感染性胸腔积液的诊断和治疗研究进展

全世界每年受到胸膜相关疾病影响的人口比例约为30‰

。一项调查研究表明，在美国每年新诊断胸腔积液病例150万，约占呼吸科医生诊断的1/4

。虽然可以通过患者的病史、体格检查和胸腔积液分析明确大多数患者的诊断，但仍有超过30%的胸腔积液患者病因不明，仍需要进一步检查

。在众多未确诊胸腔积液患者中，多数为感染性胸腔积液，在结核病流行地区，超过90%无法确诊的渗出性胸腔积液最终被诊断为继发于胸膜结核的胸腔积液

。尽管大多数感染性胸腔积液患者的预后相对较好，但仍有一些患者可能会出现严重的并发症，甚至有20%患者因此死亡，而对于存在基础疾病的老年患者其病死率甚至可高达30%

。

目前可用于诊断和治疗胸腔积液的方法主要包括胸腔穿刺术、闭合胸膜活检、超声或CT引导胸膜活检、内科胸腔镜和外科电视辅助胸腔镜术。在过去的20年里，内科胸腔镜技术取得了长足的发展，这也对一些难以诊断的胸腔积液患者提供了巨大帮助。基于此，本综述简要回顾了近年来关于感染性胸腔积液的研究进展，及内科胸腔镜的治疗优势，以期为相关临床工作者提供参考。

1 感染性胸腔积液的流行病学

在全球范围内，感染性胸腔积液发生率随着年龄增加不断增加

。国内外研究均显示，近20年内脓胸患者的入院率增加了2～3倍

。这可能与医生的临床诊断意识增强、检查方法进步有关，使医生能够更好地识别胸膜腔感染。此外，这也可能与老年化进程存在一定关系。

胸膜腔感染常继发于肺部感染。入院的肺炎患者中有15%～44%发生胸腔积液，其中40%的患者并发肺炎旁胸腔积液或脓肿

。对于肺炎患者早期应用非甾体类抗炎药进行治疗，容易引起胸腔积液，而50%的脓胸患者来自于肺炎性胸腔积液

。根据研究显示，大约2/3的慢性阻塞性肺疾病患者或免疫缺陷病患者并发肺炎胸腔旁积液或脓胸，而医院获得性肺炎所致胸膜感染患者的病死率高于社区获得性胸膜感染

。

鸟在远古人类是神异的，《山海经》中有不少异禽的记载。《山海经·南山经》云：“凡鹊之首，自招摇之山，以至箕尾之山，凡十山，二千九百五十里。其神状皆鸟身而龙首，其祠之礼，毛用一璋玉瘗，糈用稌米，一璧，稻米、白菅为席。”这种鸟身龙首的神，是不是有点类似玉琮上的兽面纹呢？《山海经·大荒西经》还说：“有玄丹之山，有五色之鸟，人面有发”“西海陼中，有神，人面鸟身，珥两青蛇，践两赤蛇，名曰兹。”这种具有人面的鸟是一种什么样的鸟呢？它让我们联想到玉琮上面的神人纹。

2 感染性胸腔积液的病理生理过程

4.3 胸腔内注射 传统观点认为，感染性胸腔积液中纤维蛋白增加和多处分隔形成不利于胸腔积液引流。因此，胸膜腔内注射纤维蛋白溶解剂可用于改善引流。一系列研究还认为，用于胸膜腔的链激酶或尿激酶可以减少住院时间、改善预后并改善患者不良预后

。但也有随机对照临床研究认为，在胸膜腔内注射链激酶并不能改善患者的住院时间和死亡率，此外也有研究证实了胸膜腔内注射纤溶剂并不能降低患者的死亡率

。目前，关于胸膜腔内注射纤溶药物在复杂性肺炎旁积液中的应用一直存在争议。由于纤溶剂的作用是基于纤溶酶的活化作用，因此当胸腔积液中纤溶酶水平非常低时，可能会限制其使用效果。在国外指南中，不推荐常规应用纤溶药物治疗胸腔积液，仅建议纤溶剂在胸腔包裹性脓胸或胸腔积液的早期应用，对于应用剂量目前尚缺乏统一规定剂量

。

3 感染性胸腔积液的诊断

典型的感染性胸腔积液依靠影像学诊断相对容易。但对于胸腔积液的病原菌诊断，只在部分患者身上得到证实为阳性

。而胸腔积液对鉴别诊断积液来源具有一定优势，如感染性胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、类风湿性胸腔积液的pH值降低，而普通变形杆菌引起的胸水pH值可升高

。如无法通过胸腔积液分析确诊，也可以参考胸膜活检或内科胸腔镜检查。尤其对于结核性胸膜炎或恶性肿瘤患者的鉴别诊断，内科胸腔镜检查近年来体现了越来越大的优势

。

4 感染性胸腔积液的治疗

4.为人力资源管理和开发提供支持。培训需求预测分析可以为企业人力资源的开发与管理提供有效的基础资料和科学建议，为人力资源开发提供支持，有助于企业帮助员工确定现有的能力和期望之间存在的差距，并通过培训弥补这种差距，提高员工的整体素质。

弓闲置不用时会松弛，弓的强度减弱，弓辅就是用来固定弓的形状使弓不变形，保持弓的弯度强度，所以可引申出安定的意义。

对于抗生素尽量选择能渗透到胸膜腔的药物(如β内酰胺、克林霉素、甲硝唑)，避免在酸性环境中渗透性差、失活的氨基糖苷类药物的应用。而国外研究不建议在胸腔内直接使用抗生素

。对于社区获得性胸膜感染，应选择青霉素+β内酰胺酶抑制剂联合用药。MRSA和耐药革兰氏阴性菌是医院获得性胸膜感染最常见的细菌。因此，在初级治疗阶段，需要覆盖上述两种细菌以及厌氧菌

。

近年来，胸膜真菌感染的发病率逐年不断上升。其中念珠菌和曲霉菌是最常见的致病菌

。相对而言，军团菌肺炎和支原体肺炎很少引起胸膜感染，这两种病原体感染具有一定自限性，很少引起脓胸。因此，胸膜感染治疗中很少使用大环内酯类抗生素。当细菌培养确诊存在军团菌或支原体感染的情况下，可根据培养结果调整药物使用，但目前的研究显示存在军团菌或支原体感染的有超过40%的患者首次细菌培养呈阴性。因此，改进细菌培养方法或核酸扩增技术的应用仍需要进一步研究探讨，以提高微生物诊断的阳性率。抗生素治疗一般需要3～4周。若治疗时间少于2周，则有复发风险。

电视胸腔镜手术(VATS)由于手术损伤小，更适用于老年患者、体质较弱的患者，尤其是对于基础疾病复杂的患者其安全性更好。与单纯胸腔引流相比，VATS可显著改善患者预后，缩短住院时间。因此，VATS可以作为胸膜腔感染的一线治疗

。但也有研究认为胸腔镜手术与内科保守治疗的死亡率并无显著差异，对儿童VATS与内科治疗的研究和比较结果存在一些矛盾

。此外，缺乏关于VATS与使用药物治疗的高质量、随机和对照临床研究。这也是今后的一个研究方向。

感染性胸腔积液的病理生理过程可分为三个阶段

：第一阶段是渗出期。由于胸膜的炎症反应和中性粒细胞的积聚，血管内皮可能受损，通透性增加；同时，液体会进入胸腔，形成胸腔积液。在这一阶段，胸腔积液期间血糖水平正常，无法检测到微生物和微生物入侵的生化证据。第二阶段是纤维蛋白渗出和脓液形成期。多种促炎因子会刺激嗜中性粒细胞迁移和纤维细胞趋化

。此外，血管内皮通透性将进一步增加。这导致细菌进入胸腔，因此可在胸腔积液中检测到细菌和细菌降解产物。由于细菌代谢和中性粒细胞的吞噬作用，乳酸增加，胸腔积液pH和葡萄糖降低，乳酸脱氢酶升高。同时，凝血级联反应将加快。此外，纤维蛋白会沉积在脏层胸膜和壁层胸膜中，纤维蛋白分解会减少，并且会发生胸膜粘连和包裹性胸腔积液。第三阶段是肌化期。由于纤维细胞浸润增加，在脏层胸膜和壁层胸膜表面形成一层纤维板，在两层胸膜之间形成无弹性和致密的纤维膜。增厚的纤维组织将包裹肺，影响肺部扩张。一旦治疗不当容易引起慢性胸膜腔感染。

组织型纤溶酶原激活剂可激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，这可以起到胸腔分隔破坏、胸腔积液黏度变化和细菌生物膜破坏的作用，而不受胸腔积液中纤溶酶原的影响。有研究显示，组织型纤溶酶原激活剂可降低患者的手术风险和住院时间，并改善患者预后

。脱氧核糖核酸酶可以降低化脓性胸腔积液黏度。在一项胸膜腔联合注射组织型纤溶酶原激活剂与脱氧核糖核酸酶的研究中，治疗组的胸腔积液引流量、手术转诊率、住院时间和死亡率均较对照组显著改善

。因此，对于这种治疗方式今后具有较好的研究前景。

4.4 内科胸腔镜治疗 过去的20年中，随着高质量视频内镜的发展和呼吸科介入领域的创新，内科胸腔镜检查成为诊断渗出性胸腔积液的首选方法

。尤其对于胸腔穿刺术后仍未确诊者，可利用内科胸腔镜技术进行壁层胸膜活检以进一步明确诊断

。此外，内科胸腔镜也可以考虑进行胸膜固定术。尽管目前有少数文献已经报道了利用内科胸腔镜进行脏层胸膜和肺实质活检相关研究，由于该技术具有一定操作复杂度，尚未被推广。

假手术组大鼠血清LDH、CK活力分别为990.12、516.33 U/L，模型组动物血清LDH、CK活力升高至2 784.60、1 688.41 U/L，与假手术组比较差异显著（P＜0.01）；与模型组比较，丹酚酸B预处理可显著降低动物血清LDH和CK活力，低、高剂量组血清LDH活力分别降低为1996.28、1890.77U/L（P＜0.05），CK活力分别降低为1123.80、1050.66U/L（P＜0.05、0.01）。见图2。

由于内科胸腔镜检查通常在自主呼吸患者的清醒镇静下进行，因此，其可以在支气管镜检查室和门诊手术中方便地进行。这不仅可为患者提供一定方便，也有助于减少患者经济负担。内科胸腔镜已经逐渐成为外科电视辅助胸腔镜术的有力的替代品。研究发现，内科胸腔镜治疗对90%的复杂肺炎旁胸腔积液治疗有效

。但目前尚无随机、对照、大样本的临床研究，其安全性数据一直不足，因此这也是今后研究的一个重点方向。

4.5 手术治疗 对于某些特定患者，上述治疗方式可能存在治疗失败情况。而对于这些患者则需要进行手术治疗，例如清除局灶性病变和胸膜剥脱术。尽管脓胸在早期不是患者的手术指征，但早期手术干预可以改善患者预后并缩短住院时间。当然手术治疗也存在一些手术风险，既往报道的脓胸患者围术期死亡率可达6%，术后并发症可达20%，并且这些患者中50%在术后一年仍存在术区慢性疼痛

。

感染性胸腔积液的治疗主要包括抗生素、胸腔引流、胸腔内注射、内科胸腔镜、外科手术等方面。

4.1 抗生素治疗 抗生素治疗是感染性胸腔积液的主要治疗手段，尤其是对儿童。基层治疗需结合细菌谱变化、患者所处地理位置、感染发生地(社区或医院)、宿主状况进行药物选择。早期应用抗生素有利于身体康复和预防脓胸的发生。后续治疗应参照细菌培养结果，以及胸水中的药敏情况针对性调整抗生素。根据文献报道，社区获得性胸膜感染最常见的病原体是链球菌

，其次是厌氧菌和葡萄球菌。医院获得性胸膜感染葡萄球菌和革兰氏阴性菌的比例较高，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)比例可达25%；而医院获得性感染中链球菌的比例很低。儿童中获得性胸膜感染是社区获得性感染常见类型。肺炎链球菌是最常见的病原体，但整体致死率不超过1%

。然而，最近金黄色葡萄球菌在儿童中感染率呈上升趋势

。

4.2 胸腔穿刺术和胸腔引流管放置 胸腔穿刺引流是感染性胸腔积液的重要治疗方法。一般采用胸腔穿刺术和胸腔引流管放置。根据Porcel JM等人的研究提示，胸腔积液＞1/2、胸水pH≤7.15、葡萄糖≤40 mg/dL、LDH＞2 000 U/L、化脓性和培养阳性是胸腔引流的独立预测因素

。大多数医生倾向于放置胸腔引流导管引流，然而，德国的一项早期研究认为，相对于胸腔穿刺术，胸腔引流不能缩短入院时间

。传统观点认为大口径引流管(＞24 F)有利于胸腔积液引流，而最近研究表明小口径引流管(10-14 F)也能获得类似的效果

，并且很容易被这些患者接受。但目前对于使用什么类型的胸腔引流管，尚缺乏高质量临床研究，这也是今后研究的一个方向。超声引导下的引流管放置技术对于合并有严重疾病、脓胸、包膜性积液和胸膜增厚的患者具有一定优势。

国外研究制约研究已经从简单的“制约－参与与否”阶段跨越到休闲制约过程及其协商机制的研究阶段。静止、片段式的瞬时数据 (即某一时间点的休闲制约数据)越来越难以满足学科发展的需要。休闲制约状况是否会随个人生命周期的阶段性变化、社会化程度以及文化环境变化呈规律性变化?休闲制约协商过程中各变量 (如动机、偏好、制约、协商、参与等)的作用机制如何?被调查者的日常生活在多大程度上影响其对休闲制约的感知?这些新课题的研究更需要研究者在一个时间段内跟踪被调查者的休闲制约状况。加强作用机制的时间纵向研究能为休闲制约过程及其协商机制研究提供更有效的数据，促进学科向更深层次发展。

这是他们第一次来银行，以往我寄钱回去，都是表哥或者邻居帮他们去取。现在气哼哼的爸爸进入银行业务大厅后，声音马上低了几度，并且表情局促，不停回头看是不是留下了脏脚印，银行的地面擦得太亮了。

需要指出的是，对于这些患者的手术时间决策由治疗医生主观决定，而没有明确的手术时机。因此普遍认为，当患者在抗生素治疗和胸腔引流后继续出现脓毒症伴胸腔积液时，建议考虑手术治疗。如果患者保守治疗超过3～7 d，抗生素、胸水引流＋胸腔内注射等治疗效果不佳，或有证据表明脓胸形成时，可考虑对患者进行手术治疗。对于手术治疗的客观指标和最佳节点，仍需要大规模、高质量的前瞻性研究进行证实。

4.6 患者营养支持治疗 感染性胸腔积液患者存在全身炎症反应状态，代谢率高，营养不良；但它的营养因素却容易被临床医生所忽略。患者一旦发生低蛋白血症，其相对预后通常很差。因此，需要加强胸腔积液的营养支持。部分患者虽然进行了手术治疗，但其预后也可能较差，甚至出现营养不良。因此，一旦发现患者营养不良，应及时给予营养支持治疗；同时保持水、电解质和酸碱平衡。

5 总结与展望

感染性胸腔积液的发病率逐年不断上升，造成严重的社会危害。高龄、多种并发症、恶性肿瘤、免疫抑制剂应用等是治疗失败的高危因素。找到明确病原菌的感染性胸腔积液预后明显优于未确诊病原菌患者。抗生素治疗、胸腔引流、胸腔内注射、内科胸腔镜、手术和营养支持均可作为患者的治疗方法。对于具体患者应以患者为中心，汇总患者信息，进行综合分析为临床精准决策治疗提供帮助。

对于不同类型感染性胸腔积液的实验室检查、放射学特征、并发症特征等方面的研究仍需要今后进一步研究，而患者的疾病早期评估及手术治疗的时间选择，不同治疗方法患者的分层预后判断等问题也值得今后去探讨。

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