基于摄食细节管理的吞咽功能训练对口腔癌术后吞咽功能障碍病人咽腔收缩率及营养状况的影响

董雪红，孙 强，李惠川

口腔癌(oral cancer,OC)是指发生在口腔的恶性肿瘤。目前，临床上针对OC病人常应用手术治疗，并在术后进行常规护理干预，可调节病人吞咽障碍程度，但远期康复效果不明显[1]。研究证实，吞咽功能训练可促进OC病人术后吞咽功能的恢复，缩短术后康复时间[2]。因此，本研究将基于摄食细节管理的吞咽功能训练应用于OC术后吞咽功能障碍病人中，旨在探讨其对OC病人咽腔收缩率及营养状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年8月—2021年10月94例OC术后吞咽功能障碍病人为研究对象。纳入标准：符合《口腔癌及口咽癌病理诊断规范》[3]中OC的诊断标准；经超声、冰冻切片病理等检查确诊为OC；伴有吞咽功能障碍；病人和家属签署知情同意书。排除标准：脑卒中、食管肿瘤等疾病引起的吞咽障碍；合并鼻咽喉、食管器质性疾病；有认知、听力障碍。依据干预形式不同将入选对象分为常规组和细节组各47例。常规组男24例，女23例；年龄37～68(53.00±6.24)岁；舌癌11例，颊癌15例，口底癌9例，牙龈癌7例，腭癌5例。细节组男26例，女21例；年龄35～71(54.00±6.21)岁；舌癌10例，颊癌17例，口底癌10例，牙龈癌6例，腭癌4例。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组 给予常规护理及饮食干预。①常规护理：病人入院后行OC相关健康宣教，向病人讲解手术方法、目的与临床意义，指导病人掌握呼吸与咳痰的正确方法，每日于规定时间给予病人口腔清洁，遵医嘱行用药指导。②饮食干预：于术后第1天在病人留置胃管状态下行肠内营养支持，待病人饮水正常并将胃管拔除后给予经口流质饮食，待其病情稳定后缓慢过渡至半流质食物。

1.2.2 细节组 给予基于摄食细节管理的吞咽功能训练。

1.2.2.1 摄食细节管理 于术后第1天开始。①食物性质干预：对食物性质进行评估，依照糜状食物加糊状液体、碎状食物加浓液、正常食物加稀液顺序，以循序渐进的原则指导病人进食，从流质、半流质逐渐过渡为普通饮食。②进食姿势干预：当病人进食时指导其取90°坐位，头部向前倾，切忌低下或后仰，待进食结束维持该体位0.5 h，然后取45°坐姿。③进食速度干预：控制2～20 mL的每口进食量，每口进食时间间隔0.5 min。④喂食位置干预：将食物放置于病人口腔健侧舌后或健侧颊部。⑤进食干预：于病人正式进食前引导病人对吞咽动作进行具体想象，应用冷棉棒对其舌部进行刺激，引导吞咽动作，于进食时应用汤匙背对病人舌部轻压，引导吞咽。于进食后应用蘸有生理盐水的棉棒对病人口腔内食物残渣进行清理。⑥进食监测：制定监测表对病人每次进食时间、进食量、是否存在呛咳等情况进行观察并记录。

1.2.2.2 吞咽功能训练 于术后第1天开始。①口唇闭锁干预：引导病人将口唇闭合，行阻力对抗。②下颌运动干预：指导病人将口唇张开，行咀嚼动作训练。③舌运动干预：引导病人行伸舌、缩舌运动，引导其对口唇周围进行舔吮，应用压舌板行舌的阻力训练。④冷刺激、酸刺激干预：采用冷刺激对病人吞咽反射进行强化，使用蘸有维生素C的冰冻棉签对病人的软腭、腭弓、舌根、咽后壁进行轻轻刺激，引导病人做出吞咽动作。⑤构音干预：指导病人进行“嗯”“呜”“咦”等发音训练。⑥声门紧闭干预：选取带靠背的椅子，嘱病人取坐位，引导其将双臂伸直推椅板，并在推椅板过程中说出一、二、三等口号。⑦咳嗽干预：强化咳嗽，促进喉部闭锁。每次20 min，每日1次。两组持续干预2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 咽腔收缩率 比较两组病人干预前、干预2个月末咽腔收缩率。吞咽造影检查为评估吞咽障碍的金标准[4]，通过对吞咽录像逐帧慢放，对吞咽过程本身进行量化分析，是诊断吞咽障碍和评估吞咽功能客观、量化的方法，可直观、全程地观察病人的吞咽状况。于X线透视下行吞咽造影，嘱病人分别进食清流质、浓流质造影剂，进行前后位、侧位像造影，速率为每秒30帧，计算咽腔收缩率。

1.3.2 吞咽能力 比较两组病人干预前、干预2个月末吞咽能力。①洼田饮水试验(WST)是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的试验方法，主要根据病人主观感觉对吞咽状态进行评定。嘱病人端坐，饮用30 mL温开水，观察其饮水情况，共分5级，分数1～5分，分数越高代表吞咽能力越差。②改良曼恩吞咽能力评估量表(MASA)可对病人意识、合作度、舌肌力量、舌肌运动等进行综合评估，侧面反映病人吞咽能力的改善程度，分数0～100分，分数越低代表吞咽能力越差。

1.3.3 营养状况 比较两组病人干预前、干预2个月末营养状况。于清晨病人安静且空腹状态下收集其3 mL肘静脉血，2 500 r/min离心11 min，取上清液，应用斯马特BK-400型全自动生化分析仪测定前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平。

2 结果

表1 两组病人咽腔收缩率比较 单位：%

表2 两组病人吞咽能力比较 单位：分

表3 两组病人营养状况比较 单位：g/L

3 讨论

OC病人临床常表现为口腔局部黏膜出现肿块、结节、溃疡或深在的浸润块，当累及临近区域解剖结构时会出现相应的症状，如牙齿松动、局部麻木、舌部运动障碍、张口受限、吞咽困难等[5-8]。现临床上对OC病人的术后康复干预多采用常规护理，可改善其吞咽困难，但康复周期较长[9-10]。有研究指出，吞咽训练可改善OC病人的吞咽能力，缩短康复时间，提升生活质量[11]。

常规护理中的饮食干预可确保病人机体所需能量得到满足，提高其机体防御能力，并通过合理用药指导促进病人术后康复，利于病人吞咽障碍程度的减轻，但由于未进行合理化康复训练，致使咽腔收缩率的改善效果不明显[12]。基于摄食细节管理的吞咽功能训练通过冷、酸刺激促使病人对食物的敏感度得以提升，避免口腔内过多的唾液分泌，调节吞咽反射感受器，利于病人吞咽障碍的改善；通过舌运动、下颌运动等主被动训练可使病人舌体运动灵活性增强，促使唇、舌肌的力量和舌压得以提升，增加吞咽反射的持续时间，便于吞咽功能的重建，调节咽腔收缩率[13]。本研究结果显示，细节组病人干预2个月末清流质、浓流质咽腔收缩率明显低于常规组，表明基于摄食细节管理的吞咽功能训练可改善病人的咽腔收缩率。

本研究结果显示，细节组病人干预2个月末WST评分明显低于常规组；MASA评分明显高于常规组，表明基于摄食细节管理的吞咽功能训练可改善病人的吞咽能力。常规护理及饮食干预通过定期口腔清洁，嘱病人遵医嘱服药，有助于OC病人术后康复，但由于术后吞咽功能缺乏系统化训练，致使病人吞咽能力的改善效果一般[14-15]。基于摄食细节管理的吞咽功能训练通过下颌运动强化病人咬肌肌力，有助于完整性咀嚼动作的完成；并对食物性质进行严格把控，利于吞咽动作的顺利进行；通过喂食位置干预，增加病人对食物的敏感性；借助舌运动、构音等干预促使口腔肌肉群得到有效刺激，有效避免口腔肌肉萎缩的发生，促使口腔内和咽腔内压力得以增强，利于吞咽肌协调性的改善，使病人吞咽能力得到有效提升[16-17]。

常规护理通过指导病人正确咳嗽及排痰，可一定程度上降低病人食物误吸的发生，减少呛咳的风险，并根据病人不同状态给予适宜的营养方案干预，促使病人术后营养状况得到改善[18]。而基于摄食细节管理的吞咽功能训练根据病人不同时期的不同状态对食物性质进行合理优化，在增加病人有效进食的同时，又减轻了摄食负担；且通过对进食姿势进行干预，对食物的路径进行优化，提升病人在进食期间的安全性，避免因误吸至气道引起吸入性肺炎的发生，确保食物顺利进入食管，保证病人对营养物质的摄入，最终使得机体的营养状况得到有效改善[19-21]。本研究结果显示，细节组病人干预2个月末PA、ALB、Hb水平明显高于常规组，表明基于摄食细节管理的吞咽功能训练可改善病人的营养状况。

综上所述，基于摄食细节管理的吞咽功能训练可改善OC术后吞咽功能障碍病人的咽腔收缩率、吞咽能力及营养状况，疗效优于常规护理。