不同理论模型在糖尿病护理领域中的应用进展

刘 锐，陈 赟，钟印芹，曹 玲，卿 艳

糖尿病是一种与环境因素密切相关的慢性代谢性疾病。我国流行病学调查显示，从1980年到2017年糖尿病患病率从0.67%上升到11.2%[1]。2019年国际糖尿病联盟调查显示，我国糖尿病病人1.16亿例，预计2045年将达到1.47亿例，发病率居全球首位[2]，为我国糖尿病防治工作带来巨大挑战。糖化血红蛋白(HbA1c)是病人血糖监测的主要指标，也是评价理论模型干预疾病效果的指标。研究显示，我国HbA1c的达标率仅为16.8%[3]，病人HbA1c每下降1%，微血管并发症发生风险下降37%，相关死亡风险可降低21%[4]。继“十三五”之后，我国提出“大健康”建设[5]，坚持把健康摆在优先发展的战略地位，其中病人的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素。基于此，充分发挥理论模型的优势，以有效的理论为指导并结合适用人群特点，加强对糖尿病病人进行管理，为今后制定科学、经济、有效的干预措施提供依据。

1 糖尿病不同理论模型在护理中的应用

1.1 健康信念模式 1958年社会心理学家霍克巴姆提出健康信念模式(health belief model,HBM)，Beker逐渐完善。最初美国政府开展免费肺结核筛查和小儿脊髓灰质炎接种，提出了适用于当前现状的健康信念模式，认为信念是人们采取健康行为的基础和动力。国内健康信念模式最早的文献记录在1997年，张安玉等[6]将健康信念模式应用于社区高血压摄盐研究中。刘敏等[7]观察健康信念模式对2型糖尿病病人自我管理及血糖的影响，干预后病人空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、HbA1c明显下降，自我管理能力及满意度均有所提高，与解杰梅等[8]研究结果一致。郭晓娟等[9]研究表明，基于健康信念模式的信息支持可提高糖尿病病人的相关知识水平、自护能力和生活质量。刘竹韵等[10]将健康信念模式用于糖尿病病人中，增强了病人的治疗依从性。孙红霞[11]以健康信念模式为基础构建饮食健康教育方案，结果显示糖尿病病人HbA1c、三酰甘油、胆固醇和体质指数(BMI)均下降，饮食依从性和糖尿病饮食知识水平均提高。

以健康信念模式为指导重点强调健康知识的作用，增强病人对疾病的认知，以信念为核心，用信念来预测采取健康行为改变的可能性，认为信念是健康行为启动和维持的重要因素。该模式已广泛应用于糖尿病人群，对病人的血糖、自我管理能力及生活质量均有明显改善，值得在临床上广泛推广。因健康信念模式高度关注教育知识形成的信念，却忽略了社会、行为方面的影响，也未对健康行为做出正确指导，未来该模式的研究可考虑人口学因素、社会心理学因素和结构因素对健康教育的作用。

1.2 保护动机理论 美国学者Rogers等[12]在健康信念模式的基础上提出保护动机理论(protection motivation theory,PMT)，于1983年完善该理论，主要用于健康行为的预测和干预中。目前，国外研究者将该理论应用于传染性疾病、肿瘤、孕期活动等多个领域。国内的研究起源于2006年，用保护动机理论预测农村流动人口的高危性行为，之后逐渐用于慢性病管理中，如社区老年高血压、糖尿病等。康烁等[13]以保护动机理论为指导实施干预，有效降低了糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c，提高了病人血糖监测的保护动机、知识和技能水平。李玮等[14-15]将保护动机理论用于糖尿病人群中，结果显示病人血糖、用药依从性、自我管理能力和生活质量方面均有明显改善。陈洁等[16]将保护动机理论应用于妊娠糖尿病病人中，有效提高了孕妇的自我护理能力，最终改善妊娠及新生儿结局。刘映云等[17]将保护动机理论应用于老年糖尿病病人中，结果显示老年糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c下降，病人自我管理能力提高，与赵晓玲等[18]研究结果一致。

与传统的健康管理相比较，保护动机理论充分考虑了个人因素和环境因素对行为的影响，经过双重评估进一步激发了病人的保护动机，增加了病人做出健康行为改变的可能性。保护动机理论虽然在国内的应用较晚，但发展较快、较成熟，已在高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢性疾病中广泛应用且效果明显。目前已有少数研究者基于保护动机理论编制量表，如直肠癌筛查、新型冠状病毒防护信念、乳腺癌筛查等，基于保护动机理论编制的量表将会是疾病预防和管理的一个新靶点。

1.3 格林模式 美国流行病学和教育学专家Green等[19]于1980年提出格林模式，目前主要用于慢性病管理中。格林模式健康教育在国内最早的文献记录在1990年，用来控制学校疥疮的流行，之后用于公共卫生事业管理。2008年格林模式初次用于社区高血压病人健康教育中，随后广泛应用于慢性病的健康教育中。孔怡儒等[20]将格林模式用于2型糖尿病的高危人群中，干预结束后2型糖尿病高危人群预防知识明显提升。杨秋[21]将格林模式健康教育应用于2型糖尿病病人中，结果发现病人的HbA1c和胆固醇明显下降，高密度脂蛋白明显增高。魏国芳等[22]基于格林模式创建了健康干预模型并用于社区2型糖尿病病人中，在改善社区糖尿病病人的健康状况和生活质量方面提供了强有力的理论支撑。

健康教育是社区卫生服务的工作内容之一，由于社区护士对格林模式存在严重的认知不足，影响格林模式在社区中的广泛开展。针对该状况，应加强社区护理人员对格林模式的认知，同时将医院、社区和家庭紧密结合在一起，共同引导社区居民做出行为改变，提高大众健康素养。格林模式作为一种系统的干预模式，不仅能给予病人全面的健康教育，且重视行为改变的过程和督促，帮助个体养成健康的行为生活方式。格林模式的健康教育其核心价值是从心理、社会及环境多角度评估现存问题的影响因素，对影响因素深入剖析进而制订个性化的干预措施，实施并进行疗效评价，最终控制疾病进展，提高病人生活质量。借鉴国外研究者将格林模式应用于定性研究中，今后可将问卷调查法和质性访谈法相结合，以便更加深入地了解影响健康行为的因素，系统、全面地制订健康教育计划。

1.4 跨理论模型 美国心理学家Prochaska等[23]以多种心理学理论为基础构建跨理论模型(transtheoretical model,TTM)，又称为行为分阶段转变理论，其充分发挥了积极心理学理论的优势，通过积极行为和心理改变最终使个体从不良行为转变为健康行为的一种模式，之后逐渐被推广到行为改变的健康教育中。冯风[24]将跨理论模型应用于提高糖尿病病人的自我管理能力中，在每个阶段制定深入、详细的评估和干预措施，结果显示病人的自我管理能力、FBG、2 hPBG、BMI都有明显改善。此结果与井翠等[25-26]的研究结果一致，既可平稳地降低血糖，又能提高病人的自我管理能力。

跨理论模型将变化阶段分为不同的阶段，根据病人不同阶段的需求采取个性化的干预措施，病人从一个阶段向另一个阶段转变，不仅可以使病人显而易见地感受到采取健康行为所产生的益处，而且也提高了病人参与的积极性，从而改变健康结局。但由于5个变化阶段的划分是由研究人员进行主观评估，存在理解的误差，对研究结果有部分影响，今后应将跨理论模型不断应用于病人健康行为改变中，经实践检验不断完善该模型。

2 国内糖尿病不同理论或模型的对比分析(见表1)

表1 糖尿病人群管理模式对比分析

3 不同理论模型应用于糖尿病护理中的建议

回顾发现无论糖尿病人群应用何种理论模型，在制订健康教育计划中都必须紧紧围绕一个核心，即改善病人的自我管理能力。未来各种理论模型仍需从以下几个方面进行深入研究：第一，不同理论模型与“互联网+”相结合是未来研究的新趋势。不同理论模型在改善病人自我管理能力及控制血糖等方面已取得明显效果。随着互联网信息技术的发展，互联网与医疗相结合在护理领域开拓了一个新局面。国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)是基于互联网建立的糖尿病综合管理平台，可实现医患联动、数据共享和院内外连续诊疗管理，既利于病人的自我管理，也可提高护理质量。以MMC为核心的糖尿病全病程健康教育已用于2型糖尿病中，从多角度对病人进行精准随访和智慧管控，在血糖控制和整体生活质量改善方面取得明显成效。以互联网信息技术为核心的信息化管理模式可在糖尿病领域中大范围推广。第二，根据不同人群特点选择理论模型是改善病人结局指标的重要节点。不同理论模型在理论和应用上各不相同，考虑其适用人群、应用范围和方法的不同，护士和临床研究人员必须以辩证性思维选择模型。识别并克服阻碍理论模型实施的因素是研究者关注的重点，从医院到社区再到家庭以及社会环境都是影响病人做出行为改变的因素。不同理论模型存在着样本量小、干预时间短的共性问题，未来的研究可以增加样本量和延长干预时间，为实现准确干预的同时提高医疗管理效率。因此，以理论模型为指导，从各个角度深化理论和实践探索，旨在建立健全糖尿病健康教育，以预防和控制糖尿病病程进展，延缓并发症恶化。

4 展望

经过大量临床实践检验，各种理论模式的健康管理在糖尿病知识、血糖控制、自我管理和生活质量方面取得了一定的效果。但我国糖尿病知晓率和控制率仍处于中等偏低水平，对糖尿病病人进行健康管理仍有较大发展空间。今后应充分挖掘理论模型自身的优势并将其应用于不同糖尿病人群，探索出行之有效的糖尿病健康管理模式。