外周前庭训练对脑卒中恢复期患者平衡功能的影响

脑卒中患者的中枢神经系统受到损伤后，不仅存在肢体运动功能障碍、浅感觉或本体感觉减退或消失，还会导致信息处理能力降低，感觉整合能力减弱，从而严重影响其平衡功能，致使患者具有较高跌倒风险。对于如何提高偏瘫患者的平衡功能这一课题，国内外众多学者从各个方向进行了研究，包括提高下肢感觉运动功能、刺激本体感觉等，其中前庭训练是一种少见的训练方法。本研究旨在验证外周前庭功能训练对于改善脑卒中恢复期患者平衡功能的有效性，为康复训练提供科学依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月～2020年12月，于上海瑞金康复医院收治的34例脑卒中恢复期患者，纳入标准:符合全国脑血管病学术会议(1995年)制定的诊断标准

，首次发病，病情平稳，病程为1～6个月；单侧肢体功能障碍；偏瘫下肢Brunnstrom分期Ⅲ级以上；站位平衡达到2级；无认知、听理解障碍即简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)大于或等于27分；同意参与本研究调查者。排除标准:有精神病史；存在下肢浅感觉异常；合并有严重内科疾病及骨关节病；有耳石症或前庭功能障碍；存在眩晕病史。34例随机分为观察组和对照组各17例，2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1）农村公共服务供给制度的变迁。吕新发［15］讨论了中国农村基本公共服务的强制性制度变迁的内因和外因以及变迁的趋势。从中国长期历史来看，农村基本公共服务供给制度变迁可分为4个阶段：第一阶段，古代与近代；第二阶段，新中国成立初期到改革开放前的人民公社时期；第三阶段，改革开放到税费改革前的家庭承包责任制时期；第四阶段，税费改革以后［16］。新中国建立以来，中国农村公共服务供给制度可先后分为计划经济时期、农村经济改革初期和新农村建设 3 个时期［17］。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组接受常规康复治疗，内容包括患侧肢体神经肌肉电刺激疗法、平衡训练、步行训练、肌力训练、日常生活能力(activities of daily living, ADL)上下楼梯训练、有氧运动训练等。①神经肌肉电刺激：选取ECM99-IC型神经肌肉中频电刺激治疗仪，将四片电极片正负极并置，分别贴于患者患侧的股四头肌、胫前肌肌腹处，刺激频率为35Hz，刺激强度为达到患者运动阈。每天1次，每次刺激20min。②平衡训练：患者端坐在瑞士球上，双手抱胸，维持稳定。每天1次，每次5组，每组1min。③步行训练：患者在治疗师的指导下进行平地步行训练，每天1次，每次15min。④上下楼梯训练：患者在治疗师的指导下进行上下楼梯训练，每天1次，每次10min。⑤有氧运动训练：患者在治疗师的指导下使用四肢联动康复训练器械进行有氧运动训练。每天1次，每次20min。⑥下肢肌力训练：患侧下肢沙袋负重3kg，进行股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌的抗阻肌力训练，即负重伸膝训练、负重屈膝训练、负重踝背屈训练、负重跖屈训练，每个动作12个一组，每天3组，组间休息1min。 常规康复治疗频率为每天1次，持续时间90min，连续训练1周。

本研究聚焦于脑卒中恢复期的偏瘫患者，该时期的患者通过常规康复训练具有一定的下肢肌肉力量和躯干控制能力，但仍存在较大的跌倒风险。平衡功能障碍是导致脑卒中患者跌倒的重要影响因素。人体维持平衡的因素中最主要的是中枢神经系统对来自视觉、前庭觉以及本体感觉，这三大感觉系统的传入神经信息进行整合，再通过生物电信号输出，以此来调节肌张力和协调随意运动等

，从而达到维持人体姿势稳定的目的。当本体觉和视觉的感觉系统存在异常时，前庭系统便成为了调节姿势稳定的重要影响因子

。通过短时间内提高前庭功能的适应能力来改善患者的平衡能力成为一种可探讨的可能性。

本研究结果表明，观察组治疗后的周围前庭跌倒风险指数较治疗前明显降低，且显著低于对照组。这提示摇头刺激法通过训练患者头部运动的同时维持自身姿势稳定能提高偏瘫患者的周围前庭功能，从而增强前庭系统的补偿能力

，有效降低患者的跌倒风险，改善患者的平衡功能。然而，观察组与对照组在治疗前后的中枢前庭跌倒风险指数差异均不具有统计学意义。这提示摇头刺激法对于不存在前庭障碍的脑卒中患者而言，无法提高其中枢前庭系统参与平衡的能力。而对照组的周围前庭跌倒风险指数在治疗后也有降低，这提示本实验设计的常规康复训练方法存在提高患者外周前庭功能的可能，或前庭功能在偏瘫患者本体感觉障碍的情况下出现功能代偿，这一问题有待进一步讨论。

前庭系统能感知头部的位置与运动加速度，刺激位于头部的前庭感受器半规管，将神经冲动传入相应脑干内的前庭神经核及小脑进行信息整合、处理后，再经过多条神经通路和中枢环路，把信息传送到脑内更高层次进行编码加工处理做出决策后再将冲动传出，调节躯干和四肢相关肌肉从而达到维持身体平衡的目的。前庭系统通过调节头、眼、身体的垂直度从而控制躯体姿势稳定。中枢前庭系统接收来自两个并行信息通道的输入，规则信号定时传送头部旋转的信息，不规则信号仅传入高频特征信息

。因此对于不存在前庭功能障碍的脑卒中患者而言，头部运动对姿势调控起到了重要的作用。目前训练前庭功能的方法包括前庭适应、前庭习服、前庭代偿、替代等

，本研究采用的摇头刺激方法，即通过一系列的头部运动刺激前庭系统的线性加速度和科氏加速度，逐渐提高其适应能力

。

2 结果

2.2 2组患者治疗前后F2-F4、F7-F8评分比较 治疗一周后，2组的周围前庭跌倒风险指数F2-F4均有下降(

<0.05)，且观察组较对照组显著降低(

<0.05)，中枢前庭跌倒风险指数F7-F8 得分2组比较差异无统计学意义。见表3。

2.1 2组患者治疗前后BBS、FMA-LE评分比较 训练一周后，2组的BBS及FMA-LE评分与训练前比较均显著提高(均

<0.05)，且观察组BBS明显评分高于对照组(

<0.05)，但2组FMA-LE评分比较差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

1.2.2 观察组 观察组接受常规康复治疗的同时增加外周前庭功能训练。训练方法为患者带上眼罩，分别在站立位和坐位，头部依次进行前屈、后伸、左右侧屈、向左旋转、向右旋转这8个动作，每个动作50次，每次休息5s。再匀速进行头部顺时针旋转和逆时针旋转，每旋转一圈用时2s，每次旋转15圈，休息1min后反向旋转。前庭训练每天一次，连续训练一周。

1.3 评定标准 本研究中，由同一位物理治疗师在不知道患者的所属组别的前提下，在训练开始前对患者进行首次评估，在患者参与训练一周后，对患者进行第2次评估。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评分：共14项，每项5个等级得分(0、1、2、3、4分)，总分56分。受测试者的平衡功能与得分成正比，小于40分预示受测者有跌倒危险

。②Fugl-Meyer下肢功能评估量表(Fugl-Meyer Assessment-Lower extremity，FMA-LE):共17项，每项3个等级得分(分别为0,1,2分)，总分34分。受测者的下肢功能与得分成正比

。③Tetrax平衡功能诊断及训练系统测定的中枢前庭(F7-F8)与周围前庭(F2-F4)跌倒风险指数。测量方法：受试者站在Tetrax测试力台上，分别维持8个姿势各32s，包括平面睁眼站立、平面闭眼站立、软垫上睁眼站立、软垫上闭眼站立、平面上闭眼头向左旋转、平面上闭眼头向右旋转、平面上闭眼抬头、平面上闭眼低头。Tetrax平衡测试系统的测力台能分别测量并记录受试者双足底前和双足底后施加给它的垂直方向上的压力变化，并将其转化位数字信号传入电脑中自动进行分析处理。通过分析受试者在规定的8个姿势下不同频率范围内肢体摆动的振幅，其中姿势摆动频率分别为：反映视觉的低频段(F1,<0.1Hz)、反映外周前庭觉的中低频段(F2～F4,0.1～0.5Hz)、反映本体感觉的中高频段(F5～F6,0.5～1.0Hz)、和反映中枢前庭觉的高频段(F7～F8,>1.00Hz)

，从而判断各感觉系统对维持人体姿势稳定的能力是否存在功能异常。Tetrax平衡测试系统数据反映受试者在各频率下的跌倒风险指数。受试者在该频段摆动的幅度越大，跌倒风险指数得分越高，表明相对应的器官平衡系统维持姿势稳定的能力越低，更容易发生跌倒。

本次拖航选择“八”字缆拖航方式。“八”字部分使用Ø48mm钢丝绳，主拖缆为三航拖4007的主拖缆（Ø65mm钢丝绳）。由于本次作业属于近海作业, “八”字部分缆长70m，主缆部分根据天气、水深情况控制在100～250m，到达施工现场时需逐步收短拖缆，以便控制半潜驳进行定位抛锚。

本研究2组的平衡功能量表BBS得分在治疗后均得到显著提升，且观察组较对照组有显著改善，但不排除有2组患者在参与康复训练的时间上不一致的原因。观察组由于增加站立位前庭训练的缘故，该组别的患者站立时间相较于对照组多了8min，虽然已有研究发现参与常规锻炼并不会影响前庭训练的结果

，但对于脑卒中患者而言，连续一周每天8min站立训练可能会增加患者的下肢运动能力，成为观察组平衡能力增加的原因之一。周围前庭功能正常的偏瘫患者，其运动功能障碍直接导致前庭刺激时站立姿势不稳

，但前庭功能对偏瘫患者站立姿势稳定的影响尚不明确。本研究的不足之处在于，无法确定观察组平衡量表得分高于对照组的主要原因是否是因外周前庭系统功能改善所致。

而在政策操作层面，2006年4月，民政部联合15部委出台《关于加强孤儿救助工作的意见》。“意见明确界定了新形势下儿童福利保障的对象包括两部分，一是失去父母的未成年人，不仅包括机构内集中养育的孤儿、弃婴，同时也包括社会上的散居孤儿；二是事实上无人抚养的未成年人、流浪儿童、无人抚养的服刑人员未成年子女等困境儿童也纳入保障范围之中”，首次把福利院之外的儿童福利问题纳入政策视野。2010年，中国建立了第一个儿童福利津贴制度。《国务院办公厅关于加强孤儿保障工作的意见》（国办发[2010]54号）正式出台。

为排除因下肢运功功能改善而促使平衡功能提高这一影响因素，本研究选取的每个受试者之间的下肢运动功能经Fugl-Meyer下肢功能评估量表评分，均得分较高且差距不明显。虽然本研究两组患者的下肢运动功能评估量表评分在治疗后较治疗前均显著提高，但组间比较无明显差异。国外已有研究证实下肢肌力训练并不会影响前庭训练的实验结果，通过前庭康复训练有可能改善患者在步行时因头部运动而产生的动作失衡，从而减少跌倒次数

。虽有不少研究表明前庭康复对于中枢神经系统疾病的患者不论是平衡功能还是步态均有改善作用

，但仍需更多高质量大规模的随机对照试验对前庭康复的有效性和作用机制做出明确的结论

。除患者的患侧下肢功能外，心理因素、睡眠质量以及周围环境等均会对其平衡功能造成影响

。由于外周前庭感受器会受到听觉功能的影响，因此需在安静无干扰的环境中进行测试，尽可能地降低这些干扰因素对实验的影响，从而提高研究结果的准确性。

固定资产投资项目信息化管理系统的信息安全通过多级管理实现，系统管理员根据各类人员承担的业务分工确定相应管理职责和可见范围，进行多级管理和授权。在ADP的安全架构中，以统一的用户管理和身份认证组件为基础，通过细分授权组件对不同权限人员实现系统功能访问控制和数据访问控制。此外，系统集成安全审计功能，通过统一的审计日志接口实现系统事件的安全审计信息记录。

综上所述，外周前庭训练存在短期内改善脑卒中恢复期患者平衡功能的可能性。本研究的局限在于样本量较小，观察时间较短，由于同一种训练方法对于不同的患者，提高前庭功能的时间不同。不同的外周前庭刺激方法和强度，达到的作用效果也不同

。因此可进一步研究如何量化外周前庭训练的强度区间，扩大样本量，延长实验观察时间。

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