3种不同方法处理下肢静脉性溃疡的疗效观察

杜新艳 刘俊霞 王振棣

下肢静脉性溃疡是一种比较常见的外科疾病，由于静脉功能不全，导致小腿静脉淤血，局部皮肤微循环改变及营养障碍，出现久治不愈的静脉性溃疡[1]。下肢静脉性溃疡是下肢静脉倒流性及回流障碍性疾病严重和难治的并发症之一，常见发病部位为小腿中下段前内侧面，即靴区，其次是内踝、外踝和足背区[2]。溃疡形状不规则，大小不等，可为一个或多个，中央有暗红色不健康的肉芽组织及程度不等的渗液，周围皮肤萎缩、硬化、有皮炎及色素沉着，常伴有水肿和炎症。下肢静脉性溃疡限制患者的活动，引起疼痛，给患者工作和生活造成影响，降低其生存质量[3]，且病因复杂，病程缓慢，治疗耗时，增加患者经济负担，溃疡愈合后有复发的可能，基于治疗上的难点，成为我们研究和关注的重点。我科于2019年1月至2021年1月对来自门诊换药的下肢静脉溃疡患者采用新型敷料联合生物活性敷料(外用重组人酸性成纤维细胞生长因子rhAFGF)进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者共90例，其中男50例，女40例；年龄25～72岁，平均年龄(48.5±3.5)岁；病程3～12个月84例，13～36个月5例，>36个月1例；溃疡面积0.5 cm×0.5 cm～7.2 cm×10.1 cm，伤口部位多在胫前、小腿内外侧、内外踝；其中合并糖尿病5例，伴湿疹1例，牛皮癣1例。90例患者按随机数字表法分为观察1组、观察2组和对照组，每且30例。3组在年龄、性别比、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 入选标准：①通过相关检查，均经外科诊断为下肢静脉性溃疡，ABI测定≥0.9；②患者知情同意；③依从性良好，能保证6周的治疗时间。

1.2.2 排除标准：①排除动脉病变者；②排除心脏疾患者；③排除妊娠或哺乳女性。

1.2.3 剔除标准：①不能接受治疗方法退出研究；②失访者。

1.3 方法 由2名伤口治疗师按统一培训要求处理伤口，敷料按使用说明应用，试验数据使用相同的方法收集。3组患者，伤口处理前，对患者全部进行系统、全面地评估，给予原发疾病及并发症科学合理地治疗，同时进行适当的健康教育和心理疏导。首次换药前先对患者的患肢进行初步的卫生处理，用专用的泡脚盆泡脚20 min，水面泡至膝关节附近，用手刷进行刷洗，去除伤口上的坏死组织及周围干燥的皮屑，然后再进行伤口处置，外层敷料根据伤口大小和部位选择非密闭型敷料或纱布固定，敷料更换时间根据伤口状况及渗出程度而定，每日或隔日换药1次，常规以外层敷料被渗液渗透>1/2时为标准[8]。3组患者均加弹力绷带做压力治疗。

1.3.1 观察1组伤口处理：按照Falangat[4]提出的“创面床准备”(wound bed prepartion,WBP)方案，即根据创面颜色进行分期(伤口分为黑色期、黄色期、红色期、粉色期)及处理，运用创面床准备理论动态调整治疗手段，遵循“TIME”伤口处理原则，将清创、处理感染和湿性平衡运用于整个治疗过程。①持续进行式的清创：对于存在坏死组织的黑色期或黄色期伤口给予清创，去除腐肉，清创方法一般为机械清创，蚕食样逐步清除坏死组织，再加水凝胶敷料辅以自溶性清创，外敷无粘边泡沫敷料吸收渗液。②减少伤口上的微生物负载：根据伤口评估确定伤口是否存在感染及确定感染严重程度，做微生物培养及药物敏感试验，根据药敏试验结果指导应用抗生素，如伤口周围出现皮肤红肿、皮温高、脓性分泌物，有异味等感染迹象，局部应用银离子敷料[5]抗感染，渗液较少选用银离子水胶体油纱覆盖创面或填塞腔隙，渗液较多选用藻酸盐银离子敷料[6]，抗感染并吸收渗液。③控制适当的湿润平衡：伤口的坏死组织清除干净，感染得到控制，伤口由黑色期或黄色期转为红色期，此时给予藻酸盐敷料或水胶体敷料保持湿润平衡，促进肉芽生长。④改善伤口的分子生物环境，伤口进入红色期、粉色期加用生物活性敷料(rhAFGF)促进伤口愈合。

1.3.2 观察2组伤口处理：观察2组前期处理同观察1组，遵循“TIME”的伤口处理原则，应用新型敷料，部分蚕食样清创、抗感染、控制湿润平衡的处理方法，直至伤口愈合，此组患者未加用生物活性敷料(rhAFGF)促进伤口愈合。

1.3.3 对照组伤口处理：黑色期或黄色期伤口采用机械清创，有感染迹象的伤口应用碘仿纱条湿敷或填塞[7]，伤口进入红色期、粉色期，给予凡士林纱布保护肉芽组织直至伤口愈合。

1.4 疗效评价 根据国家中医药管理局作出的中医外科病症诊断疗效标准[9]：①痊愈为创面完全愈合，临床症状消失；显效为创面缩小>75%，临床症状消失；②好转为创面缩小25%～75%，临床症状改善；③无效为创面缩小<25%，临床症状无改善。总有效=痊愈+显效。

2 结果

2.1 3组患者总有效率比较 伤口处理6周后，观察1组总有效率明显优于对照组(P<0.01)；观察1组总有效率优于观察2组(P<0.05)；观察2组总有效率优于对照组(P<0.05)。见表1、2。

表1 3组患者总有效率比较 n=30，例(%)

表2 3组患者总有效率两两比较 n=30

2.2 3组患者溃疡愈合时间比较 伤口处理6周后，3组患者愈合时间比较有差异(F=15.831，P<0.01)，观察1组较对照组溃疡愈合时间明显缩短，(P<0.01)。观察1组溃疡愈合时间较观察2组缩短，(P<0.01)。观察2组溃疡愈合时间较对照组缩短，(P<0.01)。见表3、4。

表3 3组患者溃疡愈合时间比较 n=30

表4 3组患者溃疡愈合时间两两比较

3 讨论

3.1 下肢静脉性溃疡是临床上常见的慢性难愈伤口，因该病已成为临床治疗的难题。本研究采用慢性创面治疗的“创面床准备”理论，结合“TIME”伤口处理原则，应用新型敷料联合生物活性敷料(rhAFGF)对下肢静脉性溃疡创面进行全面而系统的处理。新型敷料[10]能为伤口愈合创造理想的环境，应根据创面分期和患者需求，正确选择敷料，合理运用。自溶性清创选用水凝胶敷料，抗感染选用银离子抗菌敷料，因静脉溃疡伤口渗出较多，周围皮肤易出现浸渍、湿疹，所以选用无粘边泡沫敷料，既能吸收渗液，又能对周围组织提供覆盖和保护。外用重组人酸性成纤维细胞生长因子(rhAFGF)[11]属于生物活性敷料，是成纤维细胞生长因子(FGF)家族成员之一，是一种多功能细胞生长因子，对中胚层和外胚层来源的多种细胞具有促增殖和促分化作用[12]。本研究3组患者临床症状均有好转，新型敷料联合生物活性敷料(rhAFGF)治疗下肢静脉性溃疡总有效率明显高于对照组(P<0.01)，溃疡愈合时间较对照组明显缩短(P<0.01)，且优于单纯应用新型敷料换药(P<0.01)，取得满意疗效。

3.2 为治疗下肢静脉性溃疡提供了新的处理方法 治疗前详细告知患者采用新型敷料联合生物活性敷料(rhAFGF)治疗的优越性及所需相关费用，征得患者及家属同意，每次换药时将伤口好转的信息及时反馈给患者及家属，通过对伤口进行拍照，做前后对比，使患者看到伤口愈合的明显变化，减轻患者因溃疡经久不愈而造成的精神压力，改善其焦虑情绪，对提高患者的生活质量有积极作用，值得推广应用。本研究中对于好转和无效的9例病例，采用负压治疗[13]和皮瓣移植[14]，取得满意疗效。

3.3 积极治疗原发病 下肢静脉性溃疡采用新型敷料联合治疗的同时需要积极治疗原发病，治疗的目标包括减轻水肿，增加静脉回流，维持适当的血液灌流压力等联合治疗，当静脉溃疡的表现不适合再进行传统的治疗，静脉出现阻塞等问题时，可考虑使用手术治疗，术式包括浅静脉剥脱术和交通支静脉结扎术[15]。

3.4 应用压力治疗 压力治疗的原理是通过对小腿施加压力以达到减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵功能及减轻淤血和水肿的目的[16]。本研究3组患者全部采用间歇性弹力绷带包扎法，每天早晨起床前用弹力绷带包扎，晚上卧床后拆除，指导患者及家属学会弹力绷带的正确包扎方法。

综上所述，原发病是下肢静脉性溃疡经久不愈、反复发作的根源，只有积极的治疗，才能改善患者伤口局部的血液循环，促进溃疡愈合。压力治疗是下肢静脉性溃疡保守治疗的重要方法之一，在下肢静脉性溃疡的治疗中起重要的作用。在此基础上，应用新型敷料联合生物活性敷料(rhEGF)治疗下肢静脉性溃疡，安全有效，可以缩短愈合时间，加快溃疡愈合。