血清无创方法诊断慢性乙型肝炎病毒感染者肝纤维化的效果评价

蒋艳明 刘静 尤宁宁 王洁 陈公英 潘孝本 施军平

1 杭州师范大学附属医院肝病科，杭州 310015；2 浙江省台州医院消化内科，台州 317000；3 杭州师范大学基础医学院，杭州 311121

通信作者：蒋艳明，Email：jym840451@163.com

近年来， 国内外采取多种血清无创诊断方法，如肝纤维化指数4（FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(APRI)和γ 谷氨酰转肽酶/血小板比值（GPR）来评估患者肝纤维化程度。 既往国内研究提示这些无创方法单独使用对慢性乙型肝炎患者显著肝纤维化诊断虽具有一定的临床价值，但存在着灵敏度或特异性不高的问题[1]。 本研究分析FIB-4、APRI、GPR 单独应用以及两两联合应用对慢性HBV 感染者显著肝纤维化的诊断效能， 为慢性HBV 感染者精准实施抗病毒治疗提供依据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

将 2017年 8月至 2020年 8月在杭州师范大学附属医院住院的275例肝功能正常，同时行肝脏活组织学检查的HBV 感染者纳入研究。 纳入标准：（1）符合 HBV DNA≥3lg 拷贝/mL；（2）符合中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中慢性HBV 感染相关诊断标准；（3）接受肝脏活组织学检查；（4）未接受过抗HBV 及护肝降酶药物治疗。 排除标准：（1）其他病毒性肝炎（HCV、HDV、HEV 等）；（2）酒精性肝病、脂肪性肝病、代谢性肝病、自身免疫性肝病；（3）其他类型肝损害。 本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会批准[审批号：2021-(E2)-KS-093]，患者均知情同意。

二、实验室检测

患者行肝组织活检术当天留取静脉血样本，采用日立7060 全自动生化分析仪检测ALT、AST、γ-谷酰转肽酶（GGT）。 所有患者在 B 超引导下，用18G 穿刺针经右侧腋前线第八肋间隙快速穿刺，获取肝组织长度为1.5～2.0 cm， 至少包含6 个汇管区；用4%甲醛溶液固定，经包埋、切片、HE 染色和网状纤维染色后， 固定一名有经验的病理医师在光学显微镜下观察肝脏病理。 病理诊断标准按《病毒性肝炎防治方案》[3]中的肝组织病理学诊断标准行纤维化分期(S0~4)。 以肝纤维化程度S2 为界，将研究对象分为无显著纤维化组(S0~1)和显著纤维化组(S2~4)。

三、多参数无创血清诊断模型的计算

参照文献[4-6]提供的公式计算FIB-4、APRI 和AST/AST (ULN)/PLT (×109/L)×100，GPR= GGT/GGT(ULN)/PLT (×109/L)， 评估指标单独应用诊断慢性HBV 感染者显著肝纤维化的价值。

采用多因素二元Logistic 回归构建联合预测因子（向前逐步回归法，纳入和排除因子的条件概率均设置为 0.05），FIB-4+GPR 诊断模型(FG)=（-2.941+0.589×FIB-4+2.92×GPR）、FIB-4+ APRI 诊断 模型(FA)=（-3.346- 0.11 ×FIB-4+5.234 ×APRI）、APRI+GPR 诊断模型（AG）=（-3.414+3.244×APRI +2.519×GPR）。 评估指标联合应用在诊断慢性HBV 感染者显著肝纤维化的价值。

四、统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，用Kolmogorov-Smirnov 检验进行资料的正态性检验，符合正态分布的计量资料采用表示， 组间比较采用t 检验。 采用spearman 进行相关性分析。 以肝组织病理学检查结果为金标准， 采用二元Logistic回归构建联合预测因子。 采用Medcalc 15.2 软件计算受试者工作特征曲线(ROC)、最佳截断值，同时计算灵敏度、特异性、阳性预测值(PPV)、 阴性预测值(NPV)。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、不同肝纤维化程度患者血清学诊断指标的差异比较

275例 慢 性 HBV 感 染 者 中 ， 男 性 166例（60.40%），女性 109例（39.60%）；年龄为（33.66±10.79）岁，范围12～62岁。肝组织纤维化程度分期显示，S0 期 127例（46.2%），S1 期 82例（29.8%），S2 期26例（9.5%），S3 期 27例（9.8%），S4 期 13例（4.7%）。结果显示，S0~1 与 S2~4 两组患者间 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 与 AG 水平差异均有统计学意义（P均＜0.001），见表 1。

表1 慢性HBV 感染者不同肝纤维化程度的FIB-4、APRI、GPR 单独诊断以及联合诊断差异比较（）

表1 慢性HBV 感染者不同肝纤维化程度的FIB-4、APRI、GPR 单独诊断以及联合诊断差异比较（）

注：FIB-4：肝纤维化指数4；APRI：天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数；GPR：γ 谷氨酰转肽酶/血小板比值

肝纤维化程度例数（例） 单独诊断联合诊断FIB-4 APRI GPR FIB-4+GPR（FG） FIB-4+APRI(FA) APRI+GPR(AG)S0~1 209 0.92±0.70 0.33±0.16 0.23±0.19 1.71±0.84 1.33±0.78 5.06±0.87 S2~4 66 1.80±1.01 0.57±0.27 0.63±0.53 1.94±0.03 1.74±0.50 6.86±2.01 t 值 -7.85 -8.89 -9.13 -9.92 -8.86 -10.27 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

二、 血清学诊断指标与慢性HBV 感染者肝纤维化程度的相关性分析

Spearman 相关性分析结果显示，FIB-4 （r=0.444）、APRI（r=0.438）、GPR（r=0.470）、FIB-4+GPR（r=0.504）、FIB-4+APRI（r=0.438）、APRI+GPR（r=0.400）与慢性HBV 感染者肝纤维化程度均呈正相关。

三、 血清诊断指标对慢性HBV 感染者显著肝纤维化诊断价值的比较

表 2 和图 1 结果显示， 单独诊断时，FIB-4 的AUC 为 0.800，灵敏度 90.91%，特异性 58.85%，诊断效能最佳； 联合诊断时， FIB-4+GPR 的 AUC 为0.840，灵敏度83.33%，特异性 75.12%，PPV51.40%，NPV93.50%，诊断效能最佳。

图1 不同血清学指标诊断慢性HBV 感染者肝纤维化的ROC 曲线分析

表2 不同血清学指标诊断慢性HBV 感染者显著肝纤维化的价值

讨 论

部分慢性HBV 感染者ALT 水平长期处于正常水平，但存在肝纤维化隐匿进展。 本研究发现，慢性HBV 感染者肝纤维化S≥2 期高达24.00%， 略高于既往国内报道[1]，可能与目标人群选择的不同有关。对于这部分S≥2 的慢性HBV 感染者，需要动态监测肝纤维化变化，及时进行抗病毒治疗，以阻止疾病进展[2]。

一、 不同肝纤维化程度的慢性HBV 感染者血清学指标水平有差异

本研究以肝活组织检查结果为依据，比较FIB-4、APRI、GPR 单独及联合应用对 CHB 患者进展期肝纤维化的诊断效能。 结果显示，随着肝纤维化的进展， 慢性 HBV 感染者的 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 与AG 升高，且上述指标水平与肝纤维化程度正相关，提示其在预测患者进展期肝纤维化程度中有一定参考价值，与国内既往报道[7]相似。

二、指标联合应用具有较高的临床诊断价值

既往研究发现无创血清学模型（FIB-4、APRI 和GPR）对慢性HBV 感染者肝纤维化的评估均具有一定作用[5,8-9]。 本研究结果显示，FIB-4、APRI、GPR 单独应用时， 以FIB-4 的AUC 值最高， 灵敏度最高（90.91%），但特异性偏低（58.85%），与龚航和李良平[10]报道结果一致。但在其他研究[1,11]中发现，FIB-4、APRI、AAR 在评估进展期肝纤维化中，FIB-4 存在AUC、灵敏度或特异性偏低的情况，可能与研究中所纳入人群不同有关。 进一步研究显示，指标的联合应用诊断效能高于单独应用，其中FIB-4 与GPR 联合应用在保持特异性基本不变的同时， 灵敏度提高， 对慢性HBV 感染者进展期肝纤维化的诊断率也因此提高，便于临床上动态监测肝纤维化变化。

综上所述， 临床上评估慢性HBV 感染者显著肝纤维化时， 以FIB-4 与GPR 联合诊断的价值最佳，但本研究因样本数量少且未进行多中心研究，有待将来扩大样本量及进行多中心研究来进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明蒋艳明：研究设计、统计分析、撰写文章；刘静：数据整理、统计分析；尤宁宁、王洁：采集数据；陈公英：分析数据，审改文章；潘孝本：指导研究设计；施军平：审改文章