两种PICC尖端定位方法应用效果的比较*

陈芸梅，周雪梅，莫英蕾，李云，叶扬，陈利芬

（中山大学附属第一医院1a 口腔颌面外科；1b 护理部，广东广州，510080）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter ，PICC） 是临床诊疗护理的一项重要技术，导管尖端位置与并发症发生密切相关。美国输液护理学会［1］指出，对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（cavoatrial junction，CAJ）。临床判断PICC 尖端位置最常用的方法是X 线定位，但存在一定滞后性；腔内心电图定位技术对于导管尖端最佳位置对应的P 波振幅增高范围及形态变化，相关学者意见存在分歧。目前，导管尖端精准定位技术逐渐成为相关学者研究的焦点，越来越多的学者推荐置管过程中采用实时定位技术［2］。中心静脉导管尖端追踪及定位辅助装置即Sherlock 3CG 尖端定位系统（sherlock 3CG tip confirmation system）是以电磁导航系统为基础，联合腔内心电图进行导管尖端定位的实时定位技术［2］。sherlock 3CG 导管尖端定位技术准确率为96%～99%，该技术的应用弥补了常用导管尖端定位技术中的不足［2］。而国内开展此项相关技术及研究较少［3－4］。为了解Sherlock 3CG 尖端定位系统在PICC 尖端精准定位中的应用效果。本研究于2021年6月开始采用Sherlock 3CG 尖端定位系统进行PICC 尖端定位并与腔内心电图定位技术进行PICC 尖端定位的应用效果进行比较，现将应用方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选取2021年3月－8月在本院住院行上肢PICC 置管的84 例患者。纳入标准：①符合上肢静脉置管适应证［1］；②输注全胃肠外营养液或刺激性、腐蚀性药物，病情有需要且预计输液时间在2w 以上；③年龄大于18 岁；④患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①穿刺部位破损感染；②有静脉血栓病史者；③上腔静脉阻塞综合征；④感染性心内膜炎；⑤心脏疾病导致心电图P 波改变患者。选用本研究的主要观察指标，即导管尖端一次性到位率进行样本量估算。经预实验得到以下数据：对照组的导管尖端一次性到位率估计值为0.71，观察组估计值为0.98。采用独立设计样本率比较的样本量估算公式［5］：，式中为每组样本所需例数；za/2和zβ为标准正态分布下Z临界值，其中取α=0.05，β=0.1，则za/2=1.96，zβ=1.28，考虑20%脱落率，计算得每组最终样本量为42，即总样本量为84 例。将2021年3月至5月在本院住院采用腔内心电图定位技术进行PICC 尖端定位42 例患者设为对照组，男27 例（64.29%），女15 例（35.71%），年龄18～95 岁，平均（61.77±20.60）岁；疾病类型：肺炎10 例（23.81%），脑血管疾病10 例（23.81%），恶性肿瘤7 例（16.67%），消化道疾病5 例（11.90%），肾病4 例（9.52%），骨关节疾病3 例（7.14%），心血管疾病2 例（4.76%），免疫系统性疾病1 例（2.38%）。将2021年6月至8月在本院住院采用Sherlock 3CG尖端定位系统进行PICC 尖端定位42 例患者设为观察组，其中男28 例（66.67%），女14 例（33.33%），年龄39～92 岁，平均（61.26±19.36）岁；疾病类型：肺炎14 例（33.33%），恶性肿瘤11 例（26.19%），脑血管疾病11 例（26.19%），肾病2 例（4.76%），呼吸功能衰竭2 例（4.76%），消化道疾病1 例（2.38%），复杂性泌尿系感染1 例（2.38%）。两组患者一般资料比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（批号2021－39）。

1.2 材料和仪器

两组患者根据病情和治疗需要选择4Fr 三向瓣膜式PICC 或5Fr 双腔Power PICC。观察组采用Sherlock3CG 传感器及配件无菌心电导联线，心电一体机。对照组采用B 超机、心电监护仪、心电导联线。

1.3 置管方法

本研究由2 名经培训的静脉治疗专科护士，按本院制定的PICC 置管操作流程进行PICC 置管。①操作前：评估患者是否有心脏疾病病史，基础心电图是否存在P 波，凝血功能、穿刺血管及周围皮肤异常等的情况，告知患者PICC 置管的目的、 配合方法及可能发生的并发症，并签署置管同意书。②按常规选择穿刺血管、测量置管长度和臂围。两组患者分别采用sherlock 3CG 定位、腔内心电图定位行上肢PICC 置管，具体方法如下。

1.3.1 观察组①连接传感器，获取并保存基础心电图：传感器连接在心电一体机上，再将传感器放置在患者的胸骨柄，使其上缘两端平两侧锁骨，然后连接ECG 导联，黑色导联（RA）粘贴在右锁骨中线第一肋间，红色导联（LL）粘贴在左腋中线与肚脐连线交点的下方，在心电一体机上观察心电图的波形，获取并保存基础心电图。②置管：皮肤消毒和铺巾后，通过无菌巾触摸翼片组件，将无菌心电导联线连接端连接在传感器翼片组件的底部。在B 超引导下联合改良塞丁格技术穿刺静脉，无菌心电导联线的鳄鱼夹夹住PICC 导管外露部分支撑导丝，一边置入导管一边观察心电一体机显示的上腔内心电图P波的变化，当P 波逐渐由黄变绿时提示导管接近CAJ处，继续缓慢推进导管，当P 波全部变成绿色时，提示导管尖端精准到达CAJ。停止置入导管，观察导管刻度，获取并保存置管成功的腔内心电图。撤除鳄鱼夹，其余操作按常规进行。③置管后行胸片检查PICC 尖端的位置。

1.3.2 对照组 ①连接心电监护仪：右上导联粘贴在右锁骨中线第一肋间，左下导联粘贴在左下腹。左上导联连接心电导联线的一端鳄鱼夹。②置管：皮肤消毒和铺巾后，在B 超引导下联合改良塞丁格技术穿刺静脉，心电导联线的另一端鳄鱼夹夹住PICC外露部分支撑导丝，一边置入导管一边观察心电监护仪显示的上腔内心电图P 波振幅的变化，选择合适的P波振幅停止置入导管，观察导管刻度。撤除鳄鱼夹，其余操作按常规进行。③置管后行胸片检查PICC 尖端的位置。

1.4 观察指标

1.4.1 主要观察指标 观察两组患者一次性置管成功率、导管尖端一次性到位率。一次性置管成功是指导管一次性进入上腔静脉，未调整导管［6］。导管尖端一次性到位是指置管过程中导管一次性到达CAJ，未调整导管，置管后经胸片确定导管尖端位于上腔静脉最佳位置［6］。一次性置管成功率=一次性置管成功例数/置管总例数×100%。导管尖端一次性到位率=导管尖端一次性到位例数/总置管例数×100%。

1.4.2 次要观察指标 观察两组患者误入动脉，损伤神经并发症发生情况。误入动脉是指置管时伴喷射状回血、颜色鲜红、推送液体阻力远大于抽回血阻力、血液反流等［7］。损伤神经是指置管中引起患者手臂及手指麻木、触电感［7］。

1.5 质量控制

所有患者均采用同一品牌公司生产的PICC 及用物。操作过程由经过统一培训的2 名置管经验超过10年的静脉治疗专科护士及严格按照医院的操作流程进行。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 进行统计学分析。计数资料采用例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要观察指标的比较

两组患者主要观察指标的比较见表1。从表1可见，观察组一次性置管成功率和导管尖端一次性到位率均高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者主要观察指标的比较（n/%）

2.2 两组患者PICC 并发症发生情况

两组患者均无发生误入动脉、损伤神经等严重PICC并发症。

3 讨论

3.1 Sherlock 3CG 尖端定位系统可提高PICC 尖端定位的准确率

PICC 尖端的精准定位对于延长导管留置时间，减少并发症，保证静脉治疗的最佳效果具有重要意义。目前，国内导管尖端定位方法较多，但在精准定位方面均存在一定弊端： ①体外测量法缺乏预见性，误差比较大，仅作为辅助性方法；②胸部X 线定位是滞后性操作，发现异位后需重新调整，若导管已经修剪，能调整的余地很小，此外反复调整和X 线检查增加了感染和辐射的风险；③心脏超声探头定位能准确定位，但需超声科专业人员完成；④目前常用的腔内心电图定位技术通过P 波的形态及振幅变化指导PICC 尖端定位已经得到国内外研究者共识［8-9］，但对于PICC 最佳尖端位置对应的P 波振幅增高范围及形态变化，相关学者意见不一致，还处于探索阶段［10-11］。近年来，国外兴起的一种新的定位技术，Sherlock 3CG 尖端定位系统被用于PICC 置管的实时导航与定位［2］。其方法为操作者将传感器放置于患者胸部，传感器可以监测PICC 内导丝产生的磁场，当导管从鞘内置入时，操作者即可在监测器上看到导管的走向［12］。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical，NICE）推荐［13］，Sherlock 3CG 定位技术可应用于临床成人患者，可替代X 线检查，但对于心电图无P 波变化的患者仍需进一步X 线检查。国内开展此项相关技术及研究较少［3］。本研究于2021年6月-8月对观察组患者采用Sherlock 3CG 尖端定位系统应用于PICC 尖端精准定位中，结果显示，观察组一次性置管成功率和导管尖端一次性到位率均高于采用腔内心电图定位的对照组（P＜0.05），并且两组患者均无发生误入动脉、 损伤神经等严重并发症。主要原因与以下因素相关，①Sherlock 3CG 尖端定位系统由导管尖端的外部磁传感器和腔内心电图导航系统组成，与其配套使用的PICC 导管内导丝尖端具有磁性，在磁装置辅助下，磁传感器引导系统可以在床边监视器上图形化显示导管尖端的位置，置管人员据此确定导管前进的大致方向。利用该系统的心电图功能产生腔内心电图，通过确定P 波在没有偏移的情况下达到最大振幅的位置，引导定位同时确定导管的推进距离［14］。利用该种引导系统可将导管尖端推进窦房结， 即导管尖端精准定位于CAJ。②Sherlock 3CG 尖端定位系统腔内心电图与体表心电图的P 波在一体机上同时呈现，用P 波形态改变和鲜明的颜色变化来提示操作者，避免人为判别特定性P 波振幅的误差和反复调管的机械性损伤，提高了导管尖端精准定位的时效性、准确性。③从临床观察中发现，某些腔内心电图规律性不佳及P 波振幅升高不明显等无法通过人为识别特定性P 波的病例，也能通过心电一体机自动识别P 波来确定导管尖端定位。

3.2 有待探讨之处

Sherlock 3CG 是集血管成像、磁导航、体表和腔内心电图为一体的机器，心电一体机需由磁感应技术与腔内心电图技术结合使用，且Sherlock 3CG 必须与有磁导丝的特定导管配合使用，才能达到全程跟踪导管走向的目的，但目前国内尚未引进此种导管，无法进行全程可视化引导插管。该系统假如与带磁性的导管联合使用，可全程实时跟踪导管尖端的走向，避免导管异位的发生，这将是未来研究的问题。

4 结论

本结果表明，Sherlock 3CG 尖端定位系统可提高PICC 导管尖端定位的准确性，并且是安全的。本研究的样本只来源于一家医院，未来将扩大样本量，进行多中心的合作， 以进一步探讨Sherlock 3CG 尖端定位系统的临床实用性和推广性。