基于格林模式服药管理训练对精神分裂症住院病人自我管理能力、服药依从性及症状改善的影响研究

朱 珏，王俊杰

精神分裂症是一种具有广泛临床和生物学表现的异质性精神疾病，影响了病人记忆、思维、知觉和意志等多种认知功能[1]。由于缺乏客观测试标准等因素，目前精神分裂症病人仍然需要长期规范用药，以控制病情进展，改善临床症状[2]。有研究指出，精神分裂症病人的临床疗效和维持治疗时间以及自我管理能力存在密切关系，服药依从性及自我管理能力越高的病人，其临床疗效越高[3]。因此，提高精神分裂症病人自我管理能力以及用药依从性，对于改善病人病情及预后具有重要临床意义。格林模式是新型的健康教育干预模式，首先对病人不良健康行为进行评估，整理存在的问题以及对影响因素进行分析，将分析结果归纳为3个方面因素，即倾向性因素、强化性因素、促成性因素，然后制订健康干预计划[3]。近年来，格林模式在糖尿病[4]、心脑血管疾病[5]、肿瘤[6]、高血压[7]等疾病健康教育中得到广泛应用，效果满意。相较于传统教育模式，格林模式更加注重对个体进行信念和行为干预，从而取得最佳干预效果[5]。Moshki等[8]评估格林模式对2型糖尿病高危人群预防行为的影响，结果发现干预组高危参与者在干预后1个月的营养习惯有明显改善。然而目前基于格林模式的服药管理模式在精神类疾病病人中的应用尚缺乏相关报告。基于此，本研究探讨了基于格林模式服药管理训练对精神分裂症住院病人自我管理能力、服药依从性及症状改善的影响，为临床制订健康教育计划提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取医院2020年6月—2021年6月收治的68例精神分裂症病人为研究对象。纳入标准：①符合精神分裂症临床诊断标准[9]；②年龄>18岁；③病情处于稳定期；④简明精神病评定量表(BPRS)[10]在30分以上；⑤病人及家属知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：①有严重循环、呼吸、神经系统等器质性疾病者；②哺乳期或妊娠期女性；③合并神经系统疾病或重大躯体疾病者；④有酒精依赖史者；⑤有攻击行为者；⑥病情不稳定者；⑦正在参与其他研究者。采用随机数字表法将入选病人分为对照组与研究组各34例。对照组男20例，女14例；年龄22～63(51.87±5.54)岁；文化程度在初中及以下18例，高中及以上16例；病程2～11(5.89±2.06)年。研究组男19例，女15例；年龄24～62(52.07±5.39)岁；文化程度在初中及以下21例，高中及以上13例；病程2～12(5.94±2.17)年。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究同意。

1.2 干预方法 对照组予以常规护理干预，主要包括生活饮食指导、康复训练指导、用药指导、健康宣教以及不良反应观察等内容。在此基础上，研究组予以基于格林模式服药管理训练干预，具体措施如下。

1.2.1 成立格林模式服药管理训练干预小组 小组成员为1名病区护士长、4名护士、2名护理组长以及2名主治医师。其中病区护士长为干预小组组长，负责整个服药管理训练干预过程的监督以及人员协调等；主治医师负责药学服务以及疾病宣教，并指导护理组长完善服药管理知识培训等；护理组长负责病人行为评估诊断、实施服药管理知识培训，并协助病区护士长做好管理训练过程监督工作；护士则负责问卷调查、协助护理组长开展服药管理知识培训以及病人行为评估诊断等。

1.2.2 行为评估诊断 由护理组长及护士对病人行为进行评估诊断，以访谈的形式开展，收集可能对病人服药依从性有影响的因素，包括行为环境、社会学、管理政策以及行为环境等方面因素。基于格林模式将分析结果归纳为3个方面因素：①倾向性因素，包括疾病认知方面和心理方面；疾病认知方面包括认为精神疾病药物有毒性、难以耐受药物不良反应、不了解维持治疗重要性、否认自身疾病等；心理方面包括病人存在消极心理等。②强化性因素，包括家属忽视了病人心理状态、家庭支持水平较低、对医护人员信心不足、自我管理能力低、需要医护人员或家属督促服药等。③促成性因素，包括宣传资料内容不完善、医护人员健康指导能力较低、健康宣教针对性不强等。

1.2.3 倾向性因素干预

1.2.3.1 知识培训 由格林模式服药管理训练干预小组开展知识培训，每周2次，共进行4次培训，每次60 min；培训形式多样化，包括角色扮演、集体培训以及个别一对一沟通等；培训内容以4个方面内容为主：①向病人介绍服药管理训练的目的、意义、实施步骤以及注意事项等；②介绍精神分裂症相关知识，共同探讨对疾病的理解；③讲解坚持用药的益处以及自行停药的不良后果，讲解如何识别不良反应以及应对措施；④通过多种方式帮助病人树立康复信念。

1.2.3.2 行为干预 在对病人进行行为干预前，应做好相应的准备工作。组建独立工作区域，张贴宣传海报，并准备透明药柜，每个药柜2副钥匙，分别由护理人员和病人保管；积极营造服药管理训练的重要氛围，提高病人参与的积极性。行为干预分为4个阶段共持续8周，其中1周、2周为第1个阶段，护理人员负责药物管理，告知病人要主动来领取药物，按时按量服用药物；3周、4周为第2个阶段，在护理人员帮助下，由病人自己按照医嘱将每日服用药物摆好，然后在护理人员面前服用药物；5周、6周为第3个阶段，由病人自己对每日需要服用的药物进行摆放，按照医嘱自行去药柜取药；7周、8周为第4个阶段，制定出院后用药记录表，包括可能出现的不良反应以及用药剂量等，并告知病人及家属在就诊时将记录表提供给医生。

1.2.4 强化性因素干预 ①邀请病人家属参加精神分裂症知识讲座，提高家属对该病的认知水平，从而更好地督促及鼓励病人，确保病人遵医嘱用药。②每周开展1次病人团体讨论活动，病人之间相互交流治疗经验，对于遵医嘱用药且自我管理较好者给予表扬，对于病人提出的疑问要耐心解答，提高病人认知水平。③了解病人的心理状态，根据病人存在的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪给予心理支持，以提高病人自信心；同时嘱病人家属要理解病人心理及行为异常转变，积极耐心与病人交流沟通，给予鼓励支持，为病人提供直接家庭支持。

1.2.5 促成性因素干预 医护人员与病人共同制订用药管理计划，及时与病人及家属交流沟通，结合病人及家属用药知识等方面的需求，完善宣传资料内容，提高健康宣教的针对性。

1.3 观察指标 ①干预2个月后参照文献[11]中的标准对病人服药依从性进行评价，包括完全依从、部分依从以及完全不依从。其中完全配合治疗且严格按照医嘱主动服用药物为完全依从，1周内出现1次或2次藏药或拒绝服用药物行为为部分依从，经常性藏药或拒绝服用药物为完全不依从。服药依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。②分别于干预前及干预2个月后采用自知力与治疗态度问卷(ITAQ)对病人自我管理能力进行评价[12]，ITAQ由11个条目组成，采取0～2分3级评分法进行计分，其中0分为无自知力，2分为具备完整自知力，ITAQ最高分为22分，评分越高说明病人的自我管理能力越高；ITAQ信度效度良好，Cronbach′s α系数为0.978。③分别于干预前及干预2个月后采用BPRS对病人症状改善效果进行评价，BPRS由敌对猜疑、激活性、思维障碍、缺乏活力以及焦虑抑郁5个维度共18个条目组成，采取1～7分7级评分法进行计分，评分越低说明病人的症状改善效果越好；BPRS信度效度良好，Cronbach′s α系数为0.962。

2 结果

表1 两组病人干预后服药依从性比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后ITAQ评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后BPRS评分比较 单位：分

3 讨论

精神分裂症病程长，且复发率高，在治疗过程中部分病人及家属对精神分裂症认知不足，导致治疗效果受到一定影响[12]。目前，随着医疗模式的转变，健康教育已成为医疗服务的重要组成部分，科学有效的健康教育可以提高治疗效果，促进病人疾病转归[13-14]。如Gümü[15]通过描述性特征问卷和健康教育需求评估表分析了精神分裂症病人及其家属对健康教育的需求，结果显示病人及其亲属认为他们最需要了解的是有关精神分裂症的一般信息、应对精神分裂症症状的策略，指出医护人员要根据精神分裂症病人及其亲属对健康教育的需求制订健康教育方案。近年来，格林模式在临床中得到了广泛应用。格林模式为健康教育领域深入研究提供了新的视角和思路，该模式注重对目标人群健康问题的分析，并分析相关影响因素，对其进行归纳之后提出针对性的解决措施，确保了健康教育的规范性、系统性及科学性[16]。

3.1 基于格林模式服药管理训练对精神分裂症住院病人服药依从性的影响 临床上受到自知力、社会支持、心理状态以及疾病症状等多种因素的影响，精神分裂症病人不仅心理负担较重，而且服药依从性较低，对病人疗效造成影响[17]。本研究结果显示，干预2个月后研究组病人服药依从率明显高于对照组，说明在常规护理干预基础上实施基于格林模式服药管理训练干预可以明显提高精神分裂症病人服药依从性。临床上服药依从性对于降低复发风险、巩固治疗效果具有重要意义。在基于格林模式服药管理训练干预中，首先对病人进行了评估，从倾向性因素、强化性因素以及促成性因素3个方面对病人服药情况存在的问题进行了分析，进而制定了针对性强的干预措施。在对精神分裂症病人进行服药管理训练干预过程中，必须纠正病人及家属的错误认知，在服药信念以及行为方面要重点干预，通过角色扮演、集体培训及个别一对一沟通等方式不断提高病人对自身疾病以及服药的认知水平，意识到严格遵医嘱服用药物的重要意义，逐渐形成自觉服用药物的习惯，从而提高服药依从性[18]。

3.2 基于格林模式服药管理训练对精神分裂症住院病人自我管理能力的影响 抗精神病药物广泛应用使得精神分裂症病人疗效得到明显提高，不过病情复发仍是亟待解决的重要问题，而服药依从性以及自我管理能力较低是导致复发的重要因素[19]。Zou等[20]的研究指出，自我管理教育干预可明显提高精神分裂症病人服药依从性，改善病人临床症状，减少精神分裂症病人复发事件，降低再住院率。因此，提高精神分裂症住院病人自我管理能力具有重要意义。本研究结果显示，干预2个月后研究组病人ITAQ评分明显高于对照组，说明在常规护理干预基础上实施基于格林模式服药管理训练干预，可以明显提高精神分裂症病人的自我管理能力。在实施基于格林模式服药管理训练干预中，通过团体讨论活动、医护人员心理支持提高了病人恢复的自信心；通过开展服药管理可以培养病人自身主动参与疾病管理的积极性及主动性；同时邀请病人家属参加精神分裂症知识讲座，也有助于家属对病人进行督促及鼓励，从而不断提高病人的自我管理能力[21]。

3.3 基于格林模式服药管理训练对精神分裂症住院病人症状改善的影响 临床上精神分裂症病人症状改善受多种因素影响，包括服药依从性、维持治疗时间、自我管理能力、心理状态、疾病认知、应对方式、社会支持水平等因素，而且各个因素之间相互影响[22]。本研究结果显示，研究组病人BPRS各维度评分以及总分明显低于对照组，说明在常规护理干预基础上实施基于格林模式服药管理训练干预，可以明显提高病人症状改善效果。本研究中，通过实施基于格林模式服药管理训练干预提高了病人服药依从性以及自我管理能力，这为促进病人症状改善提供了有力基础；同时，通过团体讨论活动以及医护人员心理支持也有助于促进病人社会功能的不断恢复，缓解了敌对、焦虑抑郁等情绪，从而进一步改善了临床症状。

4 小结

在常规护理干预基础上实施基于格林模式服药管理训练，可以明显提高精神分裂症住院病人自我管理能力、服药依从性以及症状改善效果，值得临床重视。然而本研究纳入病例数较少，缺乏大样本随机抽样，且对病人随访时间较短，导致研究结果可能存在一定偏差，在日后研究中应扩大抽样范围，延长随访时间，以提高研究科学性。