首次胶原蛋白填充泪沟的临床评价及规律注射者时间-效果回顾性分析

白 玉，王 博，李晓娟

（北京博瑞娜医疗美容门诊部，北京，100026）

泪沟畸形是下眼睑内侧的表浅凹陷，其分别为后天性和先天性泪沟畸形[1]。先天性泪沟畸形又分为非年龄相关型和年龄相关型。随着医学上对泪沟的认识加深，以及综合技术的眼周年轻化趋势，泪沟畸形局部的组织缺失、皮肤松弛、色素沉着的改善程度成为评价矫正技术的依据[2]。目前填充注射是矫正泪沟畸形主流方法，常用填充剂包括胶原蛋白、透明质酸、羟基磷灰石、聚左旋乳酸及自体脂肪[3-4]。其中胶原蛋白是一种天然蛋白质，在矫正泪沟畸形中具有一定优势[5]。本研究回顾了自2019年3月至2021年8月在北京博瑞娜医疗美容接受胶原蛋白填充的423例求美者的临床资料，记录不良反应发生率。筛选出118例进行周期性注射胶原蛋白的求美者，计算求美者注射胶原蛋白的平均周期。

1 资料与方法

1.1 一般资料

423例泪沟填充胶原蛋白的求美者中女性 421例（99.5%），男性 2 例（0.5%），年龄19～70岁，平均45岁，其中年龄19～35岁者101例（24.0%），35～50岁者225例（53.4%），50～70岁者95例（22.6%）。其中注射超过一次者252人（59.6%），在这252名求美者中，筛选规律注射组，条件如下：①根据Allergen评分系统泪沟评分为3、4分者[6]；②胶原蛋白填充的间隔短于12个月者；③胶原填充的间隔大于1个月者。

Allergan评分系统将泪沟凹陷程度分为5级。1级：眶下内侧瞳孔中线以内轻微细纹级轻微容量缺失，眶下外侧及面颊部衔接平顺。2级：眶下内侧瞳孔中线以内清晰的细纹及轻度轻微容量缺失。眶下外侧及面颊部衔接平顺。3级：眶下内侧超过瞳孔中线的清晰的细纹及中度容量缺失。眶下外侧及面颊部交界处轻微容量缺失。4级：眶下内侧超过瞳孔中线的清晰的细纹及中度容量缺失。细纹延伸至眶下外侧并在与颊部交界处形成明显的容量缺失。5级：贯穿眶下侧由内至外侧的明显的细纹，下眼睑容量缺失严重并在睑颊交界部位形成明显的阶梯状凹陷。

共筛选出符合条件的118 例，均为女性，年龄 31～56岁，平均44 岁，其中年龄19～35岁者21例（17.8%），35～50岁者69例（58.5%），50～70岁者28例（23.7%）。Allergan评分3级70例（59.3%），4级48例（40.7%）。

1.2 操作方法

1.2.1 术前准备

清洁面部后，拍摄高清照片，在注射区域外敷复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司）20min。

1.2.1 注射胶原蛋白

注射产品为肤丽美胶原蛋白（台湾双美生物科技股份有限公司），注射方法为内眦与外眦眶缘弧线上做一个直角，直角与弧线的焦点作为进针点，27G钝针在眼轮匝肌下层注射，注射下睑范围，注射时立即按压，使用点状回退注射，每点0.03ml,每条线4个点，共注射3～5条线，单侧约0.5ml；注射后根据泪沟的矫正程度可以选择皮下层少量补充，用27G 钝针在皮下层注射，采用点状回退注射方法，每点0.01ml,每条线4个点，共注射3～5条线，注射后立即按压平整。

1.3 观察指标

注射胶原蛋白后每月电话随访，根据求美者胶原蛋白的吸收情况，预约下一次注射时间，复诊注射的求美者，再次进行拍照记录。本研究对423例求美者首次注射进行有效性评价和安全性评价；统计118例规律注射者对首次填充效果的满意度、维持时间；统计118例规律注射者的注射次数和平均注射周期。其中第a次注射计为Ta，（如第1次注射为T1，第1次注射与第2次注射之间间隔为T1-2）。

1.3.1 有效性评价

由2位皮肤美容科医生根据Allergan评分系统对423位求美者术前及术后即刻的照片对泪沟凹陷改善程度进行评分。2位皮肤美容医生独立评价，当发生分歧时由具有主任医师职称的第三者进行判断。泪沟凹陷改善疗效判定标准为：术前评分-术后评分≥2为显效，术前评分-术后评分≥1为有效，术前评分-术后评分＜1为无效，显效率=显效人数/总人数。

1.3.2 安全性评价

医生记录注射后即刻和术后随访中求美者出现的不良反应，如水肿、红斑、瘀斑、疼痛、瘙痒等。用四级评分系统评价不良反应的严重程度：0分，无；1分，轻度；2分，中度；3分，重度。

1.3.3 满意度评价和效果维持时间

规律注射118例求美者，在行第二次注射前，以问卷调查的方式，评价首次注射对下眼睑的改善。评价包括四个方面：“血管扩张”、“色素沉着”“皮肤细纹”“泪沟凹陷”，评分包括四级，0分，无；1分，轻微；2分，中度；3分，严重。术前评分-术后复诊评分≥2为显效，术前评分-术后评分≥1为有效，术前评分-术后评分＜1为无效。同时由求美者评价填充后的效果维持时间（以30天为1个单位）。

1.3.4 注射周期

记录规律注射118例求美者的注射次数及相邻两次注射的间隔时间（天）。

2 结果

2.1 有效性评价

423例求美者首次注射后显效390例，有效33例，显效率为92.2%。

2.2 安全性评价

在423例求美者首次注射中，不良反应发生率1%（4/423）。1例治疗后一天出现左侧下睑水肿，给予冰敷后消退。3例下眼睑部位皮下结节，其中2例为单侧皮下结节，1例为双侧皮下结节。给予射频2-3次治疗后均好转。

2.3 满意度评价

规律注射的118例求美者中色素沉着、皮肤细纹、泪沟凹陷的改善较为明显，对毛细血管扩张的改善为无效占33%，显著高于其他项目（P＜0.05），见表1。

表1 规律注射的118 例求美者对首次注射的满意度评价[n(%)]

表3 规律注射的118 例求美者间隔时间分布及平均值

2.4 效果维持时间

规律注射的118位求美者者评价首次注射的填充效果维持时间为30天1例，60天10例，90天21例，120天68例，150天13例，180天5例，中位时间天数为120天。

2.5 注射周期

以本研究中423例求美者注射超过一次者占59.6%为权重，设定纳入规律注射组的求美者118例求美者的累积构成比为59.6%，以降低研究中不可排除的干扰因素的影响。规律注射的118例求美者注射次数最多为9次，平均注射次数（2.97±1.47）次，仅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%，注射次数的累积构成比见表2。规律注射的118例求美者，相邻两次治疗间隔最长284天，最短30天。相邻两次注射间隔天数为（126.73±60.12），T1-2平均（132.03±64.31）天,T2-3平均（124.55±56.91）天,不同相邻两次治疗的间隔时间比较差异无统计学意义（F=1.066，P=0.386）。

表2 规律注射的118 例求美者的注射次数构成比

3 讨论

泪沟畸形的矫正是眼周年轻化中常见诉求，其与局部皮下组织缺失、皮肤及韧带松弛有关。临床实践中，泪沟畸形者多为“黑眼圈”者，即伴有皮肤细纹、色素沉着、毛细血管扩张等。泪沟畸形的矫正包括手术、填充注射及光电技术等。其中手术主要通过移植带蒂脂肪瓣修复凹陷畸形，但创伤性较大，恢复时间较长，适用于眼袋合并泪沟畸形者。光电技术可通过紧致皮肤、缓解毛细血管扩张、改善色素沉着作用，改善轻度泪沟凹陷，但不适作为中重度泪沟畸形的主要矫正方法[7-8]。目前，填充注射技术是矫正泪沟凹陷的主流技术，填充物质包括胶原蛋白、透明质酸、羟基磷灰石、聚左旋乳酸及自体脂肪等[9]。

胶原蛋白具有良好的生物相容性，对生物体无毒性、无刺激性。胶原蛋白是细胞外基质的主要成分，可通过支架效应诱导上皮细胞，刺激宿主产生相同组织，故而矫形可恢复正常外观。胶原蛋白分子三条α肽链相互缠绕，使其具有强交联作用，使其具备软组织填充剂要求的粘弹性[10]。胶原蛋白分子的羧基和羟基极易与水形成氢键，可保持填充部位水含量。胶原蛋白可在胶原酶的水解作用下降解成多肽，后者可被大多数蛋白酶水解，且目前市场上的胶原蛋白填充剂制作过程中用胃蛋白酶选择性切掉具有免疫原性的端肽，安全性较高。

3.1 疗效评价

本文笔者采用了胶原蛋白作为填充注射材料。因下睑皮肤非常菲薄，皮肤下层缺少脂肪组织，所以填充透明质酸后容易出现“丁达尔”现象。胶原蛋白成乳白色，填充后不会出现“丁达尔”现象。本研究中423例求美者首次注射后显效390例，有效33例，显效率为92.2%。这提示了胶原蛋白注射可以降低泪沟凹陷程度1-2级，具有显效性。

本研究中规律注射的118例求美者在医院环境下，从色素沉着、毛细血管扩张、皮肤细纹及泪沟凹陷4个方面评价对首次治疗效果。其中泪沟凹陷改善为100%，皮肤细纹改善为97%，色素沉着改善为93%，毛细血管扩张改善67%。结果提示，胶原蛋白吸收水分，填充的胶原蛋白形成网络支架，吸引上皮细胞移行，定植，促进胶原再生，在改善泪沟畸形同时增加皮肤弹性和紧致度，改善细纹，效果显著[11]。皮肤色素沉着改善明显，则其原因可能为胶原蛋白分解形成的氨基酸可以有效抑制酪氨酸酶活性。胶原蛋白填充对泪沟毛细血管扩张的改善为67%，这提示了胶原蛋白能遮盖血管扩张，在一定程度上改善血管型黑眼圈[13]。毛细血管扩张改善无效率33%，分析可能是胶原蛋白逐渐代谢后其物理遮蔽作用消失所致。这提示，在复诊时毛细血管扩张改善不佳的求美者，应使用激光或光子嫩肤补充治疗。

3.2 安全性分析

本文还统计了423例求美者首次注射胶原蛋白的不良反应，其中3例结节（0.7%），1例左侧下眼睑水肿（0.2%）的不良反应，发生不良反应的求美者均未再次进行注射，笔者认为选择眼轮匝肌下层为主要注射层次更佳安全，可以减少皮下结节的发生。

3.3 注射周期探讨

考虑到不同程度的泪沟凹陷使用的胶原蛋白剂量不同，影响对维持时间的分析，所以选取根据Allergan评分3-4分的泪沟凹陷，该评分的双侧泪沟使用胶原蛋白填充的剂量约为1ml。为减少偏差，复打周期短于1个月或长于1年者被排除在外，共纳入了118例求美者进行注射周期的分析。以本研究中423例求美者注射超过一次者占59.6%为权重，设定纳入规律注射组的求美者118例求美者的累积构成比为59.6%，以降低研究中不可排除的干扰因素的影响。规律注射的118例求美者注射次数最多为9次，平均注射次数（2.97±1.47）次，仅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%。规律注射的求美者每次治疗后均会有一定失访。这种人员的流动不可避免，且对本研究数据产生影响较大。规律注射的118例求美者结果来看，规律注射第4次和第5次具有明显的分界线，这提示，以规律注射4次，评价不同治疗次数求美者对疗效的评价均有可行性和临床实践性。

本研究统计了效果维持时间和再次注射时间。数据发现，效果维持中位时间为120天，平均再次注射时间为126天，两组数据具有高度一致性，这说明胶原蛋白注射间隔120天具有临床实践意义，可作为专家共识及指南推荐意见。透明质酸填充效果的维持时间多为3～12个月，交联程度越高者持续效果越长。聚左旋乳酸的维持时间为12～24个月。在于求美者术前沟通时，可根据求美者对效果、维持时间的要求，合理选择填充剂。

综上所述，胶原蛋白填充泪泪沟的临床有效率高，不良反应小。胶原蛋白填充泪沟对毛细血管扩张的改善效果不佳，提示临床对于明显毛细血管扩张者应联合其他手段治疗。提倡胶原蛋白注射间隔时间为120天。