分级诊疗模式下的团队照护对社区衰弱综合征患者的管理效果研究

李一平,丁晶晶,2,徐仲卿,2

1.江南大学,无锡 214122;2.上海市同仁医院全科医疗科

目前,我国正面临着人口老龄化社会的加速发展,应对人口老龄化、促进健康老龄化已上升至国家战略[1]。衰老通常被认为是人类生物机体健康逐步退化,最终导致衰弱和死亡[2]。老年衰弱综合征是指由于老年人的生理储备能力减退和多系统紊乱失调,导致机体维持内环境稳态的能力下降,对应激事件敏感度提高的一种临床综合征[3]。相较于非衰弱老年人,衰弱老年人的致残、致死率均更高,发生各种不良事件的风险也更高[4]。及时采取有效干预措施,可以减少衰弱引起的不良后果,提高老年患者生活质量,减少家庭及社会照护负担[5]。分级诊疗制度是有机整合综合性医院和社区医院的医疗资源,促进我国医疗资源的合理分配的核心制度[6],在慢性病管理中应用最为广泛,可有效改善慢性病患者的症状,延缓并发症的发生,而目前分级诊疗制度在老年衰弱中的研究并不多见。本研究拟探讨分级诊疗模式下的团队照护对社区老年人群衰老后衰弱综合征的管理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1—12月在上海市同仁医院住院的衰老后衰弱综合征患者96例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各48例。对照组男性25例,女性23例;60～70岁17例,>70～80岁21例,>80岁10例。观察组男性26例,女性22例;60～70岁16例,>70～80岁22例,>80岁10例。2组衰老后衰弱综合征患者在年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况方面比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 衰弱定义 根据Fried衰弱表型量表[7]进行衰弱评估,该评估工具应用5项评估标准来定义衰弱,包括体重下降、行走时间、握力、体力活动及疲劳。具备3条及以上可诊断为衰弱;1～2条为衰弱前期;0条为健康。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合衰弱的诊断(Fried衰弱表型评分≥3分);(3)处于疾病稳定期;(4)能配合相关评估;(5)自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准:(1)疾病的急性并发症期、严重器质性疾病;(2)因听力、视力障碍,不能配合评估者;(3)不愿参与研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 成立分级诊疗老年衰弱照护团队 建立医院-社区分级诊疗照护小组,由上海市同仁医院全科医疗科护理及医疗团队为主导,联合康复科、营养科、药学部组成综合性医院多学科照护团队、社区全科医生及护士组成社区照护团队,共同实施老年衰弱患者的管理,并提前对照护团队医护人员进行专项培训,以保证项目顺利有效开展。

1.4.2 调查研究 对纳入的研究对象进行问卷调查,包括性别、年龄、民族、居住情况、婚姻状况、文化程度、主要经济来源等一般情况,建立完整的健康档案。上海市同仁医院全科医疗科充分发挥管理职能,全专结合,上下联动,双向转诊,信息互通,确保纳入研究对象能够得到持续性、综合性、个体化的全程追踪管理。

1.4.3 干预方案 对照组入院后进行一般健康宣教、常规护理及针对疾病的系统化治疗,出院后根据病情每3个月于社区门诊随访。

观察组入院后进行有关老年衰弱相关知识的视频宣教,由照护团队对患者进行综合评估,根据患者患病情况,由上海市同仁医院全科、康复科、营养科、药学部、护理部组成综合性医院全专结合多学科照护团队,对患者疾病进行规范治疗和用药指导,避免重复用药和药物相互不良反应;给予专业的康复指导,制定出适合该患者的运动方式;给予个体化营养支持方案、跌倒知识宣教以及专业的社会心理指导;出院后由社区全科医生每月组织1次线上培训,并通过电话、微信等方式定期随访,跟踪了解并监督出院后用药、康复以及营养等方案的落实情况,必要时上门进行相关指导,及时发现患者出院后干预方案实施过程中出现的问题,确保干预措施有效、有序进行;并由团队护理人员落实延续性家庭护理,将医院内的专业护理服务延伸到家庭;同时建立起老年衰弱患者的双向转诊机制,当患者出现慢性病急性发作、急性并发症或其他急症时,由社区转诊至上海市同仁医院进一步治疗,病情稳定后下转社区进一步后续治疗和随访。每3个月由团队成员共同对患者进行随访、评估并适时调整方案。

2组患者均于干预前、干预后3个月及6个月分别对Fried衰弱表型、日常生活能力评估量表(ADL)、跌倒评估量表(MFS)以及简易健康量表(SF-36)进行评估。

2 结果

2.1 2组患者干预前后Fried衰弱表型评分的比较 2组患者Fried表型评分在干预前差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在干预后3个月及6个月衰弱表型得分低于干预前,且均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在干预后3个月及6个月衰弱表型评分较干预前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者干预前后ADL的比较 2组患者ADL评分在干预前无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后3个月及6个月ADL评价高于干预前，干预后6个月ADL评分较干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后3个月及6个月ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在3个月及6个月ADL评分较干预前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 2组患者干预前后MFS的比较 2组患者MFS评分在干预前无统计学意义(P>0.05)。观察组在干预后3个月及6个月MFS评分低于干预前,且均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在干预后3个月及6个月MFS评分较干预前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后Fried衰弱表型评分、ADL、MFS比较分)

2.4 2组患者干预前后SF-36的比较 SF-36共包括8个维度[生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感智能(RE)、精神健康(MH)]和一个健康变化(HT)条目。2组患者SF-36评分在干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在干预3个月后VT、RE、MH、HT评分与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.05),干预6个月后除PF外其他维度比较,均差异有统计学意义(P<0.05)。对照组在干预6个月后除HT外其他维度比较,均差异无统计学意义(P>0.05)。不同组间分析对比提示干预3个月后观察组和对照组GH比较,差异有统计学意义(P>0.05),而6个月后除RE外2组各项维度比较,均差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后SF-36比较分)

3 讨论

我国目前在老年衰弱方面尚无统一的干预和评价体系。积极开展对老年衰弱综合征的研究并制定有效的管理模式,可以更好地推动健康人口老龄化社会的稳步前进[3]。衰弱的管理成功与否与管理者和被管理者对衰弱的认知和态度密切相关[8]。基于目前我国大部分社区老年人对衰弱的有关知识普遍认知度不高,重视程度不够的现状,直接影响了医护人员对衰弱患者的干预效果,必须进一步加强对老年衰弱的教育和宣传,指导社区实践,才能加快制定适合我国国情的老年衰弱管理方案。本研究从分级诊疗视角出发,尝试建立综合性医院-社区多学科照护团队,通过建立三级综合性医院与社区卫生服务中心分工合作机制,联合全科、康复科、营养科以及护理人员成立多学科综合管理团队,全科-专科结合,护理-医疗融合,医院-社区联合,对老年衰弱综合征患者共同进行疾病管理、康复、营养指导等方面的综合干预后,患者衰弱指数明显改善,日常生活能力提高,跌倒风险降低,健康评估量表各个维度提高,说明分级诊疗模式下的团队照护可以有效改善老年衰弱,提高患者生活质量,减轻家庭及社会负担。

分级诊疗制度的核心是实现各级医疗机构间诊疗服务的连续性与科学性[9]。分级诊疗模式下的多学科团队管理能够提高老年痴呆症患者及主要照顾者的健康状况及生活质量[10]。本研究在分级诊疗模式下建立的多学科团队照护,可以给老年衰弱人群提供全方位、专业性、持续性、个体化的管理,实现医-护-患之间实时、零距离、无障碍沟通,对于改善衰弱患者的疾病预后、生活自理能力、精神心理健康等方面显示出较好效果,具有一定的价值,这种新型的管理模式在社区老年人群衰老后衰弱综合征的有效预防和治疗中值得积极推广。