妊娠中期前置胎盘引产方式探讨*

吴 丹,唐晓彤,吴刘鑫,蒋伟菊,胡慧颖,张芬芬**

(1.南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)产科，南京 210004；2.南京医科大学第一附属医院妇产科，南京 210029)

前置胎盘状态是指妊娠28周前胎盘边缘靠近、达到或覆盖宫颈内口，其发生率达10%～20%[1-2]。妊娠中期胎盘处于动态变化，并随着孕周的增加，新的子宫下段不断形成，大多数前置胎盘状态逐渐转变为正常位置，仅有0.5%～1%的患者在孕晚期被诊断为前置胎盘[3-5]。在此期间行引产时可因前置胎盘状态导致产时出血量剧增，患者转归不良风险增加。究其原因，妊娠中期前置胎盘状态引产过程中，胎盘附着部位低于胎先露且绝大多数附着于子宫下段，引产过程胎盘与子宫壁分离后血窦开放、子宫下段收缩不良，导致血窦关闭不良，子宫下段胎盘剥离面活动性出血，产妇结局转归不良[6-7]。因此，妊娠中期前置胎盘状态的引产方式成为产科研究的热点和难点。鉴于目前临床上对中孕期完全性胎盘前置状态引产方式尚无定论，本研究回顾分析了2020年1月至2021年12月南京市妇幼保健院产科收治的94例前置胎盘状态患者，分别根据引产方式和前置胎盘不同进行分组，比较分析患者的一般情况和引产转归，分析近年应用于妊娠中期前置胎盘状态的引产方式特征及利弊关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2020年1月至2021年12月南京市妇幼保健院产科收治的94例前置胎盘状态患者的临床资料。纳入标准：(1)本院2次及以上产科B超诊断为前置胎盘状态；(2)14～27+6孕周的孕妇因社会因素或医学手术指征终止妊娠；(3)告知引产方式利弊，由孕妇自主选择。排除标准：(1)重要脏器功能严重障碍；(2)B超提示严重的胎盘植入或穿透性胎盘植入；(3)存在其他阴道分娩禁忌。所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法 (1)根据引产方式不同将94例妊娠中期前置胎盘状态孕妇分为3组：米非司酮+米索前列醇组(10例)、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组(61例)、剖宫取胎术组(23例)。米非司酮+米索前列醇组：口服米非司酮组，50mg/次，2次/d，持续用药2d，第3d开始口服米索前列醇0.6mg。服药后观察患者症状，考虑是否重复疗程。米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组：入院检查肝肾功能正常后予以米非司酮50mg，2次/d*5d，服用米非司酮第5d后予以超声引导下行羊膜腔穿刺并注入依沙吖啶100mg。若上述两种引产方式失败，则转为剖宫取胎术。(2)根据前置胎盘的类型将患者分为完全性前置胎盘组(47例)和非完全性前置胎盘组(47例)。(3)依据是否采用子宫动脉栓塞术(uterine artery embolism,UAE)，进一步将药物引产患者分为药物引产组(46例)和药物引产+UAE组(25例)。

1.3 观察指标 收集比较米非司酮+米索前列醇组、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组和剖宫取胎组间相关的临床指标：(1)患者的一般情况：患者的年龄、孕次、产次、流产次数、既往剖宫产史及不同引产方式中完全性前置胎盘的比例；(2)前置胎盘患者的引产转归：引产的孕周、引产出血量、引产时间(从引产药物开始口服计时，直至引产成功，娩出胎儿)、住院天数、输注血制品情况、使用UAE率、引产后清宫率、胎盘残留和胎盘植入的发生率。收集比较完全性前置胎盘组和非完全性前置胎盘组的临床指标：(1)引产转归：引产孕周、不同引产方式(米非司酮+米索前列醇、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射和剖宫取胎)使用率、胎盘植入、胎盘残留、引产后清宫率、住院天数和引产出血量等。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 3组患者的年龄、孕次、产次、流产次数和既往剖宫产次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组的完全性前置胎盘患者比例比较，差异有统计学意义(P=0.000)。见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 患者引产转归比较 3组的引产孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05)，米非司酮+米索前列醇组的引产孕周集中于孕15周，早于米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组和剖宫取胎术组近5周，差异有统计学意义(P=0.002)。3组的引产时出血量比较，差异有统计学意义(P=0.002)，米非司酮+米索前列醇组较米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组产时出血量少近68mL，较剖宫取胎术组出血量少近325mL，进一步行两两的事后检验，两两组间差异有统计学意义(P<0.05)。与之趋势相符的是，剖宫取胎术组的输血率(26.6%)显著高于米非司酮+米索前列醇组(20.0%)和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组(19.7%)，差异有统计学意义(P=0.03)。与引产时出血趋势相反的是，剖宫取胎术组患者的引产时间显著短于米非司酮+米索前列醇组和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组，差异有统计学意义(P=0.007)。引产术后复查B超，结果提示剖宫取胎术组患者引产后胎盘残留率(17.4%)明显低于米非司酮+米索前列醇组(30%)和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组(52.5%)。3组其它方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者引产结局比较

2.3 不同前置胎盘类型引产转归比较 完全性前置胎盘的患者中，59.6%采取米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引产方式，38.3%采取剖宫取胎的引产方式，2.1%采取口服米非司酮+米索前列醇的引产方式。在非完全性前置胎盘组中，70.2%的患者采取米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引产方式，19.1%的患者采取米非司酮+米索前列醇的引产方式，其余非完全性前置胎盘患者采用剖宫取胎的引产方式(10.6%)。在米非司酮+米索前列醇和剖宫取胎的引产方式方面，两组间差异具有显著统计学意义(P=0.019,P=0.002)。而进一步分析两组中剖宫取胎的原因，完全性前置胎盘组中，12.5%患者采用米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引产失败后转为剖宫产。非完全性前置胎盘组中，42.9%患者采用米非司酮+米索前列醇引产失败后转为剖宫取胎，5.7%患者因米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引产失败后转为剖宫取胎。在米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引产方面，非完全性前置胎盘患者的引产成功率显著高于完全性前置胎盘患者。完全性前置胎盘组的UAE使用率明显高于非完全性前置胎盘组(P=0.024)。见表3。

表3 不同前置胎盘类型引产转归[n(%)]

2.4 药物引产组与药物引产+UAE组的引产转归比较 2组患者的引产孕周、产时出血量、引产时间、清宫率和胎盘残留率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 药物引产组与药物引产+UAE组的引产转归

3 讨 论

在妊娠16～28周期间胎盘发育基本完善，其面积约占宫腔总面积近1/2，是前置胎盘状态发生率增高的时间段[8]，因此妊娠中期引产时胎盘前置状态是导致引产过程出血量增加的重要因素之一。目前适用于妊娠中期前置胎盘状态患者引产方式主要分为阴道分娩和剖宫取胎[9-10]，不同的分娩方式具有不同的适应证和禁忌证，熟练掌握并根据患者的情况选取合适的引产方式，改善患者引产转归是产科的重中之重。

研究结果表明,相较于剖宫取胎，选择经阴道引产的引产时间、术后胎盘残留率和术后清宫的几率明显增加[11-12]。本研究通过分析比较经阴道引产和剖宫取胎患者的引产转归，其结论与其一致，剖宫取胎的优点在于手术时间短，可在直视下进行止血，且前置胎盘状态的患者可能合并胎盘粘连或胎盘植入，剖宫取胎可在直视下彻底剥除胎盘，减少术后因胎盘残留导致清宫对子宫的二次损伤[13]。本研究结果还表明，剖宫取胎患者的出血量显著多于经阴道引产，增加术中及产后的输血率，其原因在于妊娠中期子宫下段尚未形成，且妊娠状态子宫血供丰富，子宫体部的切口可导致手术创面大，出血量显著增加[14-15]。有研究随访引产术后患者再次妊娠的情况，结果发现剖宫取胎术后患者再次妊娠时，发生前置胎盘、胎盘植入等异常胎盘状态的风险显著增加[16]。

经阴道分娩的引产方式主要为药物引产和药物引产+UAE，包括米非司酮+米索前列醇、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射及上述药物合并UAE术[17]。米非司酮+米索前列醇引产术是孕16周前前置胎盘状态的常用引产方式[18-19]。米索前列醇作为前列腺素制剂，可同时提高宫缩强度、减少引产期间的阴道出血量[20-21]。相较于米非司酮+米索前列醇，米非司酮联合羊膜腔内注射依沙吖啶引产方式应用更为广泛[22-23]。其作用机制主要是：(1)米非司酮为抗孕酮药物，其通过结合孕酮受体，促进蜕膜组织水肿、变形、坏死和凋亡，同时促进绒毛组织水肿，旨在促进胎盘胎膜从子宫壁上剥离、软化宫颈。(2)依沙吖啶是一种强力杀菌剂，通过将其注射至羊膜腔内，蜕膜和胎盘组织可发生不同程度的变性坏死，减少胎盘血供；此外，依沙吖啶也可导致胎儿中毒死亡，降低胎儿-胎盘的循环血量，减少引产期间阴道大出血的风险。在此过程中，内源性前列腺素增多，促进子宫收缩及胎盘胎儿的娩出。其操作简便、价格便宜、引产时间短。单纯羊膜腔内注射依沙吖啶由于中期妊娠宫颈不成熟引产过程中潜伏期时间过长、子宫收缩不良、阴道出血量增多，因此米非司酮和羊膜腔内注射依沙吖啶联合用药可起协同作用。本研究中94例妊娠中期前置胎盘状态的患者仅有10例采取米非司酮+米索前列醇术，其中42.9%的患者引产失败，转为剖宫取胎术。近65%的患者采用米非司酮和羊膜腔内注射依沙吖啶，其成功率可达近80%。表明随着孕周的增长，米非司酮加米索前列醇的引产成功率逐渐降低，而米非司酮和羊膜腔内注射依沙吖啶联合用药的引产成功率逐渐增加，是目前临床上常用的引产方式之一。

本研究为进一步分析3种引产方式的特点，根据前置胎盘的类型，将94例划分为完全性前置胎盘状态和非完全性前置胎盘状态，分析发现90%以上的非完全性前置胎盘患者首选经阴道引产，较完全性前置胎盘患者明显增多。完全性前置胎盘组中UAE利用率和输血率较非完全性前置胎盘组显著增加，但两组的住院天数、引产时出血量、清宫率等方面无统计学差异，表明UAE的使用和围产期预防性输注血制品可显著降低引产时大出血的风险。从上述结果可以看出，UAE用于中孕期完全性胎盘前置状态引产，存在出血少、减少子宫损伤等优势[24-25]。但研究中剖宫取胎组中胎盘植入的比例显著高于经阴道引产组，表明针对前置胎盘合并胎盘植入的患者，剖宫取胎优于经阴道分娩组，其原因与胎盘植入导致胎盘不完全剥离，影响子宫收缩，导致引产大出血风险剧增有关[26-27]。

本研究总结分析上述的研究结果，认为对于非完全性前置胎盘的患者可首选考虑经阴道分娩的方法终止妊娠，但妊娠中期前置胎盘状态的药物引产可增加引产期间阴道大出血的风险，因此主要适用于具有阴道分娩条件，无药物过敏、自身疾病(心脏病、哮喘)、无活动性阴道流血等药物引产禁忌证。同时医院应具备足够的医疗设备以解决产时和产后大出血等急症情况，如子宫动脉栓塞、剖宫取胎等[28]。对于完全性前置胎盘的患者，在缺乏UAE及其他有效抢救措施的前提下，可首选剖宫取胎[29]。而针对合并严重胎盘植入的完全性前置胎盘患者，剖宫取胎也是首选的引产方式之一[30]。由于此引产方式推迟育龄期女性再次妊娠的时间至少18个月，且疤痕子宫再次妊娠时发生疤痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂的风险明显增加，因此在决定首次妊娠或未来有生育要求的育龄期女性的引产方式时，应谨慎考虑最适用的引产方式。

随着医学和医学技术的发展，各种类型的妊娠中期前置胎盘患者，如有医学指征或需引产，可根据自身情况，在引产前进行评估，药物引产、减胎后的药物引产，子宫动脉栓塞辅助引产和剖宫产均可做为引产方式的选择，但各种方法各有利弊，因此评价患者的个体情况，选择最佳终止妊娠方法具有重要意义。