC%水平显著低于对照组(

<0.05)，但与BPT阳性组比较差异无统计学意义(

>0.05)。BDT阳性组和BPT阳性组的MMEF%pred、FEF75%pred、FEF50%pred水平低于对照组，小气道功能障碍发生率高于对照组，差异有统计学意义(

<0.05)，但BDT阳性组与BPT阳性组比较差异无统计学意义(

>0.05)。见表2。

表2 三组小气道功能指标比较

FeNO及小气道功能指标诊断AHR的效能分析结果以BPT阳性组为阳性样本，对照组为阴性样本，进行ROC曲线分析。结果显示，FeNO、FEF50%pred、FEF75%pred和MMEF%pred均具有诊断AHR的效能(

<0.05)，且FeNO联合小气道功能指标可进一步提高诊断效能，其中以FeNO+FEF50%pred的诊断效能最佳[AUC(95%

)：0.868(0.780～0.956)]，灵敏度为86.70%，特异度为73.30%。见表3，图1。

表3 FeNO及小气道功能指标诊断AHR的效能分析结果

ⓐFeNO诊断AHR的ROC曲线；ⓑFEF50%pred诊断AHR的ROC曲线；ⓒMMEF%pred诊断AHR的ROC曲线；ⓓFEF75%pred诊断AHR的ROC曲线；ⓔFeNO联合小气道功能指标诊断AHR的ROC曲线

3 讨论

哮喘是我国高发的慢性病，患病率达4.2%。气道慢性炎症、可逆性气流受限、AHR和气道重塑是哮喘的主要病理生理特征。目前BDT及BPT仍然是国内外指南推荐的、临床广泛应用的哮喘诊断的检查方法。然而，BDT对肺功能正常的早期哮喘轻症患者诊断作用有限。BPT作为AHR的评估方法，操作相对复杂，设备较昂贵，且存在诱发患者严重支气管痉挛的风险，故限制了其在部分基层医院的开展。因此，临床急需简便、安全、快速的检测方法来评估AHR，使早期轻症哮喘患者尽早确诊并接受规范治疗，避免肺功能进一步下降。

哮喘气道慢性炎症导致AHR的发生和发展，引起广泛多变的可逆性气流受限及症状。FeNO是近年发展起来的一项无创、简便的气道炎症检测技术，目前许多研究证实其在哮喘患者中水平较高，可作为哮喘气道慢性炎症的检测指标，已被广泛用于哮喘的诊断及病情评估。美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)指南提出，FeNO可作为AHR的替代指标。本研究结果也显示，BDT阳性组和BPT阳性组的FeNO水平均显著高于对照组。ROC曲线分析结果显示，FeNO可有效诊断AHR[AUC(95%

)：0.754(0.632～0.876)]。Bao等和Chen等针对BPT阳性的慢性咳嗽患者的研究结果也显示，FeNO可有效诊断AHR(AUC分别为0.788、0.854)。

早期轻症哮喘患者存在小气道功能障碍，但不少患者的FEV%仍在正常范围内，直到大约75%的小气道阻塞，标准肺活量测定才能检测到肺功能变化。有研究结果显示小气道功能与AHR紧密相关，小气道功能障碍患者出现AHR的风险更高。本研究结果与之相符，与对照组比较，BPT阳性组的小气道功能指标(MMEF%pred、FEF75%pred、FEF50%pred)更低，小气道功能障碍发生率更高，差异有统计学意义(

<0.05)。进一步的ROC曲线分析结果显示，MMEF%pred、FEF75%pred、FEF50%pred均可有效诊断AHR，与丁金盾等和Zhu等的研究结果相似。Bao等和Hou等的研究报道显示FeNO联合小气道功能指标可提高对AHR的诊断效能，其中FeNO联合FEF50%、MMEF%的诊断效能最高。本研究也发现，FeNO联合小气道功能评估AHR的效能均高于单个指标，与既往研究结果相符。

在本研究中，BDT阳性组和BPT阳性组的肺功能指标均低于对照组，与既往研究结果相似，提示哮喘患者的肺功能损害较非哮喘患者更明显。FeNO对哮喘患者AHR有诊断价值，但灵敏度较低。小气道功能指标对哮喘患者AHR也有诊断价值，但易受到肺容积及流量容积环变化的影响。两者联合诊断的方法既克服了单一指标的诊断局限，又提高了诊断效能。

因此，对于未开展BPT的部分基层医院，或不耐受BPT的疑似哮喘患者，FeNO联合小气道功能指标可用于早期轻症哮喘的诊断，具有简便、快捷和安全性好等优点。