1例Merosin蛋白缺陷型先天性肌营养不良患儿的康复管理

华 晶，芮洪新，窦淑娟，张光宝，池 霞，童梅玲，张 敏

南京医科大学附属妇产医院儿童保健科（中国南京 210004）

先天性肌营养不良是指出生时或出生后数月内出现的原发性、进行性肌病，是一种罕见的常染色体隐性遗传病［1］。先天性肌营养不良1A型（congenital muscular dystrophy type 1A, MDC lA）又称Merosin蛋白缺陷型先天性肌营养不良，是先天性肌营养不良中最常见且是致死的类型，全球患病率为1/10万～ 9/10万［2］。根据患儿生后早期出现严重的肌无力和肌张力低下、运动发育明显落后、关节挛缩、脊柱侧弯等临床表现［3］，以及肌酸激酶、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、肌电图、肌活检、基因检测等辅助检查［4］，可明确诊断。目前缺乏该肌病的有效根治方法，康复治疗则是患儿需要终身接受的治疗方法之一［5］。现国内外有关MDC lA的报道［6-7］多以个案诊断为主，缺少该疾病具体康复管理的研究报道。本文收集1例Merosin蛋白缺失型先天性肌营养不良患儿的资料，对其临床特征及康复管理治疗过程进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床特征

1.1.1病史患儿，女，6个月，因“运动发育迟缓，全身肌肉无力伴关节挛缩”就诊于南京医科大学附属妇产医院儿童保健科。患儿足月顺产，G1P1，出生体质量为3 279 g，Apgar评分10分，其母妊娠及分娩期间无特殊情况。患儿出生后曾因喂养困难、体质量下降明显住院。患儿7个月能独坐，10个月能对指捏，1岁能短暂抬头、翻身，1岁半能有意识地喊“爸爸妈妈”。其父母非近亲结婚，否认家族遗传史。

1.1.2体征精神反应好，追视灵敏，间歇性斜视，颈软，眼角下垂，心肺听诊无特殊，“翼状”肩，双足内翻挛缩，小腿三头肌肉肥大，全身肌张力低下，膝腱反射减弱，病理反射未引出。

1.1.3实验室检查5个月，肌电图检查结果提示肌源性损害肌电改变；7个月，头颅MRI显示脑白质营养不良，血清肌酸激酶同工酶为108 ng/mol；8个月，基因测序中检测到等位基因发生c.1782+2T＞G杂合突变和c.8213-8215insT杂合突变。

1.2 相关评估

1.2.1功能和健康状况评估采用《国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版）》［International Classification of Functioning, Disability and Health（Children and Youth Version）, ICF-CY］的类目编码描述儿童和青少年的功能和健康状况［8-9］。

1.2.2发育情况评估采用Gesell发育诊断量表［10］进行评估，该量表适用于4周～ 6岁的儿童，包括适应性、大运动、精细运动、语言和个人-社交5个能区。根据婴幼儿的年龄对以上5个能区进行评定与计算，可以得出发育商（developmental quotient, DQ）。

1.2.3关节活动度测量［11］目前国际上普遍采用量角器测量主动关节活动度（active rang of joint motion, AROM）和被动关节活动度（passive rang of joint motion, PROM），通过角度测量可反映患儿关节挛缩进展情况及运动功能的情况。本研究主要测量患儿肩、肘、腕、髋、膝、踝的关节活动度。

1.2.4精细运动发展能力评估香港学前儿童小肌肉发展评定（Hong Kong preschool fine motor developmental assessment, HK-PFMDA）［12］是0 ～ 6岁儿童精细运动发展能力的标准化评估工具，量表包含基本手部技巧、手部操作技巧及写前技巧3个分测验，共87个评估项目。

1.3 康复管理

1.3.1康复原则采用多学科团队（multidisciplinary team, MDT）治疗模式［13］。患儿定期在MDT负责的早期干预门诊中进行随访，每3个月定期接受身体质量监测和相关功能评估，对症治疗［14］。此外，由康复团队制定并实施综合康复治疗方案，并指导家长进行家庭训练。

1.3.2物理治疗患儿8个月开始接受以功能训练为主的物理治疗，每周3次，每次30 min。由于患儿早期即出现多处关节挛缩，故先进行5～10 min的关节活动度训练，并利用Rood技术的感觉刺激诱发患儿的肌肉收缩。通过辅助主动运动提高肌肉力量，包括三角垫或Bobath球上头控、坐位平衡、直腰跪、辅助站立等训练。1岁后，增加KLW-SKF系列儿童踏车智能训练系统（每周3次，每次15 min）；2岁后，患儿的认知能力提高，增加肌电生物反馈训练（每周3次，每次20 min），并辅助肌力训练（悬吊系统、水中运动）。

1.3.3作业治疗患儿每周接受3次作业治疗，每次20 ～ 30 min。治疗师采取个训与小组课相结合的训练模式，通过设计趣味性游戏提高患儿双上肢的活动范围、手部操作技巧以及认知、语言、社交等能力，游戏内容包括投篮、切水果、穿珠、餐具的使用、颜色识别、形状匹配等。3岁后患儿的康复目标强调日常生活活动、写前技巧等能力，为其日后参与社会、接受教育奠定基础。

1.3.4辅助器具与环境改造定制膝踝足矫形器（knee-ankle-foot orthosis, KAFO）辅助患儿参与早期负重，KAFO联合站立架可减缓患儿下肢关节挛缩畸形和增加肌肉力量；分指板及踝足矫形器被考虑用于后期夜间矫形来维持患儿的关节活动范围［15］。患儿能够独坐且目前未发生明显的脊柱侧弯，若后期出现进行性脊柱侧凸则需穿戴胸腰骶支具［16］。此外，由治疗师指导家长进行相应的环境改造，包括安全转移的设备如坡道、电梯、防护性餐椅和儿童手推车，设置地垫或防撞条以防止患儿摔倒造成损伤，卫生间安置儿童坐便器以及降低洗手池高度等。

1.3.5呼吸训练3岁后增设了呼吸训练，除每周3次、每次15 min的Breathlink呼吸机训练外，通过吹泡泡、吹纸片等活动提高患儿的心肺功能。

2 结 果

2.1 ICF-CY评估结果

图1为患儿8个月进行ICF-CY首次康复评定的相关结果，包括身体结构和功能、活动与参与以及环境因素等评估内容及干预目标的设定［9］。

图1 ICF-CY 在患儿康复中的应用

2.2 Gesell 发育诊断量表评定结果

经过长期的康复管理，患儿的适应性、精细运动、语言、个人-社交能力均有不同程度的提高。6个月至12个月时，大运动DQ有明显提高，24个月时大运动DQ明显下降，其主要原因是由于患儿大运动能力进展较慢，虽然较前有所提高，但与相当月龄水平差距越来越大。详见表1。

表1 患儿Gesell发育诊断量表的DQ值

2.3 关节活动度测量结果

患儿腕背伸、伸髋、伸膝、踝背屈被动活动度减小，存在明显的关节挛缩，并且以上活动度随年龄增加呈现下降趋势；屈肩、屈肘、伸膝的主动活动度则随年龄增长而增加，表明患儿的肌肉力量有一定程度的提高，主动运动能力得到小幅度改善。详见表2。

表2 患儿四肢主要关节活动度测量结果

2.4 精细运动评估结果

随着年龄增长，患儿的手部精细活动能力逐渐提高，但仍落后于同龄儿童水平。详见表3。

表3 患儿HK-PFMDA结果

3 讨论

MDC lA患儿预后不良，其最大运动能力大多仅限于独坐及移动臀部，很少能独立行走，多数患儿20岁前死于呼吸衰竭［17］。MDC 1A没有特效治疗方法，基因治疗和药物治疗尚在试验阶段，且十分困难；目前主要干预手段为对症治疗和康复管理［18］。而产前诊断，可有效预测胎儿的患病风险值以终止遗传链，为家庭和社会减轻负担，降低MDC 1A的发病率［19］。

本文中患儿确诊MDC 1A后，即在ICF-CY框架下对其进行评估和康复管理，并通过系统的康复评估，监测疾病进展及治疗疗效。相关国际指南［14］和专家共识［16］指出，先天性肌营养不良的治疗应利用MDT（包括神经肌肉病专家，骨科、呼吸科、儿科、康复科医师，物理、作业、言语治疗师，护士等）为患儿制定包括康复、心理、饮食、药物以及手术在内的综合治疗方案［20］，以最大程度减缓患儿的功能丧失，延长生命。

Gesell 发育诊断量表评定结果发现，患儿大运动活动能力的提高极其有限，考虑其肌力进展十分缓慢，故采用关节活动度测量来代替徒手肌力测定［21］进行评估。此外，目前缺少研究论证MDC 1A患儿运动处方的选择，包括运动类型、频率、强度和不良反应，但达成共识的是应尽量避免极限力量训练、肌肉离心性收缩和高强度抗阻训练［22］。因此，在该例患儿的治疗过程中，运动类型主要采取有氧运动，在耐受范围内辅助主动训练以提高心肺功能和肌力。踏车训练不仅有助于患儿以自行车代步降低行走的力量需求，也是防止肌肉失用性萎缩最好的方法之一［23］。经过以上康复训练，患儿上肢的主动活动度较下肢增加明显，运动能力呈小幅度提升，3岁时即可通过儿童三轮车进行室内移动；并且上肢的精细运动能力的提高较大运动明显，上肢功能的早期干预有利于改善患儿的生活质量。适应性、精细运动、语言、个人-社交等能力的提升有助于其在家长陪同下进入幼儿园接受教育。

预防性治疗是康复管理的重要组成部分［24］。本文中该例患儿的腕、髋、膝、踝早期即存在明显的挛缩，并且随着年龄增长，挛缩角度进一步加大。因此治疗师指导下的日常家庭牵伸训练十分必要，可有效延缓患儿挛缩情况的恶化。同时，患儿过大的体质量会加重骨骼肌的负担，治疗师训练时需注意避免大肌群的过度使用导致异常姿势及骨骼的变形，并告知家长控制饮食的必要性［25］。此外，MDC 1A患儿应尽早介入呼吸功能的评估与训练，提高心肺功能，改善预后［26］。

综上所述，对MDC 1A患儿进行多学科团队的康复管理，利用各种康复治疗技术制定个性化的康复治疗方案，在一定程度上可延缓相关并发症的发生和进展，最大限度地提高患儿的日常生活活动能力，改善生活质量。目前对MDC 1A这类疾病的治疗方法尚处在探索阶段，相关评估方法和标准化管理有待进一步完善和推广，以提高临床诊疗水平。