2010年－2020年基于PubMed数据库患者授权教育研究热点的共词聚类分析*

罗仕妙，吴晓娜，邹涛，李敏清，刘杨晨，龚小珍，胡喜燕，林美珍

（广东省中医院1a 护理部，1b 慢病管理中心，广东广州，510120；2 广州中医药大学护理学院，广东广州，510006）

健康教育是现代医学发展的必然趋势，也是医疗服务重要组成部分和有效的治疗和干预手段。研究表明［1］，60%以上的疾病都可以通过健康教育以达到预防的目的。20 世纪90年代初，美国学者将授权作为一种理念和方法引入患者健康教育中［2］。授权教育模式有别于传统的以医护人员为中心的说教式健康教育模式。它是以患者为中心，以授权为导向，让患者参与决策，共同制定护理方案，保证行为改变持久性的一种新型健康教育模式［3］。该模式有利于提高患者自我效能感，同时增强患者对疾病的自我管理能力，并在多种慢性病教育中取得显著效果。目前，已有学者对授权教育在慢性疾病患者［4］或者针对某一种疾病患者［5］健康教育中的研究进展进行了综述，但未对研究热点进行深入分析。文献计量学分析能够利用数理统计学的方法定量分析某一知识领域的研究现状与态势［6］。因此，本研究收集PubMed 数据库2010年—2020年相关文献， 运用文献计量分析和双向聚类分析的方法，探索患者授权教育研究热点和发展趋势，以期使我国学者能把握该领域的研究热点，为后续深入研究提供借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

本研究文献数据来源于PubMed 数据库，主要检索式为（patient empowerment［Title/Abstract］） OR（patient empowerment education ［Title/Abstract］）OR（empowerment education［Title/Abstract］）NOT（comment［Publication Type］），检索时段限定为2010年1月1日至2020年12月31日。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①患者授权教育；②健康教育领域；③内容完整，主题明确。排除标准：①同一研究或重复发表的文献；②评论、会议记录、新闻、稿约等非学术研究类文献。

1.3 文献筛选、资料提取

由2 名研究人员独立进行文献信息的提取，根据纳入标准和排除标准筛选文献，采用书目共现系统（bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB 2.02）［7］对纳入文献的标题、关键词、作者、发表年份、期刊来源等信息进行整理，结果有异议时，双方共同讨论后确定。

1.4 统计学方法

利用BICOMB 2.02［7］提取主要主题词-副主题词，剔除无关主题词与合并同义词，并按照主题词出现频次由高到低进行排序，按照g 指数法［8］截取高频主题词，生成词篇矩阵和共现矩阵，避免共现分析中主题词选取主观性强的缺陷。运用SPSS 22.0 的曲线拟合方法对年发文量进行时间趋势拟合检验，检验水准α 为0.05。将共现矩阵导入Ucinet 6.0 的NetDraw 程序绘制主题词共现网络图谱。双聚类方法是对数据矩阵的行和列同时进行聚类，可同时使用对象及其属性来提取它们的联合信息，在数据挖掘和文献计量学中应用此方法可很大程度克服传统聚类分析方法的缺陷［9］。图形聚类工具包（graphical clustering tool，GELUTO） 提供了交互式的可视化双聚类方法，有助于总结该领域的研究结构和热点。本研究采用gCLUTO 1.0 软件生成主题词的可视化矩阵和山丘图。

2 结果

2.1 患者授权教育研究发文量

最终检索出1049 篇文献，去掉重复文章2 篇，通过阅读题目、摘要或全文，根据纳入、排除标准剔除无关文献93 篇，最终纳入954 篇文献，均为英语语种。发文量自2011年开始逐年上升，在2011年—2017年增长迅速，2017年以后虽增长但速度放缓，但整体依然呈现良好发展态势，结果见图1。以年份为自变量，年发文量为因变量，运用SPSS 绘制时间拟合曲线，结果显示R2为0.958，曲线方程为Y=49.63-6.98T+4.49T2-0.31T3（F=53.330，P<0.001）。

图1 2010年—2020年患者授权教育研究文献发文情况

2.2 期刊分布

检索到954 篇文献分别发表于494 种期刊，根据普莱斯定律［10］，发文量≥13 篇的期刊可认为核心发文期刊，共7 种。2010年—2020年发文量前10 名的期刊见表1。从表1 可见，发文量最多的期刊为Studies in Health Technology and Informatics（50 篇，占比5.26%），发文期刊影响因子最大的为5.428。期刊来源国家有35 个，其中排名前5 的国家分别是：英国336 篇（35.37%），美国212 篇（22.32%），荷兰86 篇（9.05%），加拿大73 篇（7.68%），爱尔兰49 篇（5.16%）。

表1 2010年—2020年发文量前10 名期刊的情况

2.3 高频主题词

一个领域内主题词出现的频次可以在一定程度上反映出该领域内的研究热点。本文利用BICOMB 软件提取主要主题词-副主题词569 个，先进行主题词清洗、合并同义词。之后通过词频g 指数法［8］截取高频主题词，对应公式为（n 为相同频次关键词个数）。具体步骤为：将清洗后的主要主题词-副主题词按照频次降序排列，导出到Excel 表格，计算累计出现频次。从最高频次主题词开始计有g 个主题词出现频次大于等于g2次，而g+1 个主题词出现频次累计大于（g+1）2次，选取前g个主题词作为词篇共现矩阵的主题词项。借助此方法，最终选取28 个高频关键词（高频词阈值为7）作为词篇共现矩阵的关键词项（见表2）。

表2 患者授权教育研究文献高频主题词（n=28）

2.4 高频主题词共现网络分析

本研究通过主题词合并提取最终形成共现矩阵，通过Ucinet 的NetDraw 可视化分析程序绘制出患者授权教育的主题词共现网络图（见图2）。各节点之间联系紧密，中心化程度高。患者参与（patientparticipation）居于核心位置，糖尿病（diabetesmellitus）、远程医疗（telemedicine）、患者主题教育（patienteducationastopic）、自我照护（selfcare）、自我管理（self-management）、以患者为中心的照料（patientcenteredcare）等高频主题词围绕核心展开，成为现阶段患者授权教育研究的主流。心血管疾病、肿瘤、艾滋病病毒感染、抑郁等各种慢性病和罕见病处于网络边缘，通过中间接节点与核心节点联系，表明患者授权教育从糖尿病逐步拓展到其他病种，包括心理疾病的授权教育。

图2 2010年－2020年患者授权教育研究文献高频主题词共现网络图

2.5 高频主题词聚类分析结果

利用gCLUTO 软件对高频主题词进行双向聚类分析，根据聚类结果并结合具体文献将主题词聚为7 类（0～6），生成主题词聚类的可视化山丘图，见图3。可视化山丘图中的每个聚类都对应一个山丘，山峰的高度表示文献聚类的一致性情况，体积大小反映文献数量的多少。从图3 可见，①聚类0 的山丘体积最小，高度最高，丘顶颜色为绿色，说明该聚类内的文章数量最少，但类内相似度最大，文章内容较为一致，主要包括慢性阻塞性肺疾病、远程医疗、心力衰竭等内容。②聚类1 到5 的丘体居中，高度几乎一致，排名第2 位，说明这些聚类的文章数量类似。其中聚类1 和3 的顶峰颜色为红色，余为绿色，表明聚类1 的研究内容高度一致，聚类3 次之，聚类2、4、5的研究内容较为集中。聚类1 主要包含互联网+健康教育，聚类2 为医患关系，聚类3 为患者依从性与生活质量的关系，聚类4 为慢性病患者的参与决策，聚类5 为慢性病患者的电子健康档案。③聚类6 的山丘体积最大，丘顶颜色为红色，说明文章数量最多，文章间内容一致性非常好，主要包括健康促进、患者主题教育、自我照护、糖尿病等内容。主题词聚类树状图（图4）中的7 个聚类组分别与图3 中的7 类形态颜色各异的山峰相对应。

图3 2010年－2020年患者授权教育可视化山丘图

图4 主题词聚类树状图

3 讨论

3.1 患者授权教育研究文献的特征

研究领域特征是其发展的重要体现。本研究结果显示，患者授权教育研究发文总体呈逐年上升的趋势，2011年—2017年发文量迅速增长，2017年至今缓步上升，可能与该领域研究日渐成熟，并转入更深层次的研究有关，有待后续进一步研究。文献分别发表于494 种期刊，但发文量≥13 篇核心发文期刊仅有7 种，其中发文量最多期刊为Studies in Health Technology and Informatics（50 篇，占比5.26%），发文期刊影响因子最大的为5.428。该领域文献来源较为广泛，文献的来源国家以欧美国家尤其是英国（35.32%）和美国（22.32%）为主，这可能与其较早开展患者授权教育、注重提高患者的自我管理能力有关。中国仅占0.21%，提示我国在该领域研究仍有较大的发展空间。

3.2 患者授权教育研究的热点分析

3.2.1 关注慢性病患者健康教育的效果 通过文献分析发现，授权教育研究的主要关注点为患者依从性、生活质量及自我照护的研究效果，并且研究主要集中在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）和糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的干预。患者授权教育在一定程度上能帮助患者建立有效的自我管理和产生较好的临床结局，尤其对于需要长期居家自我监测管理的心肺功能疾病患者以及疫情常态化的形势下［11］。研究结果显示［11-12］，医护人员通过授权教育可提高患者的治疗依从性，降低患者的再住院率和病死率，间接地降低医疗支出费用。YADAV 等［13］对COPD 患者通过授权教育干预3 个月后，结果发现试验组患者的自我管理能力和健康素养较干预前和对照组均升高，且呼吸症状、活动受限等评分均降低（P<0.05）。JAANA 等［14］通过6 个月的授权教育，提升CHF 患者的疾病认知度和自我管理的信心及提高患者生活质量，同时患者心力衰竭相关症状也得到改善。CHEN 等［15］对糖尿病患者采取授权教育干预后，结果显示试验组患者的饮食、运动和用药等自我健康管理行为优于对照组。研究结果［16-18］显示，基于授权教育方法构建的高血压、糖尿病、乳腺癌等慢性病患者的健康教育方案，在一定程度上提高了慢性病患者的自我效能感和疾病接受度，提升患者的疾病自我管理技能，进一步缓解患者和照顾者的负性情绪和照顾者的照顾负担。相关研究结果［19-20］表明，通过授权教育促进患者与护理人员之间的沟通，有效提升患者的治疗依从性。可见，实施患者授权教育对于提升患者疾病自我管理和康复效果有着重要的作用。

3.2.2 突出慢性病患者参与决策的教育及医患关系的研究 患者和家庭参与式护理是疾病管理的基石，护理工作者的责任是以患者为中心，提升患者的自我照护管理能力。通过文献分析发现，患者参与决策已经成为慢性病患者授权教育研究趋势，研究对象从糖尿病、肿瘤等慢性病逐步拓展到心理疾病如抑郁和罕见疾病患者的授权教育中［21-22］。目前，国外已将授权教育列为慢性病管理中的核心策略，在社区慢性病患者的授权教育参与度达64%［23］，而我国对于该领域的研究起步较晚［24］。患者授权教育虽然在慢性病管理取得一定的成效，但在教育实施过程中也存在不少问题，比如患者没有充分利用周边的资源、干预者水平参差不齐、授权教育干预方案单一笼统等［25-27］。因此，如何帮助患者充分调动身边的资源、培训专业人员、设计科学严谨的授权教育方案是未来研究方向。医护人员通过与患者共同制定具体的授权教育护理方案，鼓励患者主动表达情感，并参与到自身疾病的管理过程。研究结果显示［28-29］，通过授权护理能及时帮助患者调整护理计划，促进患者与护理人员之间的沟通。但患者参与决策程度除了与医患关系相关外， 还受多种因素的影响，因此，未来可进一步探索影响患者参与决策的因素，以制定更有效且针对性的干预措施，以提升患者参与决策的程度。

3.2.3 聚焦互联网+健康教育和远程医疗的研究 本结果显示，患者授权教育侧重互联网+的教育研究，包括心肺疾病患者的远程医疗服务［30］、乳腺肿瘤患者以及艾滋病病毒感染者的健康教育［31］。患者利用互联网寻求指导、经验和同伴支持，作为管理疾病的补充性卫生医疗资源。数字健康为提升患者参与度提供了重要的机会，包括通过实时的数字化评估，采取个性化的健康教育可有效改变患者的生活方式。JAANA 等［14］采用由高级执业护士负责审查转诊、进行日常的生命体征传输、远程护理和随访的远程监测技术对心力衰竭患者实施授权教育，结果显示患者疾病症状的识别和处理的效能感有所提升。此外，通过互联网识别服药依从性不高的患者，护士针对性地远程干预，提供用药监督和指导［32］。可穿戴设备的自我报告疼痛评估系统也是未来值得开发的互联网+患者授权教育研究领域［33］。远程医疗是利用电子邮件、网站、信件、电话、传真等现代化通讯工具，为患者完成病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案的治疗方式，它有力地带动了传统治疗方式的改革和进步，为医疗走向区域扩大化、服务国际化提供了坚实的基础和有力的条件。通过远程医疗医护人员可针对不同患者尤其是有特殊需求的老年患者采取针对性的健康教育［34］。患者可通过电话、电子邮件等方式和医生、护士互动，从建立咨询关系开始到咨询结束都无需见面，这种咨询方式的效果不仅与当面咨询一样，同时及时性较强，但这些都要求医护人员需进行专业培训和持续努力。

3.2.4 电子健康档案平台建设成为趋势 TONI等［35］认为，信息化建设有助于健康信息的获取，可以增加慢性病患者的健康知识，并促进以患者为中心的护理服务。电子健康档案被视为支持慢性病患者疾病自我管理最有前途的工具之一［36］。医务人员可以通过电子医疗档案实时跟踪患者的病史以及用药史，为患者提供精准的诊疗意见，而患者也可动态了解个人的健康状况［37］。目前，我国对电子健康档案建设已初步形成规划［38］，但仍未形成统一共享的电子健康档案平台，电子健康档案的应用受限。电子健康档案管理模式的构建与应用是今后探索的问题。

4 结论

本研究以PubMed 数据库作为检索平台，对2010-2020年患者授权教育研究文献进行可视化分析，结果发现，授权教育相关文章刊载量呈上升趋势；授权教育包含7 个热点，分别为远程医疗、互联网+健康教育、医患关系、依从性与生活质量、慢性病患者参与决策、电子健康档案和自我照护，今后可以为研究切入点，完善、优化患者授权教育研究的内容与质量，提升患者授权教育的质量。