CTA和冠状动脉造影对冠心病支架置入术后再狭窄的评估价值对比分析

张菲斐

南阳市中心医院全科医学科(河南 南阳 473000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是世界范围内中老年人群常见心血管疾病，流行病学报道显示其发病率在全球约14.4%，是我国居民第2大死亡原因，在城市和农村死亡人数中占比分别高达39.1%和32.9%[1-2]。近年来随着医学水平快速发展，CHD治疗取得良好进展，其中经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是目前应用最广泛的方法，通过球囊扩张或置入支架可有效重建血运，但同时也存在术后支架内再狭窄(in stent restenosis，ISR)现象，尽管药物支架的大量应用可有效降低ISR发生率，但仍是影响CHD治疗效果的主要原因[3-5]。冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)检查结果是目前ISR诊断主要依据，但创伤性和价格昂贵等原因不适合用于术后随访[6]。随着多层螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)设备和技术逐渐发展成熟，CT冠脉造影(CT angiography，CCTA)作为无创性影像学检查技术逐渐引起广泛关注，在CHD诊断和PCI治疗中的应用效果已获得认可[7]。本文主要比较分析CTA和CAG对ISR的诊断价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年6月我院接受PCI治疗的CHD患者127例为样本进行横断面研究，其中男性71例，女性56例，年龄52～86岁，平均(67.48±9.23)岁，植入支架数量为158枚，位置分别为左主干(LM)17枚、左前降支(LAD)29枚、左回旋支(LCX)31枚、右冠状动脉(RCA)38枚及后降支(PDA)43枚，支架直径2.15～4.35mm，平均(2.91±0.68)mm。

纳入标准：均确诊为CHD并经PCI成功完成支架植入手术；术后时间≥6个月；年龄≥30岁；患者以家属均详细了解本研究全部内容并同意。排除标准：合并严重心肾功能不全；术后已接受CTA或CAG复查者；无法耐受CTA或CAG者；伴严重心律失常者；图像质量不合格者。

1.2 研究方法入选患者先接受CTA检查，完成后3个月内行CAG检查，其中CTA采用美国GE公司Lightspeed 128层MSCT，检查前嘱患者进食4h并检查心率，>70次/分的患者在检查开始前30min给予倍他乐克25～100mg口服，操作前先向患者详细交代相关注意事项并指导患者联系屏气能力，先于气管分叉下1厘米至心脏膈面间进行卧位平扫，参数为管电压120kV，电流20mA，完成后采用双筒高压注射器经肘正中静脉注射造影剂优维显(370mgI/mL)50～90mL并以生理盐水20ml进行冲洗，注射速率4.5mL/s，根据平扫结果选择感兴趣区域实施动态扫描，选择起始层面主动脉(AO)，采用对比剂智能跟踪技术自动触发扫描时间，以心脏扫描模式采集数据，参数为管电压120kV，电流700mA，将数据导入工作站并TcOT算法计算相应容积数据，然后采用容积重建(VR)，最大密度投影(MIP)及曲面重建(CURVE)等技术进行处理，获得冠状动脉三维图像并观察狭窄病灶，由两名具有5年以上工作经验的影像科医师分别独立完成ISR诊断，以多相位重建显示狭窄程度≥50%正常管径为阳性，<50%为阴性[8]，意见不一致时由两人共同讨论决定。所有患者均在CTA检查完成后3个月内进行CAG，所用设备为西门子Artis zee血管造影机，造影剂为优维显30mL，根据患者具体情况选择桡动脉或股动脉穿刺置入6F导管并依次对左、右冠状动行CAG，然后行常规多体位投影扫描，采用自带软件系统计算各级冠状动脉狭窄情况，由两名5年以上工作经验的心内科医师采用目测法进行ISR诊断[9]，狭窄程度≥50%正常管径为阳性，<50%为阴性，意见不一致时则由两人共同讨论决定。

1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料以率(%)表示，组间对比进行χ2或McNemar检验；配对等级资料采用Friedman检验，采用一致性Kappa检验分析CTA和CAG诊断价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA和CAG对ISR诊断一致性比较CAG检查显示158枚支架发生ISR者26枚(16.46%)，CTA显示ISR发生27枚，两者共同检出23枚，CTA漏诊3枚，误诊4枚，一致性检验显示其灵敏度为88.46%，特异度为96.97%，准确率为95.57%，Kappa值为0.841，见表1。

表1 CTA和CAG对ISR诊断一致性比较

2.2 CTA与CAG对各级冠脉ISR检查结果比较CAG检查结果显示各级冠脉ISR发生情况分别为LM 1枚(5.88%)、LAD 3枚(10.34%)、LCX 7枚(22.58%)、RCA 6枚(15.79%)和PDA 9枚(20.93%)，CTA对LM、LAD、LCX、RCA和PDA中ISR诊断准确率分别为100.00%、96.55%、96.77%、94.74%和93.02%，见表2。

表2 CTA与CAG对各级冠脉ISR检查结果比较

2.3 CTA与CAG冠脉再狭窄程度检查结果比较Friedman检验显示，CTA与CAG对冠脉再狭窄程度检查结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 CTA与CAG对冠脉再狭窄程度检查结果比较

3 讨 论

冠脉粥样硬化引起的管腔狭窄或梗阻是CHD发病主要原因，根据病情严重程度不同，患者可出现胸痛、心悸甚至猝死等不同症状，PCI治疗有利于快速缓解症状和改善预后，既往文献报道PCI术后狭窄或梗阻冠脉再通率>90%，但术后10～12个月容易发生ISR且多数患者缺少主诉症状，因此长期随访有利于及时发现ISR并进行干预[10]。随着MSCT分辨率提升和伪影减少，CTA在CHD诊断和治疗中的应用也逐渐增多，可有效弥补CAG在临床应用中存在的不足。

目前CT用于心脏检查的功能已较为全面，64层及以上CT除可对心脏疾病进行定性诊断外，通过定量分析还可评估心脏代谢和功能提供参考信息，其中心肌灌注检查、电影动态技术和CTA等均可用于CHD诊断和治疗[11]。董琴等[12]报道显示CTA用于CHD诊断具有较高准确率且可对冠脉狭窄程度进行定量评估。CHD患者PCI术后支架材料、直径及可见内径比例等因素可CT显示效果造成不利影响，导致CT在心脏介入领域的应用存在较多局限，近年来MSCT设备和技术快速发展使图像分辨率进一步提升，梁波等[13]报道显示采用256层MSCT进行CTA诊断ISR的灵敏度和特异度分别为94.7%和100%，准确率高达98.9%，展现出良好临床价值和应用前景。本研究以接受PCI支架植入治疗的127例CHD患者为样本进行研究，CAG检查显示158枚支架中ISR发生26枚，占比16.46%，与既往文献报道结果大致相近[14]，可见虽然PCI治疗技术已较为成熟且药物支架的应用也逐渐增多，但术后ISR发生情况仍不容乐观，因此积极寻找可用于长期随访的检查方法极为重要。本研究采用128层MSCT进行CTA检查发现27枚ISR，与CAG检查结果相比漏诊3枚，误诊4枚，诊断灵敏度为88.46%，特异度为96.97%，准确率为95.57%，一致性Kappa值为0.841，表明128层MSCT进行CTA已可发现绝大多数ISR患者，有效解决了CAG无法重复开展存在的困境，可为CHD患者PCI术后随访提供有效参考信息，对提升疗效和改善预后具有重要意义。

CHD患者冠脉管壁多发弥漫性钙化斑块进行CT检查显示时常表现为不规则高密度影，受容积效应影响，容易与血管腔相混淆并导致对管腔狭窄程度的判断结果误差增大，从而造成漏诊或误诊[15]。本研究各级冠脉PCI后ISR发生率为LM 1枚(5.88%)、LAD 3枚(10.34%)、LCX 7枚(22.58%)、RCA 6枚(15.79%)，与CAG检查结果相比，CTA对LM、LAD、LCX、RCA和PDA中ISR诊断准确率分别为100.00%、96.55%、96.77%、94.74%和93.02%，其中假阳性分别发生于LAD、RCA和PDA，假阴性则发生于LCX、RCA和PDA，可见CTA对冠脉主干ISR诊断准确率极高，而在冠脉分支ISR的诊断中还存在不足，这与现阶段CT空间分辨率对微小斑块显示效果也不及中等或大体积钙化斑块有关，因此进一步提升空间分辨率有助于提升诊断准确率。另外本研究比较CTA和CAG对冠脉再狭窄程度检查结果显示两者差异无统计学意义，尤其对中度和重度狭窄显示较为准确，可能与CTA对大体积斑块显示效果更为清楚有关，可为临床选择治疗方案提供参考依据。文献报道[16]CTA检查冠脉狭窄容易受侧支循环影响，用于ISR诊断还与支架置入位置、支架长度和直径等因素相关，因此CTA检查还需要不断探讨和完善以进一步提升诊断准确率。

综上所述，CTA用于CHD患者PCI术后ISR诊断具有较高准确率，且对病灶位置和狭窄程度判断与CAG检查基本一致。