留置针在连续缓慢单纯超滤治疗中的临床应用及护理

曾 真，曹虎男，孔 凌

0 引 言

近年来，连续缓慢单纯超滤治疗技术(continuous slow ultrafiltration, SCUF)在心衰、肺水肿的救治中得到广泛应用[1]。缩短治疗前的操作准备到开始SCUF的时间窗意义重大[1-4]。而如何尽早启动治疗目前尚缺报道[5]。血管通路是SCUF得以实施的前提，目前国内外SCUF常用的通路为中心静脉置管。但中心静脉置管术存在操作环境要求较高，操作较复杂、需专业人员操作及并发症较多等缺点，临床应用上存在一定局限性。目前留置针技术发展较为成熟，常用于临床静脉输液，其具有技术简单，易于掌握，安全可靠的优点，且节约操作时间，我院应用留置针技术行A-V，V-V穿刺术用于建立SCUF血管通路，对比中心静脉置管法在患者疼痛评分、穿刺用时及并发症等多方面具有一定优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年12月至2020年5月于国家肾脏病研究中心行SCUF患者59例。其中，留置针组，男15例，女6例，年龄35～68岁，平均年龄(42.4±5.6)岁；静脉置管组，男20例，女18例，年龄31～74岁，平均年龄(49.6±4.7)岁。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①确诊为急性心衰入院者；②行SCUF治疗；排除标准：①有动静脉内瘘患者；②资料不全者。选择日机装Aquarius透析机，使用配套管路，滤器为尼普洛UT300滤器，抗凝方案及血流量遵医嘱执行，治疗时间8～24 h。本研究所有患者均签署知情同意书，且研究经医院伦理委员会批准(批准号：2022DZKY-021-01)。

1.2 血管通路的建立中心静脉置管由1名有置管资质的医师及1名辅助医师在B超引导下评估及置管，经股静脉留置非隧道中心静脉双腔导管 (美国BARD公司，型号12 Fr*20 cm)，导管维护均依据《中心静脉导管冲管及封管专家共识》[6]要求操作留置针法由1名血液净化专科护士进行穿刺，留置针据治疗需求选择符合治疗血流量的最小型号留置针为佳，留置针穿刺方法与封管等依据《静脉治疗护理技术 操作规范》相关要求操作[7-8]。

1.3 观察指标比较2组患者指氧饱和度、呼吸困难评分、血流量、疼痛评分、穿刺用时、止血用时、渗血或血肿发生率、一次穿刺成功率、治疗相关费用及患者满意度。呼吸困难评分参考欧洲心脏病学会急性心衰国际工作组制订的标准[9]；使用疼痛数字评定量表对患者穿刺时的主观感受进行评分，分数值为0～10分，其中0分表示无痛，10分表示剧痛；穿刺操作时间为操作准备至管路固定的时间；止血用时为开始指压至穿刺点无出血的时间；满意度要求患者综合本次穿刺的医疗服务、技能操作水平、肢体舒适度3个方面评分，以10分为非常满意，0分为非常不满意。

2 结 果

留置针组21例患者共行45次动静脉留置针穿刺。留置针组对比静脉置管组在一次穿刺成功率、血流量、呼吸困难评分改善情况、指脉氧饱和度增值方面的差异无统计学意义(P>0.05)；在疼痛评分、患者满意度、穿刺用时、止血用时、渗血/血肿发生率及血管通路费用方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 不同血管通路的护理相关指标情况

3 讨 论

3.1 使用留置针行单纯超滤治疗的超滤效果与中心静脉置管相当吕蓉等[10]认为，超滤治疗可选择外周静脉或中心静脉作为血管通路，但需要进一步探讨2种血管通路为患者带来的获益如何。本研究显示，治疗后2组患者治疗期间血流量、呼吸困难评分改善情况、经皮血氧饱和度改善情况均较治疗前升高，但2组患者治疗后的上述指标比较，未发现治疗效果上的差异。提示使用这2种血管通路行超滤脱水的治疗效果相当。

3.2 留置针穿刺可有效缩短单纯超滤前时间窗本研究显示，留置针穿刺较中心静脉导管置管术穿刺时间短，由于中心静脉置管术是经由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉将导管插入上腔或下腔静脉，操作不慎可引起包括气胸、血胸、心律失常、空气栓塞等严重并发症，故需有资质的医师在B超引导下定位穿刺，同时中心静脉导管无菌条件要求高，穿刺时需要最大的无菌屏障，故治疗前准备时间较长，即使熟练的医师仍需约20 min时间方可完成。而留置针技术相对简单易掌握．绝大部分护理人员即可操作，环境要求低，熟练的护理人员仅需约5 min即可完成。心衰/肺水肿患者病情危急，需要紧急降低循环容量负荷。故留置针可有效缩短SCUF血管通路建立的时间，节约患者等待上机的时间，缓解紧急症状，为生命救治抢占先机。

3.3 留置针行单纯超滤治疗舒适度优于中心静脉导管治疗留置针组患者疼痛评分更低、满意度评分更高。在于中心静脉置管管径较粗，操作用时更长，且中心静脉导管外露部分重量相对较大，当患者更换体位时，导管外露处因外力作用可能牵拉局部皮肤，也可能导管在血管内打折、弯曲，引发患者不适感。而留置针的管径细、重量轻、外露部分短，易固定，几乎不会产生皮肤牵拉现象，因此留置针作为血管通路，患者舒适度优于中心静脉导管。

3.4 使用留置针行单纯超滤治疗的安全性优于中心静脉导管治疗本研究显示留置针穿刺动/静脉渗血/血肿发生率更高(P<0.05)。留置针技术常见的并发症为皮下血肿、静脉炎、渗漏[11]等，无严重并发症发生与本研究结果一致。而中心静脉导管术由于操作复杂，要求高，操作不当导致气胸、血胸、空气栓塞、心律失常、心脏压塞、腹膜后血肿等危及生命的严重病房症，远期可产生血栓、导管感染等并发症[12, 13]。故相对于中心静脉置管术，留置针行单纯超滤安全性更高。

3.5 使用留置针行单纯超滤治疗的费用少于中心静脉置管本研究显示，2组治疗过程中，在血管通路耗材与维护费用、血液净化治疗费用上，留置针组均少于中心静脉置管组，这提示使用留置针行单纯超滤治疗有利于减轻患者经济负担、节约医保经费支出。

中心静脉置管适应症广泛，是目前SCUF的主要方法[14-15]，但其需要专业的血管通路医师手术置入，操作环境要求高等，使用上有一定局限。留置针穿刺与其相比在SCUF治疗中两者效果相当，且留置针穿刺快速、操作门槛低、费用更低，更适合抢救急性心衰患者等紧急情况使用，但留置针在血液净化治疗中的应用仍处于探索阶段，需要进一步扩大治疗病例数量，进行更为深入的护理总结，发现潜在护理问题，从而使该项技术趋于成熟和安全。