内镜黏膜下剥离术在早期胃癌患者中的长期疗效研究

霍江波，牛应林，于淑霞，陈娟，王珺，王蕾

（1.首都医科大学大兴教学医院消化内科，北京 102600；2.首都医科大学附属北京友谊医院消化科，北京 100050）

胃癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一。随着人们生活节奏的加快和不良习惯的养成，胃癌发生率逐年上升，加上医疗技术的发展和内镜技术的成熟，胃癌病变前的诊断率也有所提高[1-2]。胃癌早期的病变组织只存在于黏膜或黏膜下层，若能够在早期得到根除性治疗，可以大幅度降低死亡风险，提高患者的生存质量[3-4]。临床上治疗早期胃癌的方法之一为外科手术，虽然可以根除病变组织，但给患者造成的创伤比较大，容易引发感染等并发症，对患者的恢复具有不利影响[5-6]。近年来，微创手术取得了较好的效果，其具有创伤小和恢复快的特点，在胃癌治疗中得到了广泛关注[7-8]。本研究旨在探索内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）与外科手术对早期胃癌患者长期疗效的影响，为提高早期胃癌患者的预后和临床治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年11月-2018年3月首都医科大学大兴教学医院收治的早期胃癌患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为两组，观察组（n=46）行ESD 治疗，对照组（n=46）行外科手术治疗。观察组中，男25 例，女21 例；平均年龄（45.32±13.77）岁；平均病程（2.31±1.05）个月；平均病灶直径（2.49±1.31）cm；伴基底脉管肿瘤细胞浸润34 例，基底脉管未出现浸润12 例；高分化腺癌29 例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例。对照组中，男22例，女24 例；平均年龄（42.63±12.59）岁；平均病程（2.18±1.24）个月；平均病灶直径（2.51±1.23）cm；伴基底脉管肿瘤细胞浸润31 例，基底脉管未出现浸润15例；高分化腺癌15例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7 例，低分化乳头状腺癌8 例，低分化印戒细胞癌2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

所有患者手术前行超声内镜检查，观察病变大小、淋巴转移状况以及浸润程度等，评估患者全身状况，以排除手术禁忌证。纳入标准：①观察组患者符合ESD的相对适应证和绝对适应证；②经专业医师诊断确诊为早期胃癌；③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①有心、肾和肝等其他器官恶性肿瘤疾病者；②精神或意识等明显不清晰者；③处于妊娠期的妇女。

1.2 方法

1.2.1 观察组观察组行ESD。先行胃镜检查，实施全身麻醉后，患者取左侧卧位，用靛胭脂染色以确定病灶范围。暴露病灶位置，在内镜视野下剥离黏膜下层，同时注射生理盐水，待病灶完全剥离后再切除病变组织。在手术过程中，若发现黏膜有腔外脂肪或明显裂孔，应使用止血夹进行夹闭，防止出血。手术切割下来的组织标本用福尔马林浸泡后，送病理科行病理检查。

1.2.2 对照组行腹腔镜手术治疗。为患者进行气管插管，实施全身麻醉，常规消毒铺巾。于脐孔处穿刺，然后给予气腹操作，参数设置为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用4个穿刺套管进行操作，经左右中上腹部的切口置入。胃切除的方式应根据患者病灶位置和病灶大小来选择，所有患者均采用全腹腔内手术吻合。患者术后禁食24 h，腹腔通气后进流质饮食，逐步过渡为半流质、普食。术后予以抑酸、抗感染、止血、补液及营养支持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用等。

1.3.2 生存和复发情况对两组患者进行3年的电话回访，统计患者的生存状况和疾病复发状况。

1.3.3 并发症发生情况并发症包括：感染、胃食管反流、胃出血和胃穿孔，统计并发症总发生率。

1.4 统计学方法

选用SPSS 23.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组手术时间和住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少，住院费用较对照组少，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值手术时间/min 65.42±21.57 89.34±30.71 9.54 0.028术中出血量/mL 72.46±1.35 100.59±8.26 9.62 0.021住院时间/d 6.38±2.14 10.95±1.07 9.37 0.035住院费用/万元1.23±0.26 3.85±0.49 9.23 0.038

2.2 两组患者生存和复发情况比较

两组患者1、2和3年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者1、2 和3年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者生存和复发情况比较 例（%）Table 3 Comparison of survival and recurrence status between the two groups n（%）

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症总发生率较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 例（%）Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups n（%）

3 讨论

早期胃癌患者若能早期诊断和治疗，就可阻断病情的进一步进展，及时清除病变组织，挽救患者生命[9-10]。病情严重的患者应选外科根治术，但该手术创伤大，术后发生并发症的风险高，影响患者生存质量和预后。

本研究中，观察组手术时间和住院时间较对照组短，术中出血量和住院费用较对照组少。因为ESD创口较小，手术过程中容易操控，所以术中出血量较少，利于保证操作视野，从而缩短手术时间，加快术后恢复，进而缩短住院时间，减少住院费用[11-12]。两组患者1、2 和3年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者1、2 和3年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑原因为：ESD 与外科手术一样，都能够一次性对大范围的病灶组织进行切除，将淋巴转移的可能性降到最低，从而降低肿瘤发生局部病变的风险，术后复发风险也随之降低，在延长患者生存时间的同时，也提高了患者生存质量[13-14]。与外科手术相比，ESD侵袭性较小，有助于患者术后恢复，预后较好。早期胃癌患者未出现脉管转移和淋巴结转移，且病灶直径在2 cm 以上时，行ESD治疗基本能够达到完全剥离的效果，具有较好的远期预后[15-16]。观察组并发症总发生率也较对照组低，表明：ESD安全性较高。手术过程中出血，会对手术医师的操作视野造成影响，而盲目止血容易发生穿孔，甚至导致手术失败[17-18]。本研究中，ESD属于微创手术，操作过程中，若出血，用钛夹封闭后即可止血，经过保守治疗，伤口就可以恢复，有利于患者预后，对患者远期疗效和生存质量均具有明显的促进作用[19-20]。

综上所述，与外科手术相比，对早期胃癌患者实施ESD，手术时间和住院时间较短，患者出血量少，创伤小，术后并发症发生风险较低，有助于提高患者预后，具有较好的治疗效果。