急性桥臂病变的临床特征及病因学分析

王 娟， 张美娇， 王剑锋， 刘世福

桥臂又称小脑中脚(Middle cerebellar Peduncle，MCP)位于脑桥外侧被盖部，由联系脑桥、小脑的神经纤维组成，供血主要来自于小脑前下动脉(AICA)，小脑上动脉(SCA)也参与供血，两者的终末支在桥臂形成供血分水岭区域。基于桥臂特殊的组织结构和血液供应，桥臂可能发生脑梗死、脱髓鞘、变性、炎症等改变。本文回顾性分析我院82例存在桥臂DWI高信号住院患者的临床特点、诊断、核磁影像学特点等，探讨急性桥臂病变的临床特征及病因，提高对桥臂病变的识别及诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例患者中，男41例，女41例，年龄33～90岁，平均年龄(65.65±1.68)岁，头核磁检查均存在桥臂DWI高信号。

1.2 方法 记录患者的一般资料、临床特征、化验指标、影像学特点及诊断。统计分析所有入组患者的临床起病形式、临床表现、诊断，并进一步探讨病因及相关机制。

2 结 果

2.1 一般资料 82例患者中，67例(81.7%)合并高血压病，40例(48.8%)合并糖尿病，26例(31.7%)有陈旧性脑梗死病史，1例(1.2%)有脑干出血病史，7例(8.5%)合并冠心病，8例(9.8%)合并心律失常(其中5例为房颤，3例为频发性室性早搏)。25例(30.5%)有吸烟史，15例(18.3%)有饮酒史。

2.2 临床特点 ①82例患者均为急性起病，其中41例(50.0%)存在病情进展加重。②63例(76.8%)患者以头晕/眩晕为主要症状(其中41例伴恶心、呕吐)，21例(25.6%)有走路不稳，23例(28.0%)伴单侧肢体无力，21例(25.6%)构音障碍，7例(8.5%)面部麻木，6例(7.3%)复视，4例(4.9%)单侧肢体麻木(见图2)。③体征：43例(52.5%)存在共济失调(40例为单侧，3例为双侧)，38例(46.3%)存在偏瘫，37例(45.1%)存在构音障碍，25例(30.5%)存在水平凝视诱发眼震，21例(25.6%)存在中枢性面舌瘫，17例(20.7%)存在面部感觉减退，16例(19.5%)存在动眼神经麻痹，10例(12.2%)存在周围性面瘫，4例(4.9%)存在面部感觉过敏，3例(3.7%)存在意识障碍。

2.3 化验指标 38例(46.3%)血糖升高，37例(45.1%)高脂血症，29例(35.4%)高同型半胱氨酸血症，18例(22.0%)高纤维蛋白原血症，10例(2.2%)高尿酸血症。

2.4 影像学表现 82例患者中，68例(82.9%)为单侧桥臂病变，其中21(30.8%)例为孤立的单侧桥臂病变，47例(69.1%)合并其它部位病变。其中45例急性脑梗死为单侧桥臂合并其它部位，38例(84.4%)合并同侧病灶，15例(33.3%)合并双侧病灶，5例(11.1%)合并对侧病灶。1例MOG抗体病累及右侧延髓及桥臂、中脑、颞枕叶、双侧桥脑，1例中枢神经系统淋巴瘤可能性大累及左侧延髓及桥臂、双侧中脑大脑脚、右侧丘脑及基底节、双侧内囊后肢、胼胝体压部。双侧桥臂病变共14例(17.1%)，其中9例(64.3%)为孤立的双侧桥臂病变，5例(35.7%)合并其它部位病变，3例(21.4%)合并单侧病灶，2例(14.2%)合并双侧病灶。

2.5 诊断 21例孤立的单侧桥臂病变，其中20例(95.2%)诊断急性脑梗死，另1例(4.8%)诊断免疫相关中枢神经系统脱髓鞘疾病可能性大；47例单侧桥臂合并其他部位病变，其中45例(95.7%)诊断急性脑梗死，1例(2.1%)诊断原发性中枢神经淋巴瘤可能性大，1例(2.1%)诊断MOG抗体病。9例孤立双侧桥臂病变，其中7例(77.8%)诊断华勒氏变性，2例(22.2%)诊断急性脑梗死；5例双侧桥臂合并其他部位病变，均诊断急性脑梗死。(见表1)。

表1 桥臂病变病因

2.6 脑梗死病因及发病机制 72例(87.8%)诊断急性脑梗死。其中20例(27.8%)孤立单侧桥臂梗死中，11例(55.0%)为大动脉粥样硬化型，5例(25.0%)为小动脉闭塞型，4例(20.0%)为未明原因型；45例(62.5%)单侧桥臂合并其他部位梗死中，33例(73.3%)为大动脉粥样硬化型，4例(8.9%)为心源性栓塞，9例(20.0%)为未明原因型；7例双侧桥臂梗死的梗死机制均为大动脉粥样硬化型。(见表2)

表2 桥臂梗死病因分型

2.7 治疗及预后 72例诊断为急性脑梗死的患者及5例诊断为华勒氏变性的患者住院期间均给予改善脑循环、神经保护、脑血管病二级预防药物治疗，出院时神经功能缺损症状及体征均有不同程度改善。其中诊断为原发性中枢系统淋巴瘤的患者，反复出现神经系统缺失症状加重，放弃治疗，1例诊断为MOG抗体病的患者，预后良好，1例诊断为免疫相关中枢性神经系统脱髓鞘的患者，症状改善。

图1 单侧桥臂合并其它部位 男性，57岁，(a)(b)DWI提示单侧桥臂、小脑、延髓急性梗死，(c)提示左侧椎动脉、基底动脉重度狭窄，右侧椎动脉多发狭窄。考虑大动脉粥样硬化型

图2 双侧桥臂合并其它部位 男性，72岁，(a)DWI提示双侧桥臂急性梗死，(b)提示脑桥急性脑梗死，(c)提示双侧椎动脉、基底动脉重度狭窄。机制考虑大动脉粥样硬化型

图3 孤立双侧桥臂梗死 男性，66岁，(a)DWI提示双侧桥臂急性梗死，(b)右侧椎动脉闭塞。机制考虑大动脉粥样硬化型

图4 孤立单侧桥臂梗死 女性，67岁，(a)DWI提示右侧桥臂急性梗死，(b)提示基底动脉重度狭窄。机制考虑大动脉粥样硬化型

图5 双侧桥臂华勒氏变性 (a)男性，58岁，DWI提示双侧桥臂高信号，5 m前患脑桥梗死；(b)女性，64岁，DWI提示双侧桥臂高信号，8 m前患脑桥梗死；诊断华勒氏变性

图6 免疫相关中枢神经系统脱髓鞘疾病可能性大 女，33岁，头MRI提示左侧桥臂T1低信号，T2、FLAIR、DWI高信号，增强可见不规则类环形延迟强化

图7 MOG抗体病 男性，41岁，头MRI可见右侧延髓及桥臂、中脑、颞枕叶、双侧桥脑多发长T1、长T2异常信号影，DWI可见与MRI相同部位的高、略高信号，增强可见部分病灶强化

图8 原发性中枢神经淋巴瘤可能性大 女性，58岁，第一次入院MRI(2017年12月29日)可见双侧脑干及桥臂、双侧内囊后肢体及胼胝体压部多发斑片状T1等、低信号、T2及DWI高信号，增强可见延迟强化，以基底节为著

图9 原发性中枢神经淋巴瘤可能性大 女性，58岁，第二次入院增强(2018年2月24日)病变范围较上次增大，PWI提示左侧基底节高灌注

图10 原发性中枢神经淋巴瘤可能性大 复查增强(2018年4月18日)病变范围较前两次增大，基底节区占位效应更明显

3 讨 论

桥臂病变病因复杂，临床以脑梗死多见，约占所有脑梗死的0.12%[1]，累及桥臂的脱髓鞘疾病、变性疾病、占位性疾病、中毒性疾病等也可见少量病例报道[2～6]。本研究结果中，累及桥臂的病因以脑梗死为主，其次有华勒氏变性、脱髓鞘疾病、占位性疾病。

AICA是桥臂的主要血流来源，桥臂梗死最常见于AICA梗死[7，8]。AICA 梗死常见症状为头晕/眩晕、听力受损，最常见的体征为姿势及步态异常[9]。本研究发现累及桥臂的脑梗死，临床症状以头晕/眩晕最多见，体征以共济失调最多见，同时可伴肢体无力或麻木、构音障碍等。与既往研究不同的是，本研究入组急性桥臂梗死患者无明显听力下降表现，考虑患者在经受头晕/眩晕及其它神经功能缺损导致的疾病痛苦时对听力受损的主观性感受忽略。同时，客观听力检查并非神经科常规检查，不排除患者存在轻度听力下降没被发现的可能性。

桥臂梗死的机制目前并不完全明确。有学者认为[10]AICA梗死机制主要是动脉粥样硬化性血栓形成。单侧孤立性桥臂梗死主要原因是基底动脉分支闭塞，机制可能是基底动脉的粥样斑块延伸至AICA或微小动脉粥样硬化性斑块形成阻塞AICA管腔，单侧合并其他后循环部位梗死主要原因是椎基底动脉狭窄或闭塞。Katsuhiko Ogawa等[9]认为，BA的近端区域或VA的远端区域梗死时，机制是动脉粥样硬化性分支动脉闭塞，当狭窄位于VA的近端区域时，机制是动脉到动脉栓塞，同时还提出了心源性栓塞也可能是AICA梗死的发病机制。

本研究纳入的20例孤立单侧桥臂梗死患者，11例患者椎基底动脉重度狭窄或闭塞，病因为大动脉粥样硬化型，梗死机制可能是载体动脉斑块或血栓阻塞穿支动脉塞，同时不除外低灌注栓子清除障碍。5例单侧桥臂腔隙性梗死，大血管狭窄均小于50%，存在高血压病、糖尿病等高危因素，机制考虑小动脉闭塞。余4例颅内外大动脉未见明显异常，3例无脑血管病高危因素，1例患高血压病、糖尿病和卵圆孔未闭，均考虑不明原因型脑梗死。由此可见，单侧孤立桥臂梗死病因以大动脉粥样硬化型为主，其次为小动脉闭塞，与既往研究一致[10]，即大动脉粥样硬化型为主要脑梗死类型。

45例单侧桥臂合并其它部位梗死患者中，33例为大动脉粥样硬化型脑梗死，其中21例合并小脑、脑桥、延髓、丘脑、枕叶梗死，椎基底动脉存在明显狭窄或闭塞，发病机制可能为低灌注/栓子清除障碍，动脉到动脉栓塞不能除外。11例合并同侧小脑或脑桥、延髓梗死，颅内大动脉硬化及轻中度狭窄，无房颤等心源性栓塞证据，发病机制可能为载体动脉斑块或血栓阻塞穿支动脉或动脉到动脉栓塞。1例合并丘脑、枕叶、小脑、脑桥梗死，既往房颤病史，血管评估存在左侧椎动脉闭塞，病因为心源性脑栓塞可能性大，不能完全除外大动脉粥样硬化型。4例合并延髓、颞枕叶、丘脑、胼胝体、基底节等部位梗死，前后循环均受累，有明确房颤病史，颅内外大动脉未见明显异常，考虑心源性脑栓塞。其中1例合并双侧枕叶、丘脑、小脑梗死，合并一侧椎动脉狭窄70%～99%，另一侧完全闭塞，考虑基底动脉尖综合征。8例合并小脑、脑桥、对侧胼胝体梗死，未完善血管评估检查，机制不明。综上，单侧桥臂合并其它部位梗死病因以大动脉粥样硬化型为主，发病机制以低灌注/栓子清除障碍可能性最大[10，11]。

目前关于双侧桥臂梗死的机制推测可能存在以下几种：其一，基底动脉严重病变导致双侧AICA与SCA灌注不足，造成分水岭区梗死[1，12]，其二，除大血管狭窄以外的低灌注因素导致双侧桥臂供血区缺血[13，14]。另外，可能存在动脉到动脉栓塞。入组病例中，2例孤立双侧桥臂梗死患者均存在单侧椎动脉闭塞，5例双侧桥臂合并其它部位梗死患者，血管评估提示BA或VA明显狭窄或闭塞，均为大动脉硬化型脑梗死，发病机制可能为低灌注/栓子清除障碍，与既往研究相符[1，5，15]。其中2例合并小脑、脑桥、中脑、丘脑、枕叶，合并基底动脉闭塞，考虑基底动脉尖综合征。

桥臂梗死的治疗与其它部位梗死基本相同，但从发病机制分析，双侧桥臂梗死的治疗应考虑低灌注因素。有研究表明双侧桥臂梗死早期血管内介入治疗可能明显改善预后[16]。

中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组与免疫、遗传因素等有关的脑和脊髓髓鞘脱失为主要特征的疾病。病理上是以中枢神经系统髓鞘脱失和炎症为主。临床常见的有华勒氏变性(MD)、多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎(NMO)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)等。

华勒氏变性是纤维轴突受破坏后导致纤维束逐渐脱髓鞘的过程，损伤好发于皮质脊髓束[17]，大多继发于脑桥梗死后[1，3，18]，可能伴发肥厚性橄榄变性[19]继发华勒氏变性的原发梗死70%位于脑桥旁正中区域，30%位于脑桥腹外侧，93.3%临床症状以头晕/眩晕为主，其次有面部麻木、舌肌麻痹、复视等症状[20]。

DWI显示的扩散受限考虑与发生变性时期相关，第二阶段一般发生在4 w到14 w，桥臂纤维髓鞘蛋白发生分解，髓鞘脂质不受损伤，组织为疏水状态[17]，这就解释了DWI高信号。华勒氏变性几乎双侧桥臂同时受累[21，22]，这可能与桥臂的解剖结构有关，脑桥小脑束产生于接收皮质脑桥束的对侧脑桥核，穿过中线，到达小脑皮质，因此当损伤发生在脑桥的一侧时，同侧脑桥核及对侧脑桥小脑束同时受到影响。本研究中，7例患者诊断华勒氏变性，DWI呈双侧桥臂对称性高信号改变，脱髓鞘发生时间、病史、病灶分布与既往报道基本相符[21，22]。

本研究中1例诊断免疫相关中枢神经系统脱髓鞘疾病，33岁女性，主诉为左侧面部麻木3 d，头晕、走路不稳2 d，查体可见凝视诱发右向水平粗大眼震，左侧面部眼裂以下痛觉减退，核磁提示左侧桥臂T1低信号，T2、FLAIR、DWI高信号，增强可见不规则类环形延迟强化，既往无脑血管病危险因素，血清和脑脊液的自身免疫性脑炎、神经系统副肿瘤综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病抗体均阴性，细胞学检查提示淋巴细胞反应脑脊液改变，视神经诱发电位可见P100潜伏期延长，因此临床考虑免疫介导中枢神经系统脱髓鞘疾病可能，可能处于疾病早期，激素治疗后症状基本消失，也进一步支持该诊断。

MOG(髓鞘少突胶质糖蛋白)参与髓鞘黏糊、维持髓鞘结构完整，可作为病原体的潜在结合位点。MOG抗体病发病机制不明，目前认为是当嗜神经病毒感染后引起血管周围淋巴细胞浸润和髓鞘脱失[23]，临床主要表现为单相、复发性急性视神经炎、脊髓炎、脑干炎、脑干脑炎、脑炎或这些疾病的总和。核磁主要表现为纵向脊髓病变，颅脑核磁主要表现为急性播散性脑脊髓炎较大且融合的T2病灶。目前治疗主要是基于APQ-4抗体相关的视神经脊髓炎和多发性硬化的标准方案[24]，Kitley等[25]认为MOG抗体病一般预后良好。本研究入组患者，41岁男性，主诉为头痛1 m，左侧肢体无力伴言语不清1 w，既往1 y前上感后患面神经炎，6 m前患右眼视神经炎，头MRI可见右侧延髓及桥臂、中脑、颞枕叶、双侧桥脑多发长T1、长T2异常信号影，DWI高信号，增强可见右侧延髓及桥臂、中脑及丘脑、颞枕叶多发异常信号，双侧额顶叶大脑内缘异常信号，脑脊液检测蛋白升高，MOG抗体阳性，血清MOG抗体阳性，诊断MOG抗体病。该患者经激素治疗后临床症状基本消失。该疾病与初发多发性硬化难以区分，也被不少学者认为是多发性硬化的另一种表型。

中枢神经系统占位性疾病是临床常见疾病，但桥臂占位性病变的报道罕见[4，26]。近年来，原发性中枢系统淋巴瘤(PCNSL)的病例报道逐渐增多[4，27]，患者可伴偏瘫、共济失调、颅神经病变、视野缺损、癫痫发作等，脑CT可见略高密度，MR为T1等低信号、T2、DWI序列高信号，增强可见明显均匀强化，周围可有脐凹征、握拳征、蝶翼征等特殊征象。本研究入组患者，58岁女性，主诉为头晕伴恶心、呕吐1.5 m，加重伴口角歪斜1 w，DWI提示左侧延髓及桥臂、双侧中脑大脑脚、右侧丘脑及基底节、双侧内囊后肢、胼胝体压部见多发斑片、斑条状DWI略高信号影，诊断为颅内病变性质待定，给予激素治疗后，症状明显好转，病灶较前无明显变化，完善PWI提示左侧基底节区高、略高灌注，脑脊液及血液相关化验未提示颅内感染及自免脑等有关疾病。1 m后患者因左侧肢体无力伴咽痛、左下颌淋巴结肿大1 w余再次入院，病灶范围较前增大，周围水肿，存在明显的占位效应，再次给予小剂量激素治疗无效，病情出现恶化，但患者家属拒绝行脑组织病理活检，最终诊断为原发性中枢系统淋巴瘤可能性大。该病临床表现不典型，诊断主要依靠影像学检查及病理学[28]，该患者病变位于颅内中线结构，为原发性中枢性淋巴瘤的好发部位，影像学表现符合既往报道[29，30]。

综上所述，本研究发现急性桥臂病病变临床以脑梗死最为多见。桥臂梗死多合并其它部位梗死，孤立桥臂梗死及双侧桥臂梗死临床相对少见，病因分型均以大动脉粥样硬化型为主。但是，桥臂病变病因错综复杂，涵盖了包括脑血管病、脱髓鞘疾病、肿瘤等几乎所有中枢神经系统疾病，临床表现复杂多样，影像学相似，鉴别诊断困难。因此，临床医师应结合每一个患者的临床特点，谨慎诊断，避免误诊误治。