旋转DSA 导引改良导丝成襻法在回收钩贴壁下腔静脉滤器取出术中的应用

王晓东， 萧炜亮， 刘 琼， 柏晨辉， 郭 友

下腔静脉滤器倾斜和回收钩贴壁嵌顿常导致滤器回收取出困难。 Günther Tulip 等伞形滤器更易出现滤器倾斜或贴壁，关于该滤器回收方法多有文献报道［1-10］， 但很多方法不能有效分离回收钩与血管壁间粘连。 本文报道采用改良导丝成襻法取出回收钩贴壁下腔静脉滤器的经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月至2020 年9 月， 广州中医药大学第一附属医院共回收取出Günther Tulip 下腔静脉滤器229 枚。 有31 例患者按常规方法回收失败，旋转DSA 下腔静脉造影诊断为滤器回收钩贴壁。31 例患者中男12 例，女19 例，年龄19～78 岁，滤器在体内留置时间21～90 d。 根据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2 版）》［11］回收下腔静脉滤器：①临时性滤器或可回收滤器；②滤器置入术后时间未超过说明书规定期限；③造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮血栓和新鲜血栓， 或经治疗后上述血管内血栓消失；④预防性置入滤器，经过其他治疗已不需要滤器保护。

1.2 手术方法

患者仰卧位于Artis Zee Ⅲ型DSA 机（德国Siemens 公司）手术台上，常规消毒右侧颈部皮肤，铺无菌孔巾，局部浸润麻醉穿刺部位；右颈内静脉穿刺，送入11 F 长鞘至下腔静脉下段行下腔静脉旋转DSA 造影（对比剂流速10 mL/s， 总量70 mL，压力700 psi），了解滤器所处位置、形态及滤器内情况，判断回收钩贴壁方向，旋转球管切线位显示贴壁侧滤器与血管壁间最小间隙； 将5 F Cobra 导管或猪尾导管（头端裁剪成3/4 圆或半圆）及260 cm 超滑软泥鳅导丝送至滤器近心段，导管导丝配合，导丝穿过贴壁侧滤器与血管壁间间隙而非滤器支撑腿间间隙，调整导丝返折成襻，用圈套器套住导丝头端， 形成闭合襻状结构，固定导丝两端，旋转导丝襻使其与回收钩互相垂直，缓慢上拉导丝襻可能挂住滤器回收钩而回收滤器，或固定导丝襻缓慢推送回收鞘将滤器回收钩纳入鞘管内，在鞘管内用圈套器抓捕回收钩取出滤器，或导丝襻分离回收钩与血管壁间粘连，再用常规套取法回收滤器；滤器取出后再次经导管鞘行下腔静脉造影，观察血管管壁是否光整及管腔通畅情况，有无对比剂外渗或滞留，观察取出滤器是否完整，有无变形、断裂，其内有无血栓及其他组织；拔除血管鞘，颈内静脉穿刺点压迫止血。 改良导丝成襻法取出滤器示意图和影像见图1。

图1 改良导丝成襻法取出回收钩贴壁下腔静脉滤器

1.3 观察指标和随访

旋转DSA 下滤器回收钩贴壁诊断标准：滤器长轴倾斜角度＞15°， 多角度显像见滤器回收钩紧贴下腔静脉管壁。 记录取出滤器时间、滤器体内留置时间，计算回收成功率。术后复查彩色多普勒超声，观察下腔静脉情况。 随访1～6 个月，记录并发症情况。

2 结果

旋转DSA 造影结果显示，2 例回收钩头端被血栓或增生组织包裹完全包埋，29 例回收钩贴壁未完全包埋（回收钩开口偏向血管腔13 例，偏向血管壁16 例）。 13 例回收钩开口偏向血管腔患者中7 例旋转DSA 造影球管切线位显示回收钩开口，再次采用常规套取法回收滤器成功，6 例常规套取法回收滤器失败，改用改良导丝成襻法成功回收。 16 例回收钩开口偏向血管壁及2 例回收钩完全包埋患者中1 例经改良导丝成襻法回收失败， 导管导丝未能穿过贴壁侧滤器与血管壁间间隙， 采用常规成襻法、球囊扩张法均未能成功。 改良导丝成襻法回收成功率为95.8%（23/24）。 平均手术时间为65 min（45～120 min），X 线曝光时间为20～55 min。 术后下腔静脉造影无对比剂外渗或滞留。 随访期彩色多普勒超声复查下腔静脉无明显狭窄，未见附壁血栓形成。

3 讨论

下腔静脉滤器回收取出困难最常见情形是回收钩贴壁或嵌顿，针对回收钩贴壁的下腔静脉滤器回收方法有多种［1-10］。 有研究报道采用一次性活检钳联合可调弯鞘取出下腔静脉滤器，抓取回收钩平均时间为358 s［12-13］。然而很多医院并不能常规备用可调弯鞘和活检钳。 常规导丝成襻法可校正滤器倾斜［14-15］，但回收钩往往难以收纳入滤器回收鞘，需要更换更大直径回收鞘，且需定制［16］。 如果回收钩完全被包埋，上述两种方法未必奏效。

改良导丝成襻法有两个技术核心，一是下腔静脉旋转DSA 造影明确回收钩贴壁方向及贴壁侧滤器与血管壁间最小间隙，而不是行常规正侧位下腔静脉造影； 二是成襻导丝穿过贴壁侧滤器与血管壁间间隙， 而不是穿过滤器支撑腿间间隙［17］。 旋转DSA 一次造影即可判断下腔静脉滤器回收钩与血管壁间关系［18-19］。 旋转球管切线位显示贴壁侧滤器与下腔静脉壁间最小间隙，导引导管或导丝穿过该间隙， 可避免在粗大下腔静脉管腔内盲目探查。术前下腔静脉CT 静脉造影（CTV）可判断滤器贴壁和穿孔情况［20］，但会明显增加患者住院时间和对比剂应用剂量。

对于滤器倾斜、回收钩贴壁而回收钩开口偏向血管腔、回收钩开口未完全包埋患者，旋转DSA 造影明确回收钩开口方向，旋转球管切线位显示回收钩开口， 调整圈套器方向可套取回收钩将滤器取出。 对于回收钩贴壁且回收钩开口偏向血管壁患者， 如果贴壁侧滤器与下腔静脉壁间存在间隙，旋转DSA 血管造影球管切线位显示其最小间隙，可导引导管或导丝穿过该间隙，导丝成襻、回拉导丝襻至回收钩开口水平可旋转导丝襻使其套住回收钩，按照常规圈套器原理取出滤器。本组中1 例回收失败，可能是内膜增生广泛，使得贴壁侧滤器与下腔静脉壁间间隙很小， 导管导丝未能穿过该间隙。

如果增生内膜完全包埋回收钩，导丝襻未能套住回收钩，可将导丝襻套住增生内膜，向下反复推送回收鞘以钝性分离回收钩和增生内膜，然后再用圈套器抓捕回收钩取出滤器。 对于回收钩完全被包埋患者，活检钳或异物钳抓取有一定的血管损伤风险。 由于下腔静脉壁软且活动度大，即使多根加硬导丝支撑或鞘管撬拨， 也难以撬开被包埋的回收钩。 球囊辅助有助于分离滤器与血管壁间粘连，前提条件是球囊必须位于滤器贴壁侧与血管壁之间，且球囊直径足够大。 因此，改良导丝成襻法可有效分离回收钩与血管间粘连，且无需增加耗材，无需增加静脉穿刺点。