本科实习护生发生护理差错后真实感受的质性研究

2022-09-07周秋萍文安华

全科护理 2022年25期

周秋萍，文安华

护理差错是指在护理工作过程中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果的护理缺陷[1]。据文献报道，护理专业学生(护生)发生护理差错率为12.4%～25.7%[2-3]。实习护生刚进入临床，没有临床实践经验，风险意识不强[4]，极易发生护理差错。实习护生发生护理差错后直接损害到病人的身心健康，影响护生职业认同感和未来职业发展，严重时会引起医疗纠纷和医疗事故[5]。马宇霞等[6]在护理差错引起医患纠纷的研究中显示因护生引起的医疗纠纷占43.48%。低年资护士在发生护理差错后出现负性情绪是她们离职的重要原因[7]。因此，护理管理者和临床带教老师既要预防差错事件、最大程度减少差错对病人造成的伤害，也要重视当事人的心理。我国护理管理者对待差错的处理方式倾向于找出发生差错的人，对其批评处罚，并在科室公开和向上级汇报，而这种“责备与羞辱”文化，正是护士发生护理差错不愿意公开和上报的原因[8]。与临床护士相比，实习护生发生差错后隐瞒倾向明显[9]，这与国外学者Sarhadi等[10]报道护生差错发生率高、报告率低于临床护士的结果一致。隐瞒差错会影响临床差错的暴露率，不利于维护病人安全和护生从差错中反思并学习。

实习护生作为未来医疗护理队伍的主力军，护理管理者和临床带教老师对差错处理的态度直接影响到护生实习甚至职业发展，所以指导护生建立正确的差错观念至关重要。当前国内外对护理差错的研究主要集中在差错的原因、干预、对策和阻碍护生上报因素等方面，且研究方法相对单一，多为量性研究[11-14]，而对实习护生发生差错后的心理感受方面的报道较少。本研究旨在了解本科实习护生发生护理差错后的真实感受，分析护生发生差错后的心理变化，并对差错发生的原因进行分析，为护理管理者和临床带教老师妥善处理差错事件提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法选取2021年6月—2022年3月在吉安市三级甲等医院实习的井冈山大学本科实习护生作为调查对象。纳入标准：①全日制统招本科实习护生；②在实习期间发生过护理差错者；③知情同意且自愿参加，并有良好的语言表达能力。信息饱和时停止取样，本研究共选取10名实习护生，一般资料见表1。

表1 实习护生一般资料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法采用质性研究中的现象学研究方法对10名本科实习护生进行深入的半结构式访谈。参考相关文献并和导师讨论后拟定访谈提纲，正式访谈前预访谈2人，根据预访谈结果对访谈提纲进行调整修改。最终的访谈提纲：①你在实习期间发生过几次护理差错?印象最深刻的是哪次？能详细谈谈发生的过程吗？②发生差错后你当时的感受是什么？有向带教老师报告吗?带教老师和护士长是怎么处理的？③你觉得发生这次护理差错的原因是什么？对带教老师、护士长的处理有什么看法？④这次护理差错事件对你后面的实习、职业规划和发展有什么影响？这种影响持续了多久？⑤在今后的工作中你将如何去减少此类护理差错事件的发生？根据具体情况对访谈内容和顺序做出弹性调整，避免任何诱导提问。访谈前向访谈对象说明本研究的目的、方法及隐私保护原则，征求访谈对象同意后进行现场录音并记录访谈内容。访谈在轻松自然的环境中进行，不受他人干扰，不控制访谈对象的行为和真实反应。访谈者根据访谈提纲与访谈对象进行面对面谈话，访谈过程中注意观察访谈对象的面部表情和肢体动作，详细记录。每次访谈时间为20～30 min。

1.2.2 资料分析方法采用Colaizzi 7步分析法[15]对访谈结果分析：①将录音内容转化为文本资料，仔细阅读；②对文本中有重要意义的文字做好标记；③对文本资料中反复出现的观点加以标记和编码；④对编码的观点进行整理和汇集；⑤详细、无遗漏地写出汇集后的资料；⑥正确辨别相似的观点；⑦将结果返回访谈对象处核实。

2 结果

2.1 实习护生发生护理差错后的心理感受

2.1.1 害怕、慌张和无助差错事件发生后，实习护生会出现不同程度的害怕、慌张和无助。N1：“我给病人漏抽血后，家属已经很严肃地板着脸说以后不能再漏抽了，我没有和老师说我漏抽血这件事，怕老师会骂我。”N4：“病人查出电解质紊乱，检验科报了高钾的危急值，护士长和老师们都在急切地寻找当天的责任班，带教老师察觉到是不是我抽错了血，我很慌张，怕老师会责怪我。”N6：“当时我加雾化药前没仔细核对病人的名字，加完后才发现不是这个病人的药，看到名字对不上时，我有些害怕，但是庆幸药是一样的。”N7：“我刚到医院实习，查对意识不强，我加药加到一半时意识到药物浓度不对，我很恐慌。”N8：“我给病人接盐水时，由于忘记了排气，老师立即严厉阻止了我，我当时大脑一片空白，不知道该怎么办。”N9：“当时我抽完血拔针后发现还有一根空采血管被治疗盘挡住了，我愣在那，不知道该怎么向病人解释，病人的血标本还没抽完，很怕病人和家属会责怪我。”N10：“我把配好的曲马多拿给老师看时，老师说病人的曲马多已经用备用药打完了，我配的是病人还给我们的备用药，因为科室备用的曲马多只有5支而且每日都要清点数量的，当时感觉很无助。”

2.1.2 自责、后悔和愧疚差错事件对病人和科室产生不利影响时，护生往往对自己的错误感到自责和后悔，对病人感到很愧疚。N2：“实习这么久，我还没出现这种低级错误，把国产的奥美拉唑配成了进口的，浪费了科室的备用药。”N3：“病房的铃声响个不停，有个患儿针又特别难打，老师都在给患儿打针，当时太忙了，我换药时没仔细看，患儿输完血必净后，我没有用盐水冲管，而是直接接了奥美拉唑，自己太大意了。”N4：“因为我在病人输液侧抽血，造成了检验结果错误，导致医生开了重抽血的医嘱，增加了病人不必要的痛苦和重抽血的费用，很对不起他(病人)。”N5：“当天责任班的老师在核对中午的口服药时，发现早上还有未发的口服药，我想到昨晚是老师让我在她旁边核对的口服药，当时已经快实习结束了，我很后悔自己没有核对清楚，这下科室的老师都知道漏发药这件事了。”N8：“那时我刚到临床实习，很多操作不熟悉，每次去病房给病人输液时，我的带教老师都在一旁盯着我，病房里安静得可怕，我也很紧张，她(老师)总嫌我操作太慢，所以我想快点给病人输完液，家属又在旁边打断我、问我问题，就出现差错了，茂菲滴管下面全是空气，我就给病人接针了，唉！自己应该看清楚的。”

2.2 实习护生对带教老师处理方式的看法

2.2.1 赞同、感激由于带教老师妥善处理了实习护生的差错事件，护生从心底里对带教老师的处理方式表示赞同和感激。N4：“带教老师不是一味指责我，而是告诉我下次抽血要注意不能抽输液侧的血，会造成检验结果不准确，影响病人病情的判断。”N5：“当时老师叫我先下班，然后自己去和病人解释，补上了早上漏发的口服药，为此还被护士长批评了，我很感谢老师对我的维护。”N7：“虽然当时带教老师语气比较重，责备了我两句，叫我以后严格执行查对制度，保持警惕，但是老师并没有将我的错误报告给护士长，而是拿了科室的备用药重新配过。”N9：“当时老师说只能给病人再抽一次血了，等走出病房后老师说‘下次抽血前一定要核对清楚，不能再漏抽了，这次还好是病人和家属比较好讲话，遇到脾气差的病人指不定会骂你’，很感激老师帮助我。”N10：“我的带教老师没有责怪我，而是找医生补开了曲马多，放到备用药中，我觉得老师处理得很好。”

2.2.2 不赞同，处理方式欠佳护生在发生护理差错后首先希望带教老师能够告诉她们怎么去解决问题，而不是得知学生出现差错后去指责否定学生。同时，带教老师应该提升带教能力和经验，增强责任心，帮助护生妥善处理差错问题。N3：“那天的带教老师发现我血必净没冲管就直接给患儿接了奥美拉唑后，没有安慰我要怎么解决这个问题，而是一直在说要上报护士长，上报护理部。最后还是总带教老师说加强观察患儿，只要患儿没出现过敏反应就不会有很大的问题。我觉得临床带教老师在出现问题时应该首先去解决这个问题，而不是一味地指责学生，给学生造成二次心理伤害。”N8：“我的带教老师是不想带学生的，但是护士长总给她安排实习生，我们(实习生)也很痛苦，每次要做什么治疗我老师都不太愿意带我去。给病人接盐水时输液管没排气是我的错误，但是老师的话说太重了，还是希望护士长能尊重带教老师意愿，带教老师能增强自己的责任心和带教经验，对学生负责。”

2.3 差错处理不当会给护生带来消极影响护生在发生差错后，如果带教老师处理不当会使护生产生负性情绪。N8：“当时带教老师在病房里严厉指责我，说在临床工作中出现这种错误，严重的话会引起医疗事故，她还把我的错误和护士站的老师们说，当时我一度觉得自己连这么简单的输液都会出现错误，对自己产生了怀疑，自己是不是不适合临床，觉得在医院工作很容易出错，不想从事护理行业了，这种负面的情绪影响持续了两三周。”

2.4 护生发生差错后的反思

2.4.1 吸取教训、增长知识和经验 7名实习护生由于在操作中没有做好三查八对导致护理差错的发生，护生谈到在今后实习和工作中会加强查对制度的落实。N3：“我在后面科室实习时都会更加小心，无论再忙，换药时都会看病人输的液体是否和输液卡上一致，注意核对清楚，自己还要不断学习，掌握各种药物之间的配伍禁忌。”N6：“以后还是要严格执行查对制度，就算病人的药是一样的，也不能随意，在临床上做任何事情都要谨慎一点。”N7：“到现在每次加药或执行医嘱时我都要看到执行单仔细查对后才会去做，还是要严格执行查对制度，认真对待工作，从那之后再没有出现过类似错误。”3名护生因为疏忽而出现差错，护生表示以后在临床上会更小心和谨慎。N4：“还好是老师临床经验丰富，没有把错误的信息报告给医生，而是先自查是不是因为护理操作上的错误导致了病人报了危急值。我理论上是知道不能在输液侧抽血的，但是一到操作上就会忘记，我后面抽血时都会多注意，谨记不能在输液同侧抽血，同时应该加强自己理论知识的学习，多和有经验的老师学习请教。”1名护生因为性格马虎在工作中粗心大意多次出现差错，对于这类学生，带教老师要做到放手、不放眼。N5：“我自己平时做事就粗心大意，还没实习结束就出现了3次错误，还是要从自己身上找原因，多反省多思考。”

2.4.2 差错虽无法完全避免，但可以预防护生普遍认为差错虽无法完全避免，但在工作中如严格做好查对、医院定期开展护理安全教育方面的讲座与培训、带教老师提升带教责任心是能预防护理差错发生的。N8：“在我实习的时候，有些老师只知道叫我们铺床和换盐水、送标本、拿快递，真正能教给我们的知识很少，更别说告诉我们怎么预防护理差错了，我觉得差错无法完全避免，特别是遇到紧急情况和病房工作繁忙的情况下，只能自己在工作中更小心谨慎，做好查对。”N9：“我觉得在医院实习了这么久，带教老师和我们说得最多的是无论什么操作都要核对好病人名字，但是没有老师和我讲过临床上操作常见的错误，医院也没有开展护理差错方面的讲座与培训，如果我们知道有哪些常见的错误，在操作上就会更警惕。”N10：“实习时带教老师让我接药单核对好配药，但是病人的药提前用备用药打完了又没和我说，我觉得带教老师要加强和实习护生的沟通，严格带教，做到放手、不放眼，自己也要找老师核对清楚，这样能防止很多错误的发生。”

3 讨论

3.1 护生发生护理差错原因分析实习护生发生护理差错往往是由多因素决定的，本研究的10名实习护生发生护理差错与下列因素有关。①护生理论和操作技术不扎实；②护生操作中查对不认真，粗心大意；③病房工作太忙、加班、操作中被打断；④带教老师带教不严，缺乏责任心，与护生缺少沟通；⑤护生情绪不稳定。本研究中有护生多次出现护理差错，与带教老师把关不严，没有做到放手、不放眼有关。英国心理学家Reason[16]认为，应该以一种系统观看待错误，即使在最好的组织中，人也会犯错，错误发生后，应该关注如何防止差错的发生，而不是关注谁犯了错误。管理者可以通过消除工作环境中的不利因素、改变系统条件来预防差错的发生。

3.2 重视护生的心理感受护理工作是一项不断发展的系统，其决策状态和组织均处于动态环境中，因此护理差错是不可避免的，关键在于对待护理差错的态度[17]。实习护生在发生护理差错后会出现害怕、无助、自责等心理，护生害怕受到带教老师、病人、护士长的责备和惩罚，带教老师对待和处理差错事件的态度直接影响到护生的心理。当带教老师以一种平和、教导为主的态度处理实习护生差错事件时，护生能更好地将差错化为经验，加强查对制度和工作责任心。如果带教老师一味地去指责护生，会使护生自信心受打击，出现负性情绪，影响护生的心理健康、实习生活甚至职业生涯。所以，带教老师和管理者在护生发生护理差错后除了解决差错问题、安抚病人和家属之外，应重视护生的心理情绪，给予心理支持，避免护生因不良情绪影响实习和未来职业发展。

3.3 提高带教能力和经验，加强护生安全教育建议护理管理者在为护生选择带教老师时，应首先考虑有带教意愿、临床经验丰富、责任心强的护士为临床带教老师。护理差错应以预防为主，实习医院应对实习护生做好岗前培训，重点培训医院的规章制度，倡导差错事故案例教育，加强对实习护生的安全教育，可有效减少差错事故的发生[18]。有研究显示，带教老师护理安全认知现状直接影响护生的安全行为，带教老师将护理安全教育融入护理操作中，护生能较好地落实查对制度，有效减少护理差错的发生[19]。因此，带教老师应提升护理安全意识，对带教的护生在不同实习阶段的操作技术水平和能力应有全面的了解，严格做到放手、不放眼，将护理安全教育融入护生每项护理操作中，并根据自己的临床经验引导护生预防差错事件。实习前期护生会因理论和操作技术不熟练而出现差错，带教老师应注重护生理论知识和护理操作的教育，让护生多看、多学、多思考。实习中后期护生会因为带教老师完全放手操作，粗心大意而出现差错，所以带教老师更应严格带教，认真指导和检查护生各项操作情况。一旦发生护理差错，带教老师应从观念上正确认识和看待错误，看到差错带来的正向意义，帮助护生正确对待差错，不要在病人面前责备护生，应注意尊重和保护护生，应用自己的知识和经验帮助护生解决问题，使护生认真反省，从差错中学习和成长。

3.4 改进护理差错管理制度本研究中8名实习护生发生护理差错后由于带教老师及时发现和制止，未给病人造成严重伤害。2名实习护生因带教老师放手单独操作，发生差错后选择了隐瞒，原因是害怕责罚，觉得未给病人造成伤害没有必要上报。差错隐瞒会给病人带来安全隐患，因此实习医院应做好护生安全方面的教育与培训，提升护生报告护理差错的意识。我国护理管理者缺乏对差错分析系统观的认识，在护士发生护理差错后，倾向将错误归咎于个人，并对其严厉处罚，导致大多数护士不愿主动上报护理差错，发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全的最大障碍[20-21]。国外学者Disch等[22]建立了一种保密和无惩罚性的差错报告工具，并创造了透明和公正的文化，在这种文化中护生可以从错误中学习并改变系统，以防止错误。国内某医院通过以匿名的方式分组让实习护生每周填写护理差错上报表，表格上交率与实习护生离院考核及评选优秀相挂钩，使实习护生主动上报，护理部每月根据上报内容，在实习护生座谈会上对差错事故进行分析研讨，能有效减少护理差错的发生[23]，这种匿名填写差错上报表使实习护生主动上报的方式值得借鉴。

近年来也有学者提出，非惩罚性文化降低了犯错成本，使部分护理工作者不重视和反思护理差错，而介于传统安全管理理念中的惩罚文化和现代安全管理所提倡的非惩罚性文化之间的公正文化，可以对明知故犯、恶意伤害的行为问责，使当事人的行为与最终的免责处理或惩罚处理的结果对等[24]。护生作为未来护理工作的主要承担者，即将走向临床工作岗位，护理管理者应改进护理差错管理制度，建立一种保密和针对系统的差错报告工具，以公正的态度处理差错事件，促使护生主动上报。同时，带教老师应为护生提供一个适当和安全的环境报告错误，这样既有利于发现病人隐藏的安全问题，也有利于根据护理差错进行预防和改进。