分阶段渐进性康复训练在慢阻肺机械通气中的应用

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种常见的肺部慢性炎症性疾病，其在中国≥40岁成人中发病率约为4%，此病病情呈进行性发展，急性发作期时可伴有不同程度的低氧血症，表现为呼吸困难、发绀、气急等，一旦发生，不但会加重肺功能损害，同时还会累及中枢神经系统，从而影响患者的认知功能

。无创正压通气(NPPV)是一种较为常见的呼吸支持方式，目前已广泛用于慢阻肺急性加重期患者的辅助治疗中，尽管此技术能够明显纠正患者低氧血症，恢复患者呼吸功能，但治疗时由于病情需要一般需使用肌松药或镇静药，极易导致患者肌无力，从而加大患者深静脉血栓(DVT)的形成风险，严重影响患者疾病预后

。利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，相较于华法林抗凝来讲，出血风险相对较低，因此常用于DVT预防治疗中，但单一用药效果存在局限性

。康复训练同样是DVT预防的重要措施之一，能够明显促进肢体血液循环，避免肌无力发生

。本研究旨在探讨分阶段渐进性康复训练对慢阻肺机械通气患者DVT形成及肌力恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市第四中心医院2020年5月至2022年5月接收的106例行机械通气治疗的慢阻肺急性发作期患者。根据随机数字表分为对照组与试验组，各53例。对照组男31例，女22例；年龄39～78岁，平均年龄(56.39±5.34)岁；慢阻肺病程1～8年，平均病程(3.24±0.29)年。试验组男32例，女21例；年龄38～77岁，平均年龄(56.33±5.29)岁；慢阻肺病程1～9年，平均病程(3.65±0.32)年。两组的一般资料差异无统计学意义(

＞0.05)。

1.2.4 跟踪健康教育效果 帮助患者总结自我保健效果。每1次讲座后、或家庭随访时，都进行交流讨论，做到复习巩固前1次的内容，增加新的健康知识内容，作1次血糖、尿糖测试，6个月后，再作1次问卷测试，其内容同基线调查。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《现代呼吸病学》

中的慢阻肺急性发作期诊断标准；伴有轻中度低氧血症；均接受NPPV治疗，预计通气时间≥48 h；近期未使用过抗凝药物；患者及家属对研究知情同意。排除标准：面部畸形或损伤、呼吸道畸形；急性心源性肺水肿；凝血功能障碍；血流动力学不稳定；对利伐沙班过敏；呼吸抑制或停止；严重认知功能障碍。

1.3 方法

2.1 两组患者干预前后凝血指标变化比较 分阶段渐进性康复训练干预后，试验组的PT、APTT水平均显著高于对照组，试验组的FIB及D-D水平均显著低于对照组(

＜0.05)，见表1。

1.3.1 对照组 NPPV治疗期间给予常规DVT预防管理，责任护士加强病房巡视，密切关注患者各项生理指标变化，适时调整呼吸机参数；协助患者取舒适体位，将患者下肢抬高，每2 h为患者翻身叩背1次；患者意识恢复后，详细告诉患者慢阻肺发生机制、NPPV治疗优势、NPPV治疗期间DVT的发生风险及防范措施，提高患者的重视程度；遵医嘱给予口服利伐沙班片(规格10 mg×5 s)，服用剂量为10 mg/次，1次/d，持续服用2 周，同时叮嘱患者大量饮水，每日饮水量＞1 500 mL，以防止患者血液黏稠；患者恢复行动能力后鼓励患者早期下床锻炼，但对锻炼项目及时间不做具体限制。

我国应用型本科教育具有专业化、多样化、国际化的发展特点。专业化是强调以培养目标为导向，加强实践教学和培养专业化人才。多样化是发展多种人才培养模式，在不同方面进行专攻研究，注重教育产出和实际成效[13]。国际化是加速教育国际化进程，用国际视野去看待应用型本科教育[14]。所以，对于应用型本科院校的教师而言，除自身专业知识水平过硬外，还应具备先进的教学理念，培养学生实践能力和创新意识，同时还应加强自身国际交流能力、社会服务能力等。

1.3.2 试验组 在对照组基础上给予分阶段渐进性康复训练干预，责任护士协助康复医师、主治医生对患者的肌力状况、意识状况、病情进行评估，根据评估结果联合为患者制定早期分阶段渐进性康复训练，住院期间定时复评，适当调整康复锻炼计划，具体如下。①第1阶段：这期间患者意识尚未恢复，除了每2 h为患者翻身叩背外，还需协助患者进行四肢关节被动活动，包含肩(髋)关节的屈曲与伸展、肩(髋)关节外展与内收、肩(髋)关节外旋与内旋、肩(膝)关节水平屈曲与伸展、腕关节掌屈与背屈、腕关节桡屈与尺屈、手指关节外展与内收、踝关节背屈与跖屈、足外翻与内翻、足外展与内收等，每日协助患者被动活动3次，10 min/次左右。②第2阶段：这时期患者的意识已逐渐恢复，协助患者进行四肢关节主动活动1次后鼓励患者进行主动活动，根据患者的耐受性逐渐延长活动时间，患者能自主进行关节主动活动后，指导患者进行坐位活动训练，3次/d，5～10 min/次。③第3阶段：这时期患者的病情明显好转，呼吸功能逐渐恢复，可以考虑脱机，帮助患者清理气道痰液后再分离呼吸机，妥善固定好各管道，指导患者进行对抗重力举起双臂活动，将一张可移动桌子移动到患者床旁，让患者坐在床沿上，双手抱胸，双肘放在桌面上，接着慢慢将双臂向上举起，上举至极限后维持10～20 s再回至原位，反复进行，2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受为宜。④第4阶段：在上述活动基础上协助患者离床，让患者坐在椅子上，双腿自然下垂，指导患者渐渐将双腿上抬，上抬至极限后维持10～20 s再回至原位，反复进行，训练2次/d，30 min/次左右，以患者能耐受为宜。

1.4.1 凝血指标 观察两组干预前、干预2周后的凝血指标变化，包含纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D- 二聚体(D-D)，上述指标正常参考值分别为2～4 g/L、35～45 s、11～14 s、0～0.5 mg/L。

1.4 观察指标

1.4.2 DVT发生情况 观察两组患者住院期间的DVT发生情况，责任护士于每日上午09：00观察患者有无DVT症状，如肢体肿胀、疼痛、皮肤呈深红色、皮温明显降低、浅静脉扩张、肢体周径增粗、出现Luke's征与Homan's征等，若患者出现上述症状需通过多普勒血管超声检查确诊，若患者无上述症状同样需于出院前1 d统一接受彩超检查排除，避免无症状DVT的发生

。

彝族的传统纹饰、色彩以及图案可以直接展现出民族精神与室内装饰内涵，那些具备地域文化特征的饰品与材质都可以在室内设计当中呈现出十分特殊的效果。它们是形式与意义之间完美的融合，需要我们利用现代设计语言进行解释，对这些优质的民族文化进行再现。这些形式语言具有丰富的实用意义，对它们的合理利用，是结合地域文化烘托室内环境的有效方法，在色彩、材料以及陈设方面都能使室内空间形式得到强化。

1.4.3 肌力恢复 观察两组患者干预前、干预2周后的肌力恢复情况，采用英国医学研究委员会六级肌力评定法(MRC)进行评价，主要包括12个肌群肌力，每个肌群力计分0～5分，0分表示无肌肉收缩；1分表示有肌肉收缩，但无法引起关节活动；2分表示肌肉可移动，但无法抗重力；3分表示能抗重力，但不能抗阻力；4分表示能抗重力和一定的阻力运动；5分表示能抗重力和充分阻力的运动。总分60分，分值越高表示肌力恢复越佳。

2 结果

1. 孵化器的运营以综合孵化模式和专业孵化模式为主。调查显示，孵化器的三种运营模式中，物业支持模式只有1家，占4%；综合孵化模式有16家，占64%；专业孵化模式有8家，占32%。目前孵化器企业的运营模式以综合孵化模式为主，专业孵化模式为辅。

2.2 两组患者下肢DVT发生情况比较 分阶段渐进性康复训练干预后，试验组的DVT发生率为3.77%，显著低于对照组的16.98%(

＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者干预前后肌力恢复评分比较 分阶段渐进性康复训练干预后，试验组的肌力评分显著高于对照组(

＜0.05)，见表3。

3 讨论

慢阻肺急性发作期时由于肺血管阻力上升，肺动脉血管重构，体内氧气量降低，极易发生低氧血症，对患者的生命构成直接威胁，已成为全球第三位死亡原因疾病

。NPPV治疗虽然能够取得一定效果，但由于患者长期处于缺氧状态，血管内皮严重受损，加上治疗期间卧床时间过长，肢体静脉血液缓慢，导致患者DVT的发生风险较高，对患者疾病恢复极为不利

。利伐沙班是一种具有生物利用度的Xa因子抑制剂，口服用药后能够选择性地阻断Xa因子的活性位点，从而达到预防血栓的目的

。但慢阻肺患者DVT发生机制较复杂，单纯采用药物预防效果十分有限。早期康复锻炼是预防下肢DVT的非药物治疗方式，以往传统康复锻炼缺少规范性，无法达到预期预防目的

。分阶段渐进性康复训练主要根据患者不同阶段的病情康复特点而采取分阶段锻炼，有效避免以往康复锻炼的盲目性，从而达到最佳康复锻炼效果

。江鹏

研究发现，对全膝关节置换术患者在常规利伐沙班抗凝治疗同时联合康复锻炼干预，能够明显提高患者血液流通速度，改善患者各项凝血指标，使患者术后1周下肢DVT的发生率由11.76%降为5.12%。本次研究对试验组给予分阶段渐进性康复训练干预后，试验组的各项凝血指标均显著优于对照组，试验组的DVT发生率为3.77%，显著低于对照组的16.98%，可见，分阶段渐进性康复训练对慢阻肺机械通气患者DVT的预防同样具有明显效果。

APTT、PT、D-D、FIB是凝血功能的主要检测指标，其中APTT、PT分别是内源性凝血系统及外源性凝血系统的主要筛选指标，APPT及PT缩短常见于血栓性的疾病和血栓前状态；D-D是纤维蛋白降解产物，D-D水平上升时说明机体血液黏稠度较高，血栓形成风险较高；FIB是一种由肝脏细胞合成和分泌的糖蛋白，其主要作用就是参与凝血和止血，若FIB升高，则表示血液处于高凝状态

。Xa因子为各个凝血途径的关键环节

，研究中常规DVT预防管理时让患者每日口服1次利伐沙班片，能够有效抑制Xa因子活性，减少凝血酶生成，从而延长PT、APTT时间，充分发挥抗凝效果，而同时配合分阶段渐进性康复训练，能够明显改善血流瘀滞及微循环状态，降低D-D及FIB水平，避免血液处于高黏稠状态，进一步预防DVT的发生。此外，长时间机械通气治疗容易使患者骨骼肌蛋白质分解异化、萎缩，从而降低患者肌肉力量，影响患者肢体活动能力

。本次研究对试验组给予分阶段渐进性康复训练干预后，试验组的肌力评分显著高于对照组(

＜0.05)。研究中我们根据患者的肌力情况及病情为患者制定分阶段渐进性康复训练计划，帮助患者循序渐进地进行锻炼，有效抑制肌蛋白合成减少，减少肌肉力量损耗，从而避免肌无力的发生。

以孝与廉应为做人根本、基础与底线开展道德教育。如果一个人不慈不孝、不廉不洁，可以说其还没有成为真正的人，更不用说是一个好人、一个健康的人，这种伦理就是一种人之为人的底线伦理。西方伦理学所谓的底线伦理或者本底伦理，就是所有人之所以为人都要遵循的东西。以孝廉文化作为底线伦理开展道德教育也体现了社会主义核心价值观的要求。

综上所述，对慢阻肺机械通气患者在常规DVT预防管理同时联合分阶段渐进性康复训练干预，能够明显改善机体凝血指标，防止机体DVT发生，促进机体肌力恢复。

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