精神分裂症幻听患者接受正念疗法体验质性研究的Meta整合*

叶冬梅，高云，唐秋碧

（1 广州医科大学护理学院，广东广州，510180；2 广州医科大学附属脑科医院，广东广州，510180）

幻听是精神分裂症患者常见的症状之一，其发生率高达60%～80%［1］。常引发患者焦虑、抑郁等不良情绪；在幻听的支配下，患者还会伤人、自伤，严重影响患者的生命健康、社会功能及社会安全［2］。因此，改善患者幻听症状以及给予有效的心理干预尤为重要。正念疗法强调不加批判地、有目的地觉察事物的本来面貌，全身心体会当下的内心体验，有助于引导患者觉察、接纳症状，从而改善患者的负性情绪，其包括正念减压疗法、正念认知疗法、接纳与承诺疗法、辩证行为疗法等［3-6］。了解精神分裂症幻听患者对正念疗法的体验有助于制定个性化的正念训练方案，提高患者参与正念练习的积极性和依从性。STRAUSS 等［7］对此进行系统综述，但未对纳入的质性研究进行质量评价及整合结果，而近年来有关幻听患者对正念疗法体验的质性研究逐渐增多，但单一研究侧重点不同，各研究在人种、情景、方法学等方面存在差异，得出的结论也不尽相同。因此，本研究将在以往研究基础上，检索国内外文献，采用质性研究Meta 汇集性整合［8］的方法对精神分裂症幻听患者接受正念疗法体验的质性研究结果进行汇总分析，为完善精神分裂症幻听患者正念疗法干预方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

（1）纳入标准：参照PICoS 模型［9］：①P 研究对象：诊断为精神分裂症或分裂情感障碍，并且合并幻听患者；②I 感兴趣的现象：精神分裂症幻听患者接受正念疗法的心理体验、感受和评价；③Co研究情景：精神分裂症幻听患者接受正念疗法结束后；④S 研究类型：质性研究方法，包括现象学研究、扎根理论研究、民族志研究等采用系统、主观的方法描述心理体验并赋予其含义的研究方法。（2）排除标准：①重复发表的文献；②不能获取全文的文献；③非中文、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、WebofScience、EBSCOhost、中国知网、万方、维普（VIP）数据库，检索有关精神分裂症幻听患者正念疗法体验的质性研究。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。检索式如下：中文检索词：正念减压/正念认知/正念禅修/正念冥想/承诺与接受疗法/辩证行为疗法AND精神分裂症/幻听。英文检索词：“meditation/mindfulness/mindfully/acceptance/person-based cognitive therapy/dialectical behavior therapy” AND “psychosis/distressing voices/hallucination/voice hearers/voice hearing/hearing voices/voice acceptance/schizophrenia”。同时阅读相关文献的参考文献及手工检索纳入符合纳排标准的文献进行补充。检索时限为计算机建库2016年1月1日至2021年5月30日。

1.3 文献资料筛选及资料提取和整合

由2 名经过循证护理课程培训本课题成员分别对检索的文献进行筛选及资料提取，如有分歧通过讨论无法达成一致，请第三方协商解决。文献筛选过程如下：①利用Endnote 软件进行剔重；②阅读题名和摘要进行初筛，排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文复筛，以确定是否纳入该文献；③将两位研究者初筛后的文献结果进行合并，再分别独立进行阅读全文以及复筛工作；④资料提取内容包括作者、发表年份、国家、研究对象、研究方法、感兴趣的现象、情景因素（时间和场所）、主要结果等。

1.4 文献质量评价

采用2016年澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准［10］，评价内容共10 个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价，完全满足上述评价标准为A 级，表示偏倚存在的可能性最小；部分满足为B 级，表示发生偏倚可能性为中度；完全不满足为C 级，表示发生偏移的可能性最大。由2 名经过循证护理课程培训本课题成员独立对纳入文献进行评价，两人将评价后的结果进行比对，如果有意见与分歧，请第3 名研究人员进行最后判断。本研究最终纳入文献质量评价为A级、B 级。

1.5 Meta 整合

本研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法对最终纳入研究结果进行归类、整合［8］。该方法关注质性研究的本质，强调质性研究在循证卫生保健服务系统的价值和作用。研究者在理解各质性研究的哲学思想及方法论的前提下，反复阅读纳入的文献，比较分析各个原始研究结果的关联，理解、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果组合归纳在一起，形成新的类别，然后将类别归纳成为整合结果，获得对现象新的解释，使结果更具有可靠性、针对性和概括性。

2 结果

2.1 文献检索结果

依据检索策略文献初步检索6 303 篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2 纳入文献基本信息特征及主要结果

纳入文献基本信息特征及主要结果见表1。

表1 纳入文献的基本特征及主要结果（n=6）

（续表1）

2.3 文献质量评价结果

文献质量评价结果见表2。由表2 可见，在纳入的6 篇文献质量中，4 篇［11，13-15］文献质量等级为B级，2 篇［12，16］文献质量等级为A 级。

表2 纳入文献质量评价结果（n=6）

2.4 Meta 整合结果

研究者反复阅读理解、 分析和解释纳入的6 项研究，提炼出35 个研究结果，再将类同的结果进行整合，形成9 个类别，进一步综合得到4 个整合结果，见图2。

图2 Meta 整合结果及结果图

2.4.1 整合结果1：精神分裂症幻听患者应用培养的正念技能与幻听和平共处

2.4.1.1 类别1：培养正念技能 正念疗法让精神分裂症幻听患者对自己不好的情感，思想呈一个不判断与接受的状态。通过呼吸和身体觉知的正念练习，使患者接受不愉快的意识（“如果你有什么事情可以专注，呼吸就会有帮助，它会阻止你的思绪游荡，接受不愉快的意识，如精神病体验”［11］）；同时使患者的注意力重新集中起来（“在一个想法结束时，我会回到呼吸上来”［11］）；专注当前事物，不去评判和担心（“我可以判断自己是好是坏，但不评判别人，会让我自我感觉更好”［11］）；存在于当下，对情绪、思想、身体感觉不判断（“活在此时此地，会有所帮助，我试着不去评判，而是去感知”［16］）；培养正念技能（“我们学会不把幻听从我们的头里驱除出去，而是与它们合作，不是试着摆脱他们，这很不寻常，但是它确实有效”［13］）。

2.4.1.2 类别2：接受幻听，不让幻听控制与定义自己 正念疗法在治疗过程中不是根除幻听，而是接受和理解、积极应对自己的幻听。接受消极想法不与它斗争（“接受消极的想法，不与它们斗争，它让我意识到幻听不会伤害我”［15］）；允许幻听来去自如（“幻听可以随心所欲地来去，不要苦恼，让它自己消失”［11］）； 同时正念还可以帮助患者不受幻听控制（“学着不把我的幻听当真，我觉得我对它们有更多的控制，而不是让它们来控制我”［14］）；幻听与身份的分离（“现在我正学着接受这一切，虽然我会伤害自己，但我真的不会去做幻听让我做的事”［12］）；不让幻听的内容去定义自己的身份（“你知道，即使有这些幻听，我仍然有我自己的身份”［13］）。

2.4.2 整合结果2：精神分裂症幻听患者对正念的感知益处

2.4.2.1 类别3：改善精神病症状 正念疗法可以帮助精神分裂症幻听患者接受幻听以改善精神病症状（“我的大脑里有很多不同的幻听，之前，我一直在与它斗争，又复发了，当我接受了一切，那么一切就都好了，我也感觉很好”［11］）；采取行动应对症状，减少对幻听的偏执（“现在我一直在做正念，我就不会苦恼了，我的偏执减弱了并且有了新的应对方法”［14］）；重新评估疾病的概念以改善症状（“你知道的，幻听只是我们生病时的一种症状，这是可以克服的”［12］）；学会和症状相处以改善症状（“我只是学会了如何与症状相处”［16］）。

2.4.2.2 类别4：改善认知，提高对精神病体验的洞察力 正念疗法可改善患者的认知，激发患者的想象力和创造力，增强患者的自信心（“注意力完全集中在我身上，正念练习进行得很顺利，提升了我的自信心，我意识到我比其他治疗小组成员更乐于参与治疗， 我感觉好多了”［16］）； 提高对精神病体验的洞察力，深入了解疾病体验，有助于患者更有信心管理自己的疾病（“正念彻底改变了我对精神病的看法和理解……现在精神病体验少了，我更好地理解了我的诊断、疾病与烦恼”［15］）。

2.4.2.3 类别5：改善不良心理状况、获得并建立积极心理体验 正念疗法可以改善患者的不良心理状况，如分散对幻听的注意力，减轻痛苦（“如果我听到幻听，正念会让我重新专注于真实的东西，与幻听有关的痛苦也减少了”［14］）；缓解压力（“现在我感到放松，我感觉压力变小了”［16］；“来到这里，我的压力减轻了”［12］）；消除焦虑（“我很高兴这么做，这是消除焦虑的好方法”［16］；“这是一种尝试，对不好的想法停止担心和焦虑”［11］）；获得并建立积极的心理体验，获得力量（“让你感觉完整，你会因此变得更强大”［11］）；有了希望（“它向我表明，我对未来是有希望的”［15］）；平静、放松、活力、幸福、快乐、自由、温暖（“它令你联想到一些无法用语言表达的东西，最可能的是内心的温暖”［16］）；建立积极的心理（“人们有优点也有缺点，尽管这些幻听并不能告诉我，我的缺点，但我也有我的优点，我在努力记住那些好的方面”［13］）。

2.4.2.4 类别6：积极建立社会关系并获得支持 正念疗法可以帮助患者积极建立社会关系并获得支持。许多患者表示，在治疗之前，他们感到孤立，并避免社交［13］。通过正念疗法后，患者感觉自己更能专注于与他人的对话，并与他们进行社交活动，改善人际交往（“我想出去，我想认识人们，对人们感兴趣……现在我去找父母和朋友出去的次数更多了”［13］）； 改善人际关系（“它改变了我的社交关系，我不会说，我是一个不同的人，这令我更容易与人交谈”［15］）。患者表示自己以往被他人评判或心理健康服务机构和社会贴上标签，但他们在正念治疗小组内被视为正常，有助于他们与他人交往，如发现自己和别人一样（“我只是很惊讶，每个人都那么正常，也许我也一样”［12］）；获得群体认同及社会支持（“这很好，因为你不觉得被孤立，因为我和他们产生了共鸣”［12］）。

2.4.3 整合结果3： 正念对精神分裂症幻听患者的消极影响及学习困难

2.4.3.1 类别7：消极生理、心理体验 正念疗法会给患者带来一些消极生理、心理体验，例如正念练习使患者感到筋疲力尽、饥饿（“站立冥想练习，这让人筋疲力尽”［16］）；觉得正念治疗无效（“我想它可以帮助其他人，但它没有帮助我”［13］）；也有患者表示，正念会加重他们的精神症状，如果他们故意去听某些东西，会加剧其症状体验（“如果我故意听某件事，它会加剧强烈症状”［14］）； 社会交往的积极性因正念治疗结束而降低。一些患者表示，他们依赖群体，一旦正念群体治疗解散之后，他们会觉得他们的社会支持被剥夺，降低了他们对社会交往的积极性［13］。

2.4.3.2 类别8：学习正念困难 难以理解正念练习的概念（“我觉得它更滑稽，我不知道她在说什么”［14］）；认为正念干预技术含量过高，难以回忆起正念的内容（“有很多问题，不如说是技术问题，我不太记得这些零碎的细节”［15］）；正念的治疗作用很小（“它的治疗作用很小，不会对我的生活产生很大的影响”［15］）。因此，在正念训练之后，他们对正念某方面治疗的有效性持相反观点，难以将正念练习应用于生活中［14］。

2.4.4 整合结果4：改进与丰富正念练习建议 精神分裂症幻听患者对正念练习提出了改进建议，建议重复关于正念方面的内容，以促进患者对正念内容的理解，而不是让患者认为“正念只是一种被用来应对精神病痛苦的治疗方式”［11］；治疗师应多关注易于理解的正念定义去解释什么是正念，如正念的核心定义是“对当下进行一个不批判、不判断并接受当下”，而不是让患者以“放松”的定义去理解正念练习；以及强调正念练习体验的重要性有助于增进患者对正念练习的理解，并依据患者的认知特点和症状调整治疗方式［14］。依据患者的意愿让其选择参与团体治疗方式，有助于提高患者参与治疗的积极性［15］；另外可依据情景开展正念练习来提高患者参与正念治疗的效果，患者表示正念治疗方式以小组活动的方式进行，有助于他们克服个人和社会交往障碍，如在附近的公园以小组活动的方式一起正念散步或正念吃饭等［16］。

3 讨论

3.1 正念疗法对精神分裂症幻听患者的益处及意义

本次Meta 整合结果显示，正念疗法给精神分裂症幻听患者带来四方面的益处。①应用培养的正念技能与幻听和平共处、改善精神病症状（包括幻听症状）、获得并建立积极心理体验。正念疗法可以让患者学会活在当下、对当下（包括幻听与不良情绪）持有一个不批判的态度，使自己的内心获得希望等积极情绪，与相关研究结果［17-19］一致；希望等积极情绪的增加，有助于患者减少精神症状，促进疾病康复［20-21］。②改善心理不良状况，这与STRAUSS 等［7］研究结果一致，正念可以帮助患者对幻听的听觉体验分散，接受度增加，进而改善患者的痛苦情绪、焦虑及压力。③改善患者认知及提高洞察力，令他们对幻听进行一个自我监控，从而更好地坚持治疗方案，进行自我护理和疾病管理［22-23］。④改善人际交往。精神病的痛苦经历及病耻感使患者感到被孤立，社会交往困难［24-25］。正念疗法可以增加患者的社交自信，改善人际交往，与BACON 等［26］研究结果一致，可能与正念可以增加同理心［27］、社会融入、减少孤独感［28］有关。上述益处产生的原因可能与长期的正念训练可以改变个体的感知觉、注意功能、记忆、脑结构（包括脑岛、海马、颞叶、前额叶和扣带回等）的皮层厚度或灰质密度与功能的变化，增强患者情绪调节能力，增加积极情绪保持自己的身心健康等［29-30］有关。其产生的益处，对改善患者的身心健康、幻听症状以及促进疾病的康复有积极的意义。

3.2 对临床工作的建议

3.2.1 完善治疗师的治疗方式、丰富正念的治疗形式与内容有助于正念疗法的顺利开展 患者表示治疗师温暖、专业的风格以及对他们讲述自己的精神病经历时持有一个不批判的态度，让他们感觉到自己被倾听，有助于他们提高自尊和自信［14］。因此，治疗师的谈吐、风格、治疗方式有助于患者练习正念，在未来的实践中值得考虑。有些患者表示他们不喜欢群体治疗方式，反而喜欢一对一的治疗方式［15］。这与CHADWICK 等［31］研究结果一致。可能与患者的社交焦虑有关；除此之外，一些患者表示，他们依赖群体，一旦正念群体治疗解散之后，他们会觉得他们的社会支持被剥夺，降低了他们对社会交往的积极性［13］。同时患者表示正念小组治疗可以采取一些正念活动，如在附近的公园正念散步或一起正念吃饭，有助于他们克服个人和社会障碍［16］。提示，完善心理治疗师的治疗方式，丰富正念的治疗形式及内容有助于正念练习的顺利进行，提高正念练习的益处。

3.2.2 治疗师依据患者的理解能力、认知功能制定个性化正念练习，可促进患者对正念的理解 部分患者表示，他们很难理解正念练习的概念并且认为正念干预作用小、正念技术含量过高，这令他们很难记住正念训练的内容［14-15］。这可能与患者治疗时的疾病阶段，药物治疗依从性，疾病所致认知功能受损以及患者过去对相关治疗概念的理解，影响了其对正念治疗的理解程度有关，治疗师可能需要花更多的时间（规律地）引导患者接受治疗或者依据患者的理解能力、认知功能制定适合患者的正念练习。如采取苏格拉底式对话介绍正念，而非正式的教学方式介绍正念等其他教学方式，以促进患者对正念疗法的理解。本研究还发现，正念疗法会加重患者的精神症状，与相关研究的结果一致［32-33］。这可能与精神分裂症患者的信息处理能力困难（如对某些相关刺激的注意能力下降）［34-35］，正念练习的时间、内容复杂性有关。SHONIN 等［36］建议短时间的指导练习（小于15min）、避免长时间的正念、基本技术的连续指导、小规模的小组练习、简化练习方式有助于降低症状恶化的风险。

3.2.3 护理人员采取相应的措施协助患者克服正念练习时的困难，提高正念疗法的依从性 患者表示，在练习过程中遇到如注意力不集中、精疲力竭或饥饿以及因外部的噪音等因素均使其感知和体验情境方面存在困难［16］。这可能会导致患者正念练习依从性与积极性下降，无法坚持正念练习，从而达不到正念练习的益处。因此，护理人员在协助治疗师开展正念团体练习时，应给予患者舒适、安静、宽敞的训练环境以及固定的训练场所去练习。另外，一定的食物和休息空间应对患者在正念练习过程中出现的精疲力竭或饥饿的情况很必要，协助幻听患者克服正念练习时碰到的困难，提高正念疗法的依从性。

4 结论

本研究通过质性研究的Meta 整合，深入探讨了精神分裂症幻听患者对正念疗法的体验，诠释了幻听患者如何应用培养的正念技能与幻听和平共处，获得感知益处。但正念练习存在生理、心理、练习困难等方面的消极影响，提示应完善治疗师的治疗方式、丰富正念的内容以及依据患者的理解能力、认知功能制定个性化正念练习，促进患者对正念的理解，同时护理人员应采取相应的措施协助患者克服正念练习时的困难，提升正念疗法的依从性。本研究仍有不足之处：我国关于此方面的研究尚处于起步阶段，纳入的6 项研究中尚缺少来自我国的相关研究文献，建议未来可在此研究基础开展本国的研究，在研究方法上可采取定量与定性相结合，以促进精神分裂症幻听患者的正念疗法干预在国内的发展。