医保基金欺诈治理路径探索——基于NVivo12 Plus的质性分析

吴香雪 刘胜芳

（1重庆工商大学公共管理学院 重庆 400067；2重庆工商大学医保治理能力现代化研究院 重庆 400067;3重庆工商大学法学与社会学学院 重庆 400067）

1 背景

我国医保欺诈高发、欺诈手段多样且技术性和隐秘性较强，医保反欺诈难度在不断加大。《中国医疗保障发展报告2020》表明，按照国际上的标准测算，全球因欺诈导致的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例达 4.57% 。由于监管手段、制度建设等方面的原因，我国医疗保险欺诈的实际损失率可能更高，造成的医疗保险基金的损失规模更大[1]。根据国家医疗保障局公布的 《2021年医疗保障事业发展统计快报》，2021年基本医疗保险基金（含生育保险）总支出为24011.09亿元[2]，如果按照上述世界平均水平测算，2021年我国全国医疗保险基金因欺诈而导致的损失高达 1097.31亿元及以上，不但给医保基金收支平衡造成很大压力，也不利于提高参保人的待遇水平。本文讨论当前欺诈行为以及案件处理结果，借鉴国内外欺诈治理措施，探索符合中国特色的医疗保障基金反欺诈路径，为进一步完善医保反欺诈工作提供借鉴。

2 研究设计

2.1 研究方法

扎根理论是一种在系统搜集资料的基础上寻找反映社会现象的核心概念，然后通过概念之间的联系建构相关社会理论的方法[3]。本文从2019年—2022年国家医疗保障局曝光的医保欺诈案例中随机选取100个案例，并运用扎根理论对选取的案例逐步编码，全方位检视当前医保基金欺诈景象，进而总结归纳出目前我国在医保基金欺诈治理方面面临的主要挑战，提出合理的反欺诈建议。

2.2 案例收集

首先，本文在选取案例时遵循权威性原则。100个案例均为国家医疗保障局曝光台2019年—2022年所公开的案例，所有案例均可从该网站公开查阅。其次，本文在选取案例时遵循理论饱和原则，即最终收集到的资料已基本不再产生新的范畴或属性。第一轮抽取40个案例进行编码，第二轮再次抽取40个案例进行编码，在第二轮编码结束后发现理论趋于饱和，最终进行第三轮案例抽取（20个），在编码过程中几乎已达到理论饱和，所以本文最终抽取的欺诈骗保案例为100个。

2.3 基于扎根理论的案例分析

2.3.1 开放式编码过程。开放式编码是一个将收集到的资料打散、赋予概念、然后再以新的方式重新组合起来的操作化过程[3]。本文采用NVivo12 Plus对选取的案例进行处理，首先，对导入的案例中有价值的语句建立起自由节点，再进行交叉比较、归纳整合，最终得到并保留46个初始概念，如“虚构证明”是由“卫生院工作人员邓某某盗取空白发票后伪造门诊发票和处方笺”归纳抽象而成；其次是提炼范畴，将多个相同指向的概念聚拢后提炼而成，如将“定点诊所”“定点医院”等划入“医疗服务供方”范畴，最终得到13个初始范畴（见表1）。

2.3.2 主轴式编码过程。主轴式编码过程主要是发现并建立概念类属之间的各种联系，展现资料中各部分间的有机关联，从而建立起对应范畴及主范畴[3]。本文根据各范畴所属类型及其内在联系，概括归纳出欺诈主体、欺诈形式、欺诈后果3个主范畴（见表2）。

表2 主轴式编码过程

2.3.3 选择性编码过程。选择性编码是将所有已建立起来的范畴系统分析后找出一个极具统领性的核心范畴，一个可以将各个范畴串成一个整体“拎起来”的拉线[3]。根据以上三个范畴，本研究最终确立以“医保基金欺诈景象”为核心范畴。结合前述编码过程，可知“医疗保险基金欺诈景象”可以素描为欺诈主体、欺诈形式以及欺诈后果。

3 研究结果

3.1 欺诈主体分析

3.1.1 医疗服务需方。依据本文编码所示，医疗服务需方欺诈不仅涉及参保人，还涵盖参保人同事、亲属以及其他与之相关群体，形成了一种“一人参保，多人受益”的局面。该主体在使用医保基金时缺乏行为自觉，常表现为利用信息不对称这一条件进行欺诈，例如在进行医保报销时，他们清楚医保经办机构一般不会调查真实病因，从而抓住这一漏洞进行医保报销（表1中，Aa11参保人陈某某故意编造隐瞒交通事故及第三方责任，违规报销医疗费用10028元）。

3.1.2 医保机构。作为医保基金安全的守护者和监督者，医保机构的基本职责是对参保人员使用医保基金的行为以及定点医院、定点药店等开展医疗保险服务的情况进行监督、核查，及时发现并处理医保基金使用中存在的违法违规问题，守护好医疗保险基金。但是，部分医保中心工作人员监守自盗，利用职务之便违规获取医保基金（表1中，Aa21医疗保障局工作人员李某利用授权，向亲朋好友的医保卡个人账户划入大额医保基金），不仅没有履行监管责任，反而假公济私，中饱私囊。

3.1.3 医疗服务供方。定点医疗机构作为医疗服务供方，应严格遵守医疗保险服务协议，提供医保报销窗口服务。但是某些定点医疗机构受利益驱动，利用其自身的信息优势和资源优势进行谋利，比如对参保人进行医疗诱导，从而骗取医保基金（表1中，Aa32四川省达州市某医院诱导病人住院骗取医保基金）。另有某些医务人员医保法规观念淡薄，玩忽职守，在其位而不谋其政，任其职而不尽其责。

3.2 欺诈形式分析

3.2.1 虚假医疗。主要指在医疗服务过程中所进行的一些与真实医疗服务需要不一致的行为，包括虚记药品、虚构证明、虚构诊疗服务等行为。虚记药品大都为将医保报销范围外的药品串换为医保报销范围内药品的串换行为，药品进销存不符或者是不合理用药现象，比如门诊处方中有为女性患者开具治疗前列腺癌药品等；虚构证明包括虚构就医报告、伪造票据或处方等；虚构诊疗服务即挂床住院、虚构诊疗项目等一切与就医事实不相符的医疗服务。

3.2.2 违规结算。指在进行医保基金结算时不符合章程、不符合规定的结算。大都包含以下行为：为无医保资格的医疗机构代为结算或提供结算条件（表1中，Aa31成都某口腔诊所为处于中止医保服务协议期的锦江兴联盛邦口腔诊所代为结算医保基金）、重复报销结算、冒用医保资格结算等。

表1 开放式编码过程

3.2.3 滥用职权。滥用职权主要是医保服务人员唯利是图、背离职守，利用职务便利进行的欺诈骗保勾当。在本次收集的100个案例中，滥用职权具体体现在利用职权协助他人冒用医保资格（表1中，Aa61昆山市某医院关节骨科医生孙某某协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元）等。

3.2.4 监管不力。经办机构的稽核是反医保欺诈的关键一环，但常常由于医保机构或医疗服务供方的监管不力，出现医师行医不规范（表1中，Aa71助理医师张某独立开展诊疗活动，造成非执业医师上传费用的情况发生）、药品管控不严、资料保管不力、审核不严（Aa74福州市某医院超声科医师对患者审核不严造成冒卡就医）等造成医保基金损失的行为。

3.2.5 不合理收费。多记费用、虚记费用、串换收费、超范围收费、分解收费、无资质收费等非常规的收费均属于不合理收费。不合理收费常常是由于医疗服务供方为了能获取更多的医保报销基金而进行的欺诈行为，这种行为会造成医保基金大量流失，破坏医保基金的良性运行和协调发展。

3.3 欺诈后果分析

借助NVivo12 Plus分析软件中的层次图表将欺诈后果可视化，其中子节点嵌套在父节点中，参考点越多，其面积越大。在这100件欺诈案例中，欺诈主体所承受的某一后果越高频，则该后果累积起来的面积就越大。从结果可知欺诈后果有以下主要特点。

3.3.1 行政处罚为主。在发现并对欺诈行为进行裁决时，行政处罚占据的比重非常之大，且主要是通过经济处罚、中止或终止资格等方式来实现。

3.3.2 刑事处罚占比小。从图1可以看出，刑事处罚在欺诈后果中的占比非常之小，难以对欺诈行为起到震慑作用。并且本文观察所选取案例发现，刑事量刑标准和欺诈程度之间的关系无迹可寻，关于医疗保险的独立法律条文尚未形成，这在一定程度上降低了对欺诈骗保行为的遏制力度。

图1 欺诈后果层次图

犯罪成本低廉以及法律制度不健全，使得不法人员产生侥幸心理，使欺诈行为的发生有可乘之机。

3.4 欺诈治理主要挑战

3.4.1 政府反欺诈设计存在空白区域。（1）治理机制不全面。本文在对案例进行编码时发现，欺诈行为的查处基本来自于医保部门调查或接到的举报，医保部门与其他政府部门或社会组织之间的联动机制尚不健全。其次，欺诈主体责任处于“谁欺诈，谁负责”的层面，而对提供欺诈条件或者因某主体过失而导致欺诈发生的责任尚不明确，责任共担的机制尚未形成。再者，信用体系建设尚未接入，信用体系建设是加强和创新社会治理的重要手段，对营造医保基金诚信使用环境、增强社会成员诚信意识具有重要意义，但依据处罚结果来看，目前并未接入。

（2）信息技术运用滞后。通过编码结果可知，患者在多地重复报销的情况频发，说明目前各地区之间、各部门之间存在信息壁垒，造成医保基金损失。另外，欺诈行为皆是在其发生以后调查取证才进行处理，势必会消耗更多的人力、物力，并且由于案例的时效性，有的欺诈行为未能得到及时惩治也会助长“欺诈之风”。总的来说，在信息化、智能化高速发展的时代，医保方面的“智能性”相对滞后，信息技术应用水平还比较低。

（3）立法进程需加快。从对欺诈后果的分析可知，在医疗保险欺诈的量刑上皆是依靠《中华人民共和国刑法》来进行，其中以诈骗罪量刑居多，其次是贪污罪和挪用公款罪。总的来说，在面对医疗保险欺诈的惩处时，并无独立的专门的法律条文可以依靠。目前我国在医保基金反欺诈方面较早实施的法律或条例主要是《中华人民共和国社会保险法》，这是法律层面对社会保险欺诈进行规制的最高依据。从立法情况来看，针对医疗保险欺诈的惩处也只是依据一些法律法规中零星的规定，缺乏系统性和针对性。

3.4.2 非政府组织独有力量忽视。发现并查处医保欺诈案例是一个十分繁琐的过程，往往需要收集各种不同的欺诈证据，对每一个涉及的违规行为都需要专业的调查和判断。从国家医保局的内设机构来看，我国的医疗保险基金主要由基金监管司负责管理，其主要职责是医疗保障基金监督管理办法的拟定和实施、医保基金安全的防控、医保信用评价体系和信息的披露、对医保支付范围内的医疗服务和费用进行监督管理、依法查处医疗保障领域违法违规行为等。

面对医保基金的稽查和监管专业性强、工作量大，政府部门目前是由单一机构承担着专业而又繁琐的任务，难免出现效率不足。非政府组织拥有着政府组织无可比拟的专业性、民间性和灵活性，对于判定医保欺诈行为、收集和宣传医保基金欺诈相关信息拥有着独特的优势，但就目前来看，非政府组织这一力量还并未纳入到医保反欺诈工作中来，政府与非政府组织协同治理的氛围尚未形成。

3.4.3 医疗服务供方陷入“利益陷阱”。本文在对欺诈形式的分析中发现，医疗服务供方存在虚假医疗、违规结算、滥用职权及不合理收费等行为。从舞弊三角理论出发，压力、机会和借口（自我合理化）是导致这些行为发生的缺一不可的三个要素[4]。首先是压力动因。2015年中国医师协会发布了《中国医师执业状况白皮书》，其中显示有一半以上的被调查医师对自己的收入不满意[5]，和其他社会成员一样，医生也面临着住房、子女教育等各种问题，因此一些医生没能经受住利益的诱惑，做出了一些违规违法行为。其次是机会动因。在“交易”过程中由于不是由医保机构对参保人直接进行基金结算，而是通过医疗服务供方进行，故因信息不对称导致的监管漏洞给医疗服务供方提供了进行不正当医疗行为的机会，从而报销更多医保基金。最后是借口动因。检察机关在办案时了解到，一些医生将欺诈行为看成行业中的正常现象，并且觉得在新的立法和管理机制没有完善之前，这种潜规则都会一直存在。

在“以药养医”体制下，医院效益、医生的收入和患者的医疗费用被捆绑在一起，受利益驱动，医疗服务供方极易产生诱导需求的动力[6]。医保基金的登场为医方赚钱冲动的释放带来了现实的利益诱惑，而医保监管手段的滞后为医方套取医保基金留下漏洞[7]。

3.4.4 医保机构出现“监管真空”。在社会医疗保险事业不断发展的同时，日益增多的参保人员也不断推动着越来越多的定点医疗机构的设立，医保机构监管的广度和力度面临着极大挑战。目前我国监管部门人员严重不足，不仅人员少，一些基层机构没有专门的监管人员，一人多岗，难以全面履行监管责任[8]。医保覆盖范围的增大和监管力量的不足之间的矛盾在扩大，从而容易出现“监管真空”。

从案例编码结果来看，大多数案例均在医保基金遭受到损失以后才发现并处理，医保基金监管整体上是一种支付后的欺诈治理，而支付前和支付时欺诈带来的医保基金严重损失问题却未受到足够重视。当前实际上医保欺诈治理还是以事后监管为主，医保基金监管并未形成闭环，出现监管漏洞从而使得欺诈有机可乘。

3.4.5 医疗服务需方缺乏反欺诈意识。大多参保人认为医保卡里的钱是私人财产，怎么使用、给谁使用是自己的事，自己可以全盘做主。特别是在中国社会这样一个人情社会，参保人的同事、亲属等人群利用参保人医保卡骗保的行为随处可见。费孝通先生在其《乡土中国》中曾谈到，中国乡土社会的基层结构是一种“差序格局”，在差序格局中，公和私是相对而言的，站在任何一圈向内看都可以说是公的[9]。对于参保人主动或被动协助其亲人、同事进行医保欺诈的现象，在其自身看来这不仅不是占用医保基金的自私自利，甚至可以说是“普惠大众”“大公无私”。

当大众群体作为旁观者看到医疗保险欺诈行为发生时，往往持有几种不同心态：一是意识淡薄，浑然不觉这属于违法行为，特别是当身边有人欺诈后却没有遭受处罚时，便更加将这种行为看做“合法现象”，而不会向有关部门举报；二是无关痛痒，因为医保基金不属于自己的钱，医保基金被骗取自己也不会有损失，所以对于欺诈行为无动于衷；三是有所顾忌，某些群众或许能意识到骗取医保基金属于违法行为，但出于对自身安全的顾虑，最终还是会选择多一事不如少一事。总之，民众反欺诈意识淡薄，对医保基金使用的诚信意识、法律意识不强，参与管理的积极性不高。

4 国内外医疗保险反欺诈经验

4.1 国内医保基金反欺诈措施

虽然国家层面尚未建立一个全面的反欺诈系统，但针对欺诈行为，各地方也出台了一系列规范性文件和措施来开展相关工作，其中不乏可供参考与借鉴的亮点之处（见表3），比如组建专业稽核队伍、建立责任共担机制、制定相应反欺诈法规、建设医保大数据共享反欺诈平台以及建设信用体系。

表3 我国各地区医保反欺诈举措节选

4.2 国外医保反欺诈措施

医保欺诈问题具有全球普遍性，已引起各国政府的高度重视。西方发达国家较早探索医保反欺诈的有效途径，成功挽回了部分损失，其医保欺诈治理经验值得我们学习借鉴。

4.2.1 建立专门医保反欺诈组织。美国联邦和各州政府成立了相应的反欺诈机构，形成了一个健全的反欺诈组织体系，该体系由联邦政府、行业协会、保险公司专业部门和反欺诈专门小组等众多机构共同负责，但又各司其职。如美国政府内部设立的监察主任办公室（OIG）主要调查非法回扣；医疗保险服务中心（CMS）根据医疗救助诚信计划打击救助供方医保基金的欺诈、滥用和浪费。

4.2.2 医保反欺诈主体多元合作共治。英国卫生监督系统与警察执法系统共同参与到医疗保险反欺诈事务，不断提高欺诈信息获取的技能和加大惩治力度和时效性，极大增强了医疗保险反欺诈的效果。加拿大由政府执法部门和公共、私人保险组成的医疗反欺诈协会（CHCAA），专门打击医保欺诈、滥用职权，以保护其卫生系统的完整性。

4.2.3 构建完善医保反欺诈法律体系。美国国会在1996年颁布了《1996年健康保险简要释疑法案》(HIPAA)，其主要从刑法层面规定了医疗保障欺诈犯罪的行为，欺诈者会被处以罚金或监禁，甚至更重。奥巴马总统于2010年5月14日签署了《负担得起的保健法》，其中也包含了反欺诈条款。该法的重心主要在预防上面，其尝试改变CMS“支付与追逐”的反欺诈模式[10]。除此之外，美国还有《健康保险欺诈条例》等大量的民事处罚条例。

4.2.4 建立完备的医保反欺诈系统。澳大利亚政府管理医疗保障计划的医疗保险委员会在医疗保险领域广泛地采用了BP神经网络来识别医疗欺诈[11]。并且还利用科学技术和数据分析系统，对全国多个医疗保险服务中心未申报的资产以及异常支付等行为进行检查，以识别欺诈发生，打击欺诈行为[12]。

4.2.5 营造浓厚的医保反欺诈文化氛围。美国针对欺诈行为出台了《伪索赔法》，授权民众向政府检举，针对收到的检举并查实，检举者会收到15%—30%的资金奖励。同时，广泛宣传并且引导民众参与反欺诈工作，针对如何打击、奖金额度、奖金条件以及其他提醒事宜都作了说明。另外，给参保人群普及如何辨别在医疗过程中可能出现的欺诈问题，保护好自己的健康信息，以防止参保人被卷到欺诈行动中去。

5 医保基金反欺诈启示与对策

从医疗保险治理的当前景象看，构建和发展治理责任共同体，必须处理好多元主体之间的关系，构建积极理性、合作共建的多元责任主体参与的医保治理格局，引导和培育多元主体积极参与治理，凝聚起多元主体的治理合力，坚持人人有责、人人尽责、人人享有。

本文针对我国医保基金欺诈景象及面临的主要挑战，结合国内外医保反欺诈治理经验，搭建出集“政府、非政府组织、医疗服务供方、医保机构、医疗服务需方”的“五位一体医保基金反欺诈体系”（见图2），以充分发挥出各主体的专业化优势，实现优势互补，让医保基金运行更加安全稳健。

图2 “五位一体”医保基金反欺诈体系

5.1 政府完善顶层设计，推进反欺诈工作稳步向前

5.1.1 完善机制设计。首先，建立纵横联动机制。由政府部门牵头，横向上多部门联动监管，充分发挥政府、非政府组织的作用，纵向上以医保局为主导，从国家层面到地方层面，上下部门联动，共同打击医保欺诈行为。其次，建立责任共担机制。责任共同体是医保基金安全可持续运行的关键，通过建立“一人欺诈，多人受责，人人自危，户户自保”的“连坐制度”，推动各相关主体共同参与医保治理，形成互相监督的责任共同体。最后，建立诚信监管机制。诚信是是医疗保险基金安全使用的基础，政府需建立可在各个社会层面共通共享的医保欺诈“黑名单”制度，把医保基金使用不诚信的单位或个人列入其中，通过提高失信成本，让每次欺诈 “三思而后行”。

5.1.2 发展科技支撑。随着全国各地不断推行电子医保卡的使用，政府部门面临一波“数据浪潮”的袭来。因此，亟须建立包含参保、支付、结算等信息功能完备的医保信息数据库，并与相关部门共享数据，实现数据信息共通共用。其次，强化大数据分析应用，精准定位欺诈行为，及时采取相关措施。

5.1.3 提供法律保障。针对医保欺诈行为越发专业和越发隐蔽，必须建立健全相关立法，加快推进法治建设，提高违法成本以达到震慑违法行为的目的。要达到惩治约束欺诈的效果，首先需要一套完善的医疗保险基金反欺诈法律体系，在医疗保险基金反欺诈领域做到有法可依、执法必严、违法必究，将欺诈者绳之以法。

5.2 非政府组织协同作战，助力反欺诈工作落地实施

5.2.1 成立反欺诈协会。政府要通过立法或通过购买服务让反欺诈协会合法存在，并提供一定人力和物力支持。反欺诈协会提供技术支持，不断提高反欺诈技术，提供专业知识支持，调查、起诉欺诈行为。针对保险机构或群众提供的线索，对医疗服务机构与个人可能的欺诈活动进行调查，将确定的欺诈行为移送执法机构。

5.2.2 发挥志愿团体作用。首先，志愿团体可以进行反欺诈知识宣传，组织开展有关医保政策的宣传教育活动，引导民众自觉遵守医疗保障法律法规，让民众对医保欺诈的行为和后果有明确的认识，并鼓励公众参与医保基金运行监督，让大量的欺诈骗保行为暴露在阳光之下，让骗保人和机构有所顾虑。其次，通过反欺诈氛围营造，在社会上广泛宣传医疗保险欺诈的影响和危害，宣传医保基金监管的重要意义，动员全社会共同参与防范和打击医疗保险欺诈行为。

5.3 医疗服务供方强化守护意识，杜绝欺诈行为滋生蔓延

医疗服务供方具有掌握医保机构和医疗服务需方二者众多信息的优势，是医保基金资源配置的重要主体，也是医保基金支出的费用控制主体，更应做好医保基金安全的“守门员”，而不是“逐利者”。一是要将守护基金安全意识内化于心。医疗服务供方若出问题则会导致整个医疗保障体系外强中干，因此医疗服务供方必须加强自身守护基金安全的意识、加强内部管理系统建设、加强医务人员医德建设等，防止医疗保险体制内部滋生腐败，威胁基金安全。二是要将守护基金安全意识外化于行。作为医保基金费用的控制主体，首先应做到“道德当身，不以物惑”，坚持“公款属于公众，分毫不能乱花”的原则。另外，应尽职尽责监管、清清楚楚掌握每一个医保基金使用行为，确保每一笔医保基金的效用最大化。

5.4 医保机构筑牢监管防线，确保医保基金安全运行

5.4.1 扩大监管权限。目前医保机构针对欺诈行为并无直接刑事处理权限，而是只能移交到执法机关进行处置，而在行刑衔接过程中，由于取证程序繁琐、调查事实耗时等一系列问题，容易导致不予立案或者拖延立案，案件长年累月积压，不能及时判罚，一定程度上减轻了打击力度。

5.4.2 变革监管手段。医保机构必须依托医保大数据平台，建立事前预警系统，根据医疗行为特点、风险因素等来监测和判断是否发出预警信号并采取预控对策。建立事中行为监控系统，实时监控每一个诊疗、报销行为，让欺诈无处遁形。建立事后数据稽核系统，对医疗保险索赔数据进行过滤，并挖掘其中潜在的欺诈信息。建立健全多层次智能监控，及时定位欺诈行为，形成医保基金支付监管闭合环，对医疗行为全过程进行监管与服务，并将欺诈线索移交保险反欺诈协会或执法机构。

5.5 医疗服务需方提升参与度，共助全民反欺诈氛围营造

医保部门应通过各种方式引导大众共同参与打击欺诈骗保行为，号召全社会共同支持、关注医保基金监管工作，营造全民参与医保基金监管的浓厚氛围。一是监督医保基金使用，当发现定点医药机构有出现类似诱导住院这样的虚假医疗行为，或不符合章程的违规结算行为，或滥用职权协助他人进行欺诈的行为时，要及时向有关部门反映，让医保基金合理合规使用。二是举报欺诈行为，要消除“各人自扫门前雪”的态度，时刻牢记医保基金是人民群众的“保命钱”，关系到每一位参保人的切身利益，在欺诈行为发生前要勇于制止，在欺诈行为发生后要积极举报。三是自觉遵守相关法律法规。不断提升自觉主动学习医保基金相关知识、政策法规等，思想上牢牢树立法治意识，坚守诚信使用医保基金原则，行为上不踩红线，远离欺诈。四是树立诚信意识。诚信是中华民族的传统美德，是中华民族共同的心理归趋，诚信使用医保基金，是医保基金稳健运行的基础。

全民共同参与到医保反欺诈的行动中来，做到积极监督、及时举报、自觉遵守、诚信使用，最终实现“不敢欺、不能欺和不想欺”的医保反欺诈氛围，共筑医保基金安全“防护网”，倾力守护基金安全。