改良TCD颈总动脉压迫试验诊断侧支循环通路开放与存在的价值

宋彬彬 李 丽 宁金丽 杜艳姣 辛果果

郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471000

颈动脉严重狭窄或闭塞是缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）的重要原因之一，但并非所有的严重狭窄和闭塞都会出现脑梗死、TIA 等脑缺血事件，这与侧支循环通路建立的速度与代偿能力有直接关系。病变发展速度和能否迅速建立有效的侧支循环是脑缺血症状是否出现的主要原因［1-3］。在颈动脉急性闭塞时由于二、三级侧支代偿需要一定时间的建立，能够迅速起到代偿作用的只有一级侧支；颈动脉内膜切除术（CEA）手术由于夹闭的是颈总动脉，ECA—OA—ICA 通路在术中属于无效通路，对于改善患者术中缺血没有作用，开放或者发育良好的一级侧支通路是手术安全的重要保障［4］。因此一级侧支的评估对于临床工作更有实际价值，此时一级侧支循环通路发育、代偿情况可以为预后判断提供指标，同时也是CEA 术前评估的重要内容，充分了解侧支通路发育情况和代偿能力并据此决定手术方案是手术安全的重要保障［5］。

颈动脉严重狭窄或闭塞患者需要明确侧支循环是否开放已经得到广泛认可［6-9］，但侧支循环没有开放时，是否存在有效通路的诊断并未引起足够关注。并非所有的颈动脉严重狭窄或闭塞都会引起侧支开放，同时CEA 手术对象包括一部分具有症状的颈动脉中度狭窄患者，此时患者是否存在有效侧支对于治疗方案的抉择具有重要意义，CTA、MRA由于需要血流通过才能观察到血管的存在，此时由于该侧支循环并没有开放，那么CTA、MRA无法评估没有开放的侧支循环通路是否存在，更没有办法判断该侧支通路的代偿能力。DSA可以通过阻断患侧颈总动脉判断是否存在侧支通路［10］，但至少需要打两次造影剂才能进行判断，且对于侧支通路的代偿能力以及慢开型侧支通路仍然无法准确判断。

颈总动脉压迫试验（Common Carotid Artery Compress，CCAC）诊断侧支循环开放的价值已经得到临床的认可［6-9，11］，但仍然存在诊断后交通动脉（PCoA）是否开放准确性不足；前交通动脉（ACoA）开放，同侧仍有血供时，无法区分患侧PCoA 是否开放的问题；难以准确诊断ACoA、PCoA未开放时是否存在等问题。迫切需要有更为精准的方法解决上述问题，笔者通过对CCAC 进行改良，旨在为临床确诊和更深入研究侧支循环通路提供更多客观依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2017-01—2020-12 经数字减影血管造影（DSA）确诊的单侧颈内动脉重度狭窄或闭塞患者192 例，病变组男129 例，女63 例；年龄46～96（67.84±9.56）岁。无病变患者136 例，无病变组男92例，女44例；年龄34～90（66.80±11.36）岁。2组患者性别构成、年龄结构等差异均无统计学意义（P＞0.05），所有入组患者颞窗信号良好。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA检查：采用气管内插管全身麻醉，经股动脉Seldinger法穿刺，行主动脉弓、椎动脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉造影。按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）诊断颈动脉狭窄的标准［12］判断血管狭窄程度。

1.2.2 TCD 常规检测方法：使用深圳德力凯9A 或9PB行TCD常规检查［6-9，11］，用改良CCAC评估侧支循环开放或存在情况，按压时密切观察患者的反应，压迫位置不宜过高，以免压迫或刺激颈动脉窦，同时按照颈部血管彩超（CDUS）结果避开易损斑块。

1.2.3 改良CCAC评估侧支循环开放标准：

1.2.3.1 ACoA侧支通路开放、PCoA侧支通路未开放指征：患侧ACA 反向，健侧ACA 血流速增快。压迫患侧CCA 时患侧MCA 血流速度无改变，压迫健侧CCA 时患侧MCA 血流速度减慢至基线，提示仅ACoA 侧支通路开放，患侧CCA 没有血流至患侧MCA，患侧ECA-ICA 侧支、PCoA 侧支通路均未开放。分别压迫健侧、患侧CCA时患侧MCA血流速度均减慢但未至基线，提示ACoA侧支通路开放且患侧CCA 仍有血流至患侧MCA，需进行双侧CCAC 判断患侧PCoA侧支通路是否开放：压迫患侧CCA的同时压迫健侧CCA，如果患侧MCA血流降至基线，则提示患侧PCoA侧支通路未开放。

1.2.3.2 PCoA侧支通路开放、ACoA侧支通路未开放指征：患侧PCA 的P1 段、BA 及至少一条VA 血流速度增快。分别压迫健侧、患侧CCA，患侧MCA血流频谱均无改变，提示患侧PCoA 侧支通路开放，双侧CCA 无血流至患侧MCA。压迫患侧CCA，患侧MCA血流减慢但不能降低至基线水平，患侧PCA1血流增快，压迫健侧CCA，患侧MCA 血流频谱无减慢，提示患侧PCoA侧支通路开放，ACoA侧支通路未开放，患侧CCA仍有血流至患侧MCA。

1.2.3.3 ACoA、PCoA 侧支通路同时开放指征：患侧ACA反向，健侧ACA血流速增快，患侧PCA的P1段、BA 及至少一条VA 血流速度增快，压迫参与供血侧CCA，患侧PCA1 血流增快。压迫患侧CCA 时患侧MCA 血流速度减慢但不能降低至基线水平，压迫健侧CCA 时患侧MCA 血流速度减慢但不能降低至基线水平，提示患侧ACoA侧支通路开放且患侧CCA仍有血流至患侧MCA，但无法判断患侧PCoA侧支通路是否开放，需进行双侧CCAC判断：压迫患侧CCA的同时压迫健侧CCA，如果患侧MCA血流降至基线，提示患侧PCoA 侧支通路未开放，如果患侧MCA 血流未降至基线，则提示患侧CCA 有血流至患侧MCA，ACoA 和患侧PCoA 侧支通路均开放；压迫患侧CCA时患侧MCA 血流速度不变，压迫健侧CCA 时患侧MCA 血流速度减慢但不能降低至基线水平，提示患侧CCA 无血流至患侧MCA，ACoA 和患侧PCoA 侧支通路均开放。

1.2.4 改良CCAC评估侧支循环存在标准：

1.2.4.1 ACoA侧支通路存在、PCoA侧支通路不存在指征：①压迫评估侧CCA，评估侧MCA血流减慢但不能降低至基线水平，评估侧ACAA1血流先消失再出现反向血流信号，评估侧PCAP1无增快；②压迫评估侧CCA，待评估侧MCA 血流保持稳定，再压迫对侧CCA，评估侧MCA 血流减慢至基线水平。同侧CCAC，LMCA 血流未降至基线，可判断存在侧支通路，但无法判断ACoA、LPCoA哪支存在（图1A）；先同侧CCAC，再对侧CCAC，血流进一步减慢至基线不再增快，证明ACoA存在，LPCoA不存在（图1B）。

图1 ACoA存在、PCoA不存在Figure 1 Only ACoA is existed

1.2.4.2 PCoA 侧支通路存在、ACoA 侧支通路不存在指征：①压迫评估侧CCA，评估侧MCA 血流减慢但不能降低至基线水平，评估侧ACAA1 血流先消失再出现顺向血流信号，评估侧PCAP1 血流增快；②压迫评估侧CCA，待评估侧MCA 血流保持稳定，再压迫对侧CCA，评估侧MCA 血流频谱无改变。同侧CCAC，RMCA 血流减慢但未至基线，提示同侧存在血供外还存在其他通路，但无法明确判断（图2A、B）。

1.2.4.3 ACoA、PCoA 侧支通路同时存在指征：①压迫评估侧CCA，评估侧MCA 血流减慢但不能降低至基线水平，评估侧ACA1 血流先消失再出现血流信号，评估侧PCA1血流增快；②压迫评估侧CCA，待评估侧MCA 血流保持稳定。压迫对侧CCA，评估侧MCA血流频谱减慢但不能降低至基线水平。先同侧CCAC，再对侧CCAC，血流进一步减慢，提示ACoA存在（图2C）；保持双侧CCAC，血流爬升，提示存在的RPCoA开放（图2D）。

图2 PCoA存在、ACoA不存在Figure2 Only PCoA is existed

1.2.4.4 ACoA、PCoA 侧支通路均不存在指征：压迫评估侧CCA，评估侧MCA 血流降低至基线水平（图3A、B）。

图3 ACoA、PCoA均不存在Figure3 Both ACoA and PCoA are not existed

1.3 统计学方法采用SPSS19.0 统计软件进行数据处理与分析，计数资料以率（%）表示，两种检查方法间比较采用Kappa值判断一致性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

病变组192 例，ACoA/PCoA 均未开放经DSA 诊断为31 例，经TCD 诊断32 例。单纯ACoA 开放经DSA诊断为63例，经TCD诊断64例；单纯PCoA开放经DSA 诊断为38 例，经TCD 诊断40 例；ACoA/PCoA均开放经DSA诊断为54例，经TCD诊断56例。为侧支循环通路开放组。

病变组ACoA/PCoA 均未开放32 例，正常组136例，合计168 例，为侧支循环通路未开放组。单纯ACoA存在经DSA诊断为62例，经TCD诊断63例；单纯PCoA 存在经DSA 诊断为37 例，经TCD 诊 断39例；ACoA/PCoA 均存在经DSA 诊断为52 例，经TCD诊断54 例；ACoA/PCoA 均不存在经DSA 诊断为12例，经TCD诊断12例。

以DSA 为标准，CCAC诊断单纯ACoA 开放的敏感性为96.83%，特异性为97.67%；诊断单纯PCoA 开放的敏感性为94.74%，特异性为97.40% ；诊断ACoA/PCoA 均开放的敏感性为96.20%，特异性为97.10%；诊断单纯ACoA/PCoA均不开放的敏感性为96.77%，特异性为98.76%（表1）。诊断单纯ACoA存在的敏感性为96.77%，特异性为97.17%；诊断单纯PCoA 存在的敏感性为97.30%，特异性为97.71%；诊断ACoA/PCoA 均存在的敏感性为96.15%，特异性为96.55% ；诊 断ACoA/PCoA均不存在的敏感性为91.67%，特异性为99.36%（表2）。

表1 TCD与DSA检出侧支循环开放类型的比较Table 1 Comparison of open forms of collateral circulation about TCD and DSA

表2 TCD与DSA检出侧支循环存在类型的比较Table 2 Comparison of existing forms of collateral circulation about TCD and DSA

TCD和DSA在单纯ACoA开放的检测中，一致性检验Kappa 值=0.941（P＜0.001）；在单纯PCoA 开放的检测中，一致性检验Kappa 值=0.903（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均开放的检测中，一致性检验Kappa值=0.924（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均未开放的检测中，一致性检验Kappa 值=0.943（P＜0.001）；在单纯ACoA存在的检测中，一致性检验Kappa值=0.936（P＜0.001）；在单纯PCoA 存在的检测中，一致性检验Kappa 值=0.932（P＜0.001）在ACoA/PCoA 均存在的检测中，一致性检验Kappa 值=0.917（P＜0.001）；在ACoA/PCoA 均不存在的检测中，一致性检验Kappa 值=0.910（P＜0.001）。两种检查方法在检测ACoA、PCoA开放与存在上有一致性。

3 讨论

颈动脉严重狭窄或闭塞是发生ICVD 的重要原因之一［9］，然而同等程度的狭窄，既可能出现脑梗死、TIA 等脑缺血事件，也可能不产生任何症状，这与侧支循环通路建立的速度与代偿能力有直接关系［11-12］，代偿能力良好的侧支可以有效减少ICVD的发生［13］。

在颈动脉急性闭塞或CEA手术夹闭颈总动脉时能够迅速起到代偿作用的只有一级侧支代偿，二、三级侧支代偿需要一定时间的建立，并且由于夹闭的是颈总动脉，ECA—OA—ICA 通路在术中属于无效通路，对于改善患者缺血没有作用，开放或者发育良好的一级侧支通路是手术安全的重要保障［14-16］。因此一级侧支的评估对于临床工作更有实际价值。

颈动脉严重狭窄或闭塞患者需要明确侧支循环开放已经得到广泛认可［14-15］，但侧支循环没有开放时，是否存在有效通路的评估并未引起足够关注。并非所有的颈动脉严重狭窄或闭塞都会引起侧支开放，同时CEA 手术对象包括一部分具有症状的中度狭窄患者，此时患者是否存在有效侧支对于治疗方案的抉择具有重要意义［9］。部分医院CEA手术常规使用转流管，保证脑部血流灌注以减少缺血性脑损伤［17-18］，然而使用转流管必然延长手术时间，增加手术费用，还有可能造成颈内动脉内膜夹层形成，斑块碎屑脱落导致脑栓塞等严重并发症［19］。部分医院CEA手术不使用转流管，只依赖术中监测，然而无论是脑氧饱和度监测还是残端压测量都无法做到瞬时、连续，手术存在脑缺血风险的可能性。CEA术前CCAC 精准侧支评估，不仅可以判断侧支开放、存在类型，还能判断不同通路类型的代偿能力［20-21］。存在发育良好的侧支通路可以不必使用转流管，节约手术时间、手术费用，规避不必要的风险；如果不存在有效侧支，则必须使用转流管或采用颈动脉支架置入术（CSA），以保障患者安全［22］。DSA是侧支循环通路评估的“金标准”［2，23］，但价格昂贵、操作复杂、设备普及度低、有创性等原因，限制其作为初筛和随访的手段。

CCAC 判断侧支循环开放的价值已经得到临床的认可［24-30］，但仍然存在诊断PCoA 是否开放准确性不足；ACoA、PCoA同时开放，同时同侧仍有血流供应时难以准确判断；ACoA、PCoA 存在但未开放难以准确诊断等问题。CCAC 的方法在各指南有提纲挈领的描述，但实际工作经常遇到复杂、多变的情况：（1）原CCAC 法难以鉴别PCA、VA、BA 存在轻度狭窄导致的流速增快或PCoA 开放代偿性流速增快；（2）ACoA 开放，同侧仍有血供时，原CCAC 法无法区分PCoA 是否开放；（3）在CEA 手术前精准评估患者是否存在有效侧支至关重要，原CCAC 法难以准确判断。准确判断代偿通路的意义在于，被“窃血”的血管其自身如果存在病变，有可能会引起其供血区域的缺血性改变，CEA 术中我们不仅仅要了解手术侧是否缺血，同样需要了解被“窃血”区域是否缺血。笔者通过对CCAC 进行改良，以期针对性的解决问题，旨在为临床确诊和更深入研究侧支循环通路提供更多客观依据。

双侧CCAC需由两名富有经验的医师共同完成，其中负责压迫健侧CCA 的医师作为主导，引导整个过程在极短时间内完成，严格规范按照流程操作，并不存在脑缺血风险，可以有效保障安全。

PCoA 开放与患侧PCA 与MCA 脑膜支开放的鉴别点：（1）脑膜支开放多见于MCA 闭塞性病变，颈动脉病变较少出现；（2）脑膜支开放时，P1、P2流速均增快，PCoA开放时，P1增快，P2不增快；（3）CCAC血流进一步增快可提示PCoA 通路存在；（4）网膜支开放管径弱于PCoA，代偿血流的波形明显较低钝、流速较慢。

在评估侧支循环通路是否开放前需要先明确通路中各支血管是否发育良好［31-37］，当颈动脉重度狭窄或闭塞时，压迫健侧CCA 时患侧MCA、ACA 血流速度减慢，并非ACoA 侧支通路开放的绝对指征：（1）CCA 闭塞时，健侧ECA—健侧甲状腺上动脉—患侧甲状腺上动脉—患侧ECA—患侧ICA 窃血。（2）当ACoA 或ACA1发育不良时，双侧VA 近端闭塞，健侧ECA—健侧LOcA—健侧VA—BA—患侧PCA1—患侧PCoA—患侧TICA—患侧MCA。此时压迫健侧CCA时患侧MCA、ACA 血流速度减慢，如果据此诊断ACoA侧支通路开放显然是不准确的，此时需要结合其他指标才能得到精准的诊断结论。

在ACA1缺如、ACA2由对侧供血时，TCD 仍然可以探及ACA2起始段的血流信号，该血流信号同侧CCAC 无反应，对侧CCAC 降低，此时同侧MCA 同侧CCAC降低，对侧CCAC无反应，不能诊断为ACoA开放。

侧支通路方式多样，TCD 受自身限制仅能对一级侧支循环和部分二级侧支循环进行判断，实际情况中，有多种TCD 无法明确的侧支循环通路方式进行代偿，但TCD 至少可以提示代偿效果以及术中是否存在缺血可能［38-44］。双侧CCAC 有一定的操作难度，颞窗穿透不良的患者，从眼窗较难判断PCA，有可能降低本方法诊断PCOA存在或开放的准确性［45-49］。

改良CCAC 可以补充诊断细节，提高诊断准确性，精准评估一级侧支循环通路开放或存在的途径，为手术方式的选择提供客观依据，关注术侧和“窃血”区域的血供，可以更好保障患者安全。