赤峰地区246例耐多药肺结核高危人群现状调查及影响因素分析

刘志杰，刘青妍，刘雪梅，刘剑学

（1.赤峰学院 基础医学院；2.赤峰市疾病预防控制中心，内蒙古 赤峰 024000）

耐多药肺结核病是指同时耐异烟肼和利福平两种一线抗结核药物的结核病[1]，近年来耐药肺结核患病率呈上升趋势[2]，由于耐多药结核病的病程长，花费高，治疗效果差，传染性更强等特点，是目前结核病控制工作中遇到的重大挑战和主要障碍[3]。如何发现和治愈耐多药肺结核患者，减少耐多药结核菌的进一步传播已迫在眉睫。研究和探讨赤峰地区的耐多药肺结核高危人群的流行现况和影响因素，以期为当地的耐多药肺结核防控提供可靠的流行病学依据。

1 资料和方法

1.1 对象

1.1.1 研究组的选择

2016年1月—2018年12月，赤峰地区结核病专报系统中登记的所有病原学阳性患者中的耐多药肺结核高危患者。耐多药肺结核高危人群，是指慢性排菌患者或复治失败患者、与耐药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者、初治失败患者、复发与返回的患者、治疗2个月或3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等5类结核患者[4,5]。

1.1.2 对照组选择

2016年1月—2018年12月，赤峰地区结核病专报系统中登记的所有肺结核患者中的非耐多药肺结核高危患者。

1.2 调查方法

设计调查问卷，培训调查人员，统一调查标准。结核病防治医师在接诊时填写问卷或由调查人员到患者家中进行访视和填写问卷，迁出或死亡患者通过到医疗机构查阅病案资料或电话咨询知情人员，补齐调查问卷。

1.3 数据整理分析

采用SPSS 18.0软件对调查数据进行数据处理及统计学分析。单因素比较采用χ2检验，单因素分析完之后，将存在显著差异的指标保留，继续选择多项logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 质量控制

抽取10%的调查问卷，由不同的调查人员进行第二次调查，对调查数据的一致性进行复核；数据录入采用双人平行法，保证数据的一致性。

2 结果

2.1 登记情况

从2016—2018年耐多药肺结核高危人群占年结核病登记人数的比例分别为3.6%、3.51%和3.26%，无明显差异，发病率平稳。耐多药肺结核高危人群中，复发或返回（62.60%）＞2、3月末痰菌未转阴（18.70%）＞慢性排菌者或复治失败（12.60%）＞耐多药肺结核密切接触者 （4.07%）＞初治失败（2.03%），如表 1所示。

表1 赤峰地区2016—2018年肺结核患者及耐多药肺结核高危人群登记情况

2.2 地区间分布

耐多药肺结核高危人群主要分布在贫困地区，其中国贫县占58.13%，省贫县占32.5%，非贫困县仅占9.35%，如表2所示。

表2 赤峰地区耐多药肺结核高危人群在旗县间分布情况

2.3 耐多药肺结核高危患者影响因素单因素分析

人群中性别、民族、文化程度、婚姻状况、吸烟和饮酒史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者年龄、职业、居住地区、病灶严重度、初次治疗规范程度、治疗过程中的管理方式进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 耐多药肺结核高危患者影响因素的单因素分析

2.4 耐多药肺结核高危患者影响因素的多因素Logistic回归分析

以患者是否为耐多药肺结核高危人群为因变量，采用多因素非条件logistic回归分析年龄、职业、居住地区、病灶严重度、初次治疗规范程度、治疗过程中的管理方式与耐多药肺结核高危患者的发生存在统计学关联（P＜0.05），如表4所示。

表4 耐多药肺结核高危患者相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺结核病治疗原则是早期、规律、全程、适量和联合[6]，否则会导致结核病的复发，而多次复发，病程迁延不愈，反复使用一线抗结核药物，将导致耐药菌株的形成。本调查显示85.20%的耐多药肺结核高危患者为复治患者，复治是产生耐多药的主要危险因素，这与国内外的一些研究结果一致[7，8]。中国结核病防治规划实施工作指南中规定复治菌阳肺结核患者的治疗疗程为8个月，治愈标准以细菌学治愈为主，既治疗过程中2、5和8月末查痰均为阴性，视为治愈[4]，在实际工作中，8月末结束疗程，部分患者影像学仍显示有活动病灶或仍有肺结核症状，患者复发的可能性较大，因此在结核病防治规划指南的技术规范指导下，适当延长复治肺结核患者的疗程很有必要。并监测和随访患者的再次复发率，评价化疗方案的可靠性，判断是否为值得信赖的化疗方案很关键。

本次调查的246例耐多药肺结核高危人群中，90.65%来自贫困旗县。同时表3结果表明，患者来自农村牧区，职业为农牧民，人均收入低于3000元为耐多药肺结核高危患者的主要危险因素。如果家庭成员罹患结核病，高额自付医疗费用的支出和患者工作收入锐减的双重打击使得患者的家庭经济受到严重影响，患者无力支付医疗费用而无法全疗程规范治疗，不规范治疗是耐多药产生的重要因素之一。肺结核患者依然是处于经济弱势的特殊群体[9]，要降低和减少肺结核患者的经济风险，加强对肺结核患者的社会关怀，扩大减免政策的实施范围，并把肺结核病的治疗纳入居民基本医疗保障单病种报销范畴等，显得十分重要。

从研究的年龄分布看，青壮年和老年人分别占56.91%和35.37%，是耐多药肺结核高危人群的主体，青壮年人群正处在家庭事业的起步期，负担过重，压力大，导致抵抗力下降，容易感染耐多药菌株。而老年人体质弱、免疫力低下，病程较长是易患肺结核的主要原因[9]。又因老年人病程迁延复杂，反复应用抗结核药物，容易产生耐药性。

本研究中结核病灶大于3个、病变累加肺野数大于3个，伴有空洞的患者耐多药风险明显增加。因影像学病灶的严重程度反映出了肺结核患者的病情严重程度，而结核病的严重程度又与肺结核耐多药的出现密切相关，伴随着疾病的加重或恶化，肺结核耐多药的发生率增加[10]。因空洞壁影响了药物到达结核杆菌浓度较高的空洞内，药物浓度相对低，容易引起耐药菌的产生。相关研究也得出了肺部空洞的存在是结核复发和耐多药形成的独立危险因素[11,12]，因此在治疗过程中，要选择容易通过空洞厚壁的抗结核药物。

肺结核患者收入低、治疗依从性差和用药督导不到位等都易造成不规律用药[13]。有研究表明，不规律服药患者耐多药肺结核发生风险是规律服药患者的2.96倍[14]，本次调查的246例耐多药肺结核高危人群中，在初次治疗时，仅有14.23%的患者规律服药6个月以上，这与对照组的84.55%差距明显，说明复治、不规律用药是耐多药结核产生的主要危险因素[15]。这主要有两方面原因，一是临床医务人员缺乏结核病治疗知识，制定的治疗方案不合理，对患者的治疗管理不规范造成；二是患者对疾病认知不够，治疗的依从性差，因药物不良反应或经济困难等因素随意停药，不能彻底清除体内的结核杆菌，或诱发耐药菌株的形成。《中国结核病防治规范实施指南》中要求对肺结核患者在治疗过程中直接面视下服药和全程督导[4]，但受本地区基层医疗卫生资源的限制，大多数肺结核患者均采用家庭督导化疗，培训家庭督导员已成为结核病人管理的一种有效补充方式。本研究中246例耐多药高危人群中，自服药占65.45%，家庭督导服药占33.33%，而对照组自服药占16.25%，家庭督导服药占76.25%，相比较，P<0.05，有统计学意义。说明家庭督导员在病人管理过程中发挥了重要作用，增强了患者的家庭自我管理能力，提高了患者的治疗依从性，从而提高了治愈率，减少了耐药及难治性肺结核患者的产生[16]。

综上分析，病情严重程度、初次治疗不规范、督导管理治不到位，反复治疗、经济困难、政策保障不足是耐多药肺结核高危人群的主要危险因素，建议在今后的结核病防治政策制定时要倾向于重症肺结核，贫困结核患者，加大经费投入，保障充足的抗结核药品供应，并建立长效的救助机制，并健全各级公共卫生网络，为患者提供健康管理服务，保证规律服药，从而有效预防耐多药的发生[17]。