老年人不明原因头晕与脑小血管病的相关性

陈 静 张 慧 徐 辉 白宏英

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

头晕、眩晕是神经内科临床中的常见症状，一项在6个欧洲国家中开展的队列研究中显示：接受老年家庭护理者中，65岁以上老年人头晕患病率为25.1%，范围从16.2%（比利时）到39.7%（意大利）［1］。由于引起老年人头晕的因素较多，临床上有部分老年患者主诉为头晕、头昏、不稳，听力及前庭相关检查未见能够解释临床症状的异常，在一系列耳鼻喉科、神经内科、精神科评估后未发现头晕原因，在头晕、眩晕诊断框架中找不到相关诊断，称为“不明原因”头晕，有专家提出了一个观点，脑小血管病变可能导致患者的头晕。

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）也是临床常见疾病，是一种与年龄相关的退行性血管病。70 岁以上的患者中占10%，90 岁以上患者高达85%［2］，被公认为是血管性痴呆、步态障碍、卒中等的主要因素［3-4］。目前的诊断只是根据影像的诊断标准：近期皮质下小梗死、腔隙、血管周围间隙（perivascular space，PVS）、脑 微 出 血（cerebral microbleed，CMB）、脑 白 质 高 信 号（white matter hyperintensity，WMH）、脑萎缩［5］。尽管有脑小血管病大规模临床研究，其与步态障碍的关系已经非常明确，但并没有明确这部分患者中是否存在头晕症状［6］。在老年头晕患者中脑小血管病非常常见，但其与头晕是否有直接关系，需要进一步探索。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020-01—2022-01 在郑州大学第二附属医院神经内科就诊的老年头晕患者，所有患者均由专业神经内科医师进行评估，头晕诊断不明确组患者由耳鼻喉科医师评估会诊，符合入组标准132例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）以头晕、眩晕、头昏沉感为主诉的神经内科住院患者；（3）根据《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识（2021）》［7］，仍不明确病因的患者方可入头晕诊断不明确组。排除标准：（1）严重脑梗死、脑出血、脑外伤；（2）合并严重心脏疾病、中重度认知障碍、重度焦虑抑郁障碍、严重睡眠障；（3）合并严重视力障碍、严重听力障碍、严重平衡障碍；（4）年龄＞90 岁；（5）不识字者；（6）病史描述不详细，头晕眩晕相关检查不完整，缺乏眼震电图、视频头脉冲试验、头磁共振成像+SWI+DWI、血液检验（血常规、肝肾功能、尿酸、血糖、甲状腺功能）、卧立位血压、认知量表［蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）］、汉密尔顿焦虑测评量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁测评量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）、头晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）。

1.2 头晕相关数据收集收集所有患者头晕、眩晕临床表现、年龄、性别、高血压史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑梗死病史、烟酒史、身高、体质量、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、血小板、血脂、血糖、同型半胱氨酸、尿酸、CSVD 影像学总负荷评分、Fazekas量表评分，脑小血管病诊断符合《中国脑小血管病诊治专家共识2021》［8］。上述影像评分由2位神经内科医师根据CSVD 影像学总负荷量表、Fazekas量表对每个患者影像进行评分，有不同意见时与影像学专家商议。CSVD 影像学总负荷评分0～2 分为低CSVD影像负荷，3～4分为高CSVD影像负荷。0～2分为轻度WMH，3～6分为中重度WMH。收集头晕诊断不明确组患者头晕障碍量表以评估头晕对患者生活影响。 计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、体重指数（body mass index，BMI），NLR＞2，为高NLR。

1.3 统计学分析应用SPSS 26.0 进行统计学分析。对计量资料进行正态检验，符合正态性，用均数±标准差表示，2组独立样本比较采用t检验，不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示，2 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用比例（%）表示，采用卡方检验。危险因素相关性分析应用Logistic回归分析。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人头晕诊断明确组病变部位、发病形式分类老年头晕诊断明确组中，头晕病变部位中以前庭中枢系统疾病居多（53.1%），短暂性脑缺血发作（24 例）及脑梗死（14 例）多见，前庭周围系统疾病次之，其中BPPV（13例）最常见。根据头晕发病形式分类，以反复发作性头晕/眩晕最多（58.0%），以短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）居多。见表1。

表1 老年人头晕诊断明确组病变部位、发病形式分类Table 1 Classification of the lesions site and the type of onset in the elderly dizziness diagnosis group

2.2 老年头晕患者临床症状头晕诊断不明确组头晕（56.86%）较多，其次为头昏（39.2%）这种非前庭症状。头晕诊断明确组中眩晕最多，占71.60%。见表2。

表2 老年头晕患者临床症状 ［n（%）］Table 2 Clinical symptoms of elderly patients with dizziness ［n（%）］

2.3 头晕诊断不明确组及头晕诊断明确组临床资料比较2 组临床资料中，高中性粒细胞/淋巴细胞比值、CSVD 影像学总负荷、中重度WMH 的差异、脑小血管病差异具有统计学意义（P＜0.05）。头晕诊断不明确组中，高CSVD 影像学总负荷、中重度WMH、脑小血管病明显高于诊断明确组， 高NLR 低于诊断明确组。见表3。

表3 2组临床资料比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of clinical data between the two groups ［n（%）］

2.4 2组影响因素Logistic回归分析对2组临床资料有统计学意义的四个变量进行二分类Logistic 回归分析，中重度WMH与不明原因头晕的有关。中重度WMH发生不明原因头晕风险是2.712倍。见表4。

表4 头晕诊断不明确组危险因素Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors in the dizziness group with unclear diagnosis

2.5 头晕诊断不明确组脑白质负荷与头晕残障量表关系在头晕诊断不明确组中，轻度WMH有32例，DHI评分为37（30，44.75），中重度WMH有19例，DHI评分为49（42，58）。2组进行U检验分析，Z=—2.644，P=0.008。2组残障量表评分差异有统计学意义。说明脑白质负荷越高，残障量表评分越高。

3 讨论

头晕、眩晕本身是一种由不同疾病导致的临床症状，包括外周前庭系统疾病、中枢前庭系统疾病以及非前庭系统疾病［9-10］。STRUPP 等［11］研究发现，功能性头晕、BPPV、中枢前庭性头晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病是排名前5名的头晕病因。随着年龄增大，老年人前庭功能、视觉、本体觉也会出现与年龄相关的退化，表现为头晕、不稳等症状，另外老年人前庭功能受损后代偿能力也随之下降［12-15］。在本院神经内科因头晕入院诊断明确的老年患者中，以前庭中枢反复发作性血管病居多，而头晕门诊中较常见的前庭神经炎并未纳入，考虑由于其发病年龄30～60岁［16］，神经内科住院老年患者中该病较少见。2009年前庭疾病国际分类标准，将前庭症状分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状［17］。眩晕症状解剖部位多见于前庭神经核及以下通路受损，也有顶岛前庭皮层、舌下神经前置核、绒球、小结、扁桃体、小脑下脚等部位的报道［18］。头晕于中枢前庭系统疾病较多见，头昏多见于非前庭系统病变。在诊断不明确头晕的老年患者中，多以头晕、头昏沉为表现，眩晕少见。

NLR 是临床中常用全身炎性指标，是各种感染和非感染性刺激免疫反应的标志物，正常范围在1～2，＞3 是病理性的，处于2.3～3.0 可作为动脉粥样硬化、炎症、感染等病理状态或过程的早期预警［19］。高NLR 比值可预测急性缺血性卒中的出血转化、卒中相关肺炎、脑水肿、缺血再灌注治疗后早期临床恶化等［20-23］。在NLR 与头晕相关疾病的研究中发现，BPPV、前庭神经炎、诊断为急性脑梗死的眩晕患者中NLR高于对照组［23-24］。目前无文献显示NLR与脑小血管病相关。本研究发现，头晕诊断明确组中脑梗死、BPPV 较多，NLR 明显偏高考虑与其反应急性炎性状态有关，相关性分析提示NLR 与不明原因头晕无关。

随着年龄增大，颅内脑白质病变非常常见，影响不同的中枢神经系统区域［25］。脑白质病变是脑卒中风险较高的标志物。本研究显示，不明确病因头晕与高CSVD 影像负荷无关，与中重度WMH 有关。CSVD影像负荷评分是一种简便常用的量表，提示脑小血管病影像严重程度。有腔隙、微出血便记分，并未提示腔隙、微出血部位、数量。在大脑半球中，前庭皮层涉及多个区域，与多感觉的信息处理有关，如顶岛前庭皮层、初级感觉皮层、后顶叶皮层、额叶皮层、视觉皮层相关区域均与头晕有关［26-27］，皮层及皮层下纤维病变也可能出现头晕症状。而该量表评分重点关注基底节区PVS，因此可能对于脑小血管病患者头晕影像的评估并不敏感。

AHMAD 等［28］提出，在不明原因头晕的患者中，WMH病变可能导致头晕，无法用前庭疾病解释头晕的患者表现出严重的脑小血管病和步态异常，然而关于脑小血管病是如何引起这种症状的仍然知之甚少。一项单盲前瞻性研究显示，轻度及重度脑白质高信号2组之间的中枢动眼神经检查结果无差异，但严重的CSVD被认为是头晕的原因［29］，我们的结论与其一致。有学者提出，与年龄相关的CSVD积累导致的连接丧失可能通过以下一种或多种机制导致头晕、眩晕感：与皮质前庭中枢断开，额叶步态中枢和基底节之间断开，预期运动行为与感官再感联络断开，同时提出CSVD 介导的脑血压失调与“不明原因”头晕的老年患者在站立和行走时的头晕有关［30］。有研究显示，头晕的老年患者具有更高的脑白质高信号体积及更多的θ不同步，δ功率与主观头晕和不稳定性相关，姿势控制的神经需求随着年龄的增长而增加，尤其在老年人不明原因的头晕中可能由脑小血管病导致［31］。在不明原因头晕组中，头晕残障量表评分与WMH 严重程度有关。因此，头晕/眩晕的诊断复杂，在一些不明原因头晕的老年患者中需关注有无脑小血管病导致的可能。