基于倾向性评分匹配法评估术前营养不良对胃癌术后病人近期疗效及远期生存的影响

郭 锦，詹晓青，陈 蓉，林振孟

2018年世界卫生组织发布的全球癌症统计数据显示，每年新增胃癌病例100多万例，死亡78.3万例，是第五大常见恶性肿瘤和第三大癌症死亡原因[1]。恶性肿瘤细胞快速分裂汲取大量营养物质，分解代谢增加造成机体慢性损耗，同时肿瘤引起病人幽门梗阻后食欲降低、热量摄入减少、消化吸收功能减弱、代谢紊乱，因此胃癌病人营养不良发生率高达45%～85%，在所有肿瘤病人中最高[2-3]。营养不良定义为由于缺乏摄入或摄取营养不足引起身体成分(脂肪质量减少)改变、躯体功能减退，导致低白蛋白血症、器官功能受损、免疫力下降、术后并发症增加、住院时间延长、经济负担加重、对抗癌症治疗的耐受性减弱、生活质量降低，甚至引起远期生存率下降[4-6]。营养不良与胃癌临床预后之间的关系研究较少，本研究基于倾向性评分匹配法评估术前营养不良对胃癌术后病人近期疗效及远期生存的影响，为采取积极营养支持、改善病人营养状况提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年6月福建省肿瘤医院诊治的581例胃癌病人为研究对象。纳入标准：①胃腺癌；②根治性手术切除加规范淋巴结清扫；③临床病理资料完整，随访可靠。排除标准：①由于穿孔、出血、梗阻等原因急诊手术；②联合多脏器切除术，术中腹腔种植播散，远处转移；③手术为R1、R2切除。R1为手术切除肿瘤后肉眼可见肿瘤无残留，但显微镜下显示有残留，R2为手术切除肿瘤后肉眼可见有肿瘤残留。

1.2 诊断标准 ①采用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)评估术前病人的营养状态。该量表根据病人疾病状态、营养状态以及年龄进行评分。总分为0～7分，得分≥3分表明存在营养不良，根据病人是否出现营养不良将其分为营养不良组和营养良好组。该量表具有简便、快捷的优点，有利于临床推广应用[7]。②胃癌术后并发症主要包括吻合口瘘、感染相关并发症、出血、肠梗阻等，采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行并发症分级。Ⅰ级：偏离正常的恢复，但不危及生命，无需药物、介入治疗，但允许适当对症处理，如止吐、解热、镇痛、维持电解质平衡和物理治疗。Ⅱ级：除Ⅰ级药物以外的药物治疗，包括输血和全肠外营养。Ⅲ级：需要手术、内镜、介入治疗，根据是否需要全身麻醉分为Ⅲa级(不需要)和Ⅲb级(需要)。Ⅳ级：危及生命的并发症，需要入住重症监护室(ICU)处理，根据器官衰竭的数量分成Ⅳa级(单个)和Ⅳb级(多个)。Ⅴ级：死亡。当并发症不止1个时，取最严重的并发症分级[8]。③死亡诊断标准：呼吸和循环停止，反应消失[9]。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配前后两组病人基线资料比较 581例胃癌病人中术前营养不良组为227例，营养良好组为354例。两组病人性别、文化程度、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、既往腹部手术史、手术时间、术中出血量、手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人年龄、新辅助化疗、术前贫血、手术切除范围、病理分期比较差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后共196对配对成功，两组病人的所有基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 倾向性评分匹配前后两组病人基线资料比较

2.2 倾向性评分匹配后两组病人近期疗效比较 倾向性评分匹配后，营养不良组病人术后并发症发生率高于营养良好组，住院时间长于营养良好组(P<0.05)，见表2。

表2 倾向性评分匹配后两组病人近期疗效比较

2.3 倾向性评分匹配后两组病人远期生存比较 倾向性评分匹配后，营养不良组的5年生存率为41.0%，低于营养良好组的52.3%(χ2=5.857,P=0.016)，见图1。

图1 倾向性评分匹配后两组病人生存曲线分析

3 讨论

3.1 胃癌病人术前营养不良发生情况 癌症相关营养不良是由一系列复杂的多因素机制引起的骨骼肌质量持续丢失，脂肪质量降低，导致身体功能衰弱，对治疗的耐受性减弱，生活质量下降，40%的癌症病人死亡与营养不良和相关并发症有关[10]。Song等[11]对23 904例癌症病人进行研究发现，58%出现中到重度营养不良，只有29%接受营养支持护理。本研究中，所有病人术前营养不良的发生率高达39.1%。因此，营养不良是胃癌病人普遍的问题，明确营养不良的危害对引起医护人员的重视具有重要意义。

3.2 胃癌病人术前营养不良对近期疗效和远期生存的影响 本研究结果显示，术前营养不良引起胃癌病人术后并发症增多、住院时间延长，营养不良组病人的5年生存率为41.0%，低于营养良好组的52.3%。Zheng等[12]将1 976例胃癌病人进行前瞻性分析，营养不良组的总体并发症发生率为21.4%，明显高于营养良好组的15.5%，营养不良组的3年总生存率和无病生存率明显低于营养良好组。Lee等[13]将5 309例胃癌根治术病人按营养状况分组，采用1∶1倾向性评分匹配法控制营养不良组与营养良好组之间混杂变量的干扰，营养不良组病人术后死亡率更高、住院时间更长、医疗费用更高。有研究表明，老年病人更容易出现营养不良，营养不良延缓老年病人术后恢复，总生存率更差[14]。

术前营养不良对胃癌病人近远期疗效均造成不利影响的原因分析：①营养不良和微量营养素缺乏可导致巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞功能异常，从而抑制免疫反应，增加术后感染并发症的发生率[15]；②长期的营养不良扰乱胃癌病人组织、器官的正常功能，造成组织愈合能力减弱，使手术切口和吻合口修复缓慢且易发生感染；③血清白蛋白是评价营养不良的重要指标，胃癌病人低白蛋白血症可造成吻合口水肿，增加吻合口瘘的风险；④化疗是胃癌病人术后重要治疗手段，可消灭微小转移灶、提高治愈率。营养不良病人对化疗的耐受性减弱，依从性降低，从而不利于病人预后[16]。

3.3 胃癌病人术前营养不良的干预措施 临床实践中，医生很少主动识别并积极管理营养不良，早期发现营养不良和有效的围术期营养干预对改善病人营养状况、最大限度地提高手术耐受性和促进功能恢复具有重要意义。研究表明，针对营养不良病人进行连续10 d以上的充足能量供应[≥25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)]可明显减少术后并发症的发生[17]。营养不良的干预方式：①入院常规营养筛查，营养筛选是围术期管理的重要部分，需要对所有入院病人进行常规筛查[18]，及早发现营养不良及时通过强化营养支持进行改善，降低手术风险。②对营养不良病人首选经消化道途径干预，如口服及肠内营养支持，鼓励多摄入高热量、高蛋白、低脂的食物以及新鲜蔬菜、水果，在饮食基础上补充经口营养补充剂(oral nutritional supplements,ONS)[19]。当经口进食或肠内营养无法满足机体需要时予以肠外营养。2021年中国加速康复外科临床实践指南建议术前需要对病人进行营养风险筛查，并对有营养风险的病人予以7～10 d的营养支持[20]。

3.4 研究不足 本研究不足之处：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，未来需要多中心、前瞻性研究进一步探讨。其次，目前营养不良的诊断标准及定义并未统一，本研究采用的是中国加速康复外科临床实践指南推荐的NRS 2002评分标准[11]。2019年全球营养领导层倡议(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)营养不良需要同时具备1个表型标准和1个病因标准[21]，本研究为回顾性研究，无法通过肌肉成分分析评估表型标准，因此无法使用GLIM标准。

总之，术前营养不良可增加胃癌病人术后并发症发生风险，延长住院时间，并对远期预后产生不利影响。识别胃癌病人术前营养不良风险，实施个性化的营养支持，减缓或逆转营养不良引起的负面影响已成为研究和临床实践的工作重点。