电针复合TCI靶控输注在单肺通气食管癌开胸手术麻醉中的应用与安全性＊

李茂军，邓秋霞，朱晓东，彭化文，未彬秀，唐大平，王 键

（四川省邻水县人民医院 邻水 638500）

单肺通气食管癌开胸手术是目前临床常用的治疗食管癌手术术式之一，术中需插入双腔支气管导管使患侧肺部萎陷，利用健侧单肺进行通气，该技术在保证术野完整、清晰的前提下降低肺感染发生风险，但由于单肺通气并非生理性通气模式，可产生肺细胞损伤等并发症[1-2]，而且单肺通气是引起术后认知功能障碍（Perioperative Neurocognitive Disorders，POCD）的危险因素,单肺通气时间越长，POCD 发生率越高[3]，威胁患者生命安全及术后康复。单肺通气时血浆中TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性因子显著升高[4-5]，是导致POCD 的一种机制。单肺通气所导致肺缺血再灌注损伤（Lung ischemia-reperfusion injury，LIRI）[6-7]，在临床上广泛存在，其发病机制也可能与炎症反应有关。因此研究单肺通气食管癌开胸手术通气效果及并发症的预防具有重要意义。针刺在麻醉学领域中应用和研究已成为热点，认为可减轻麻醉及围术期并发症和不良反应。针刺的作用机理已进行了多层次、多角度的研究，有动物研究发现在肺缺血再灌注动物模型中，通过对大鼠双侧足三里应用电针进行术前预刺激，可达到减少氧化应激反应，减少组织损伤和炎症反应的目的[8]。史胜哲[9]等研究表明电针刺激内关穴可减少围术期冠心病患者静脉血中IL-Iβ、IL-6、TNF-α的含量，改善心肌缺血。电针镇痛与中枢神经系统、外周神经系统、内分泌免疫等多因素有关，其分子水平研究尚处于初期[10]。另外，在单肺通气中麻醉药物对肺泡巨噬细胞的活性具有一定程度的影响，还可通过调节炎性因子水平影响患者术后并发症及临床结局[11]，TCI 靶控输注是一种精确化静脉麻醉方法，能够更为精准的调控目标部位的血药浓度。为进一步提升开胸手术麻醉安全性与有效性，本组研究通过对60例食管癌拟手术患者进行对照研究，旨在探讨电针复合TCI靶控输注在单肺通气食管癌开胸手术麻醉中的应用与安全性。现结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2019 年 6 月至 2020 年 12 月我院收治的食管癌患者60 例作为研究对象。采用随机数字表法将其分为试验组与对照组，每组患者各30例。

纳入标准：已签署知情同意书；均经组织病理学确诊为食管癌，满足单肺通气食管癌开胸切除手术指征：①IIA 期及心肺功能耐受的IIB期以及III期食管癌患者；②术前MMSE≥27；年龄≥18 岁；③美国麻醉师协会（The American Society of Anesthesiologists, ASA）分级I-II 级；④满足欧洲肿瘤内科学会ESMO 制定的食管癌诊断、治疗及随访指南[12]。

排除标准：合并其他部位恶性肿瘤；严重心脑血管疾病；拒绝配合术前术后指标采集及随访调查者；精神疾病；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 研究方法

对照组患者麻醉前30 min 肌肉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1与阿托品0.5 mg，入室后即进行常规心电监护与脑电双频指数（BIS）监测，开放上肢静脉通路并输注乳酸钠林格氏液8-10 mL·kg-1。麻醉诱导：TCI异丙酚血浆靶浓度为3 mg·L-1，同时TCI舒芬太尼血浆靶浓度为0.6 μg·L-1，待患者BIS降至60以下时静脉推注0.1 mg·kg-1的维库溴铵，3 min 后行双腔支气管插管，插管成功后行机械通气。麻醉维持：插管成功后停止TCI 异丙酚，持续吸入七氟醚并维持呼气末七氟醚浓度0.7-1.5MAC，舒芬太尼血浆靶浓度保持不变，可根据实际情况追加0.04 mg·kg-1维库溴铵维持术中肌松状态。术中维持BIS 45-55水平、呼气末PaCO2水平30-40 mmHg，手术结束前1 h停止TCI舒芬太尼，关闭胸膜后停止吸入七氟醚，手术完成后以5 L·min-1氧流量对肺泡腔及呼吸回路进行清洗，予以1 mg新斯的明、0.5 mg 阿托品拮抗肌肉松弛。拔管后进入麻醉监护室，予以PCIA 自控静脉镇痛（舒芬太尼0.002 mg·kg-1、格拉司琼3 mg，混合生理盐水100 mL），镇痛不全者可联合应用曲马多。

试验组30例则采取电针复合麻醉法，患者进入手术室后常规术前准备及操作同对照组一致，在肌肉注射咪达唑仑、阿托品的同时行针刺麻醉，选择双侧后溪、支沟、内关、合谷直刺15-25 mm，行平补平泻手法，待患者主诉获得针感、可接受或无疼痛不适感为宜，连接韩氏电针仪，同侧后溪与合谷相连，同侧内关与支沟相连，选择连续波型，频率为2 Hz，电流强度调节由弱至强，以患者可耐受为宜，在电针刺激30 min 后开始静脉诱导，术中维持电针刺激，其他麻醉方法同对照组一致。

1.3 观察指标

记录比较两组手术用时、麻醉时间、异丙酚用量、舒芬太尼用量以及苏醒时间。记录患者术前（TⅠ）、插管前即刻（TⅡ）、插管后1min（TⅢ）、切皮即刻（TⅣ）、去骨时（TⅤ）、拔管即刻（TⅥ）时患者平均动脉压（MAP）、平均心率（HR）以及BIS值。评价两组术前、术后1天、术后3 天是的简易智能精神状态检查量表（MMSE）。分别于麻醉诱导前（T0）、手术开始2h（T1）、术后1天（T2）、术后3 天（T3）时抽取患者外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清IL-1β、IL-6、IL-10 以及TNF-α浓度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19 进行数据统计与分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般基础资料

两组性别比例、平均年龄、平均体重比较无显著差异，具有可比性（表1）。

表1 两组基础资料比较结果

2.2 两组手术麻醉一般指标比较结果

试验组手术用时、麻醉时间略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组异丙酚、舒芬太尼用量以及苏醒时间均明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（表2）。

表2 两组手术麻醉一般指标比较

2.2 两组不同时相HR、MAP水平及BIS值比较

TⅠ时两组MAP、HR、BIS 值比较无显著差异（P＞0.05），TⅡ时两组MAP、HR 较术前明显降低，且试验组MAP 明显低于对照组（P＜0.05），但两组TⅡ时HR 比较无显著差异（P＞0.05）；TⅢ、TⅥ时对照组MAP、HR 明显高于TⅠ时，而试验组MAP、HR 与TⅠ比较无显著差异（P＞0.05）；TⅣ、TⅤ时对照组MAP、HR 水平与TⅠ时比较无显著差异（P＜0.05），试验组HR 较术前明显降低（P＜0.05），TⅤ时MAP 明显低于TⅠ（P＜0.05），差异有统计学意义。两组各时相组间BIS 值比较均无显著差异（P＞0.05）（表3）。

表3 两组不同时相HR、MAP、BIS值比较

2.3 两组不同时相MMSE评分比较

术前两组MMSE 评分比较无显著差异（P＞0.05），术后1天时两组MMSE 较术前降低（P＜0.05），但术后1天时试验组MMSE 评分明显高于对照组（P＜0.05），术后3天时试验组MMSE评分与术前比较无显著差异（P＞0.05），且明显高于对照组（P＜0.05），对照组术后3 天时MMSE评分明显低于术前（P＜0.05）（表4）。

表4 两组不同时相MMSE评分比较

2.4 两组不同时相炎性细胞因子水平比较

T0时两组IL-1β、IL-6、IL-10 以及TNF-α 水平比较无显著差异（P＞0.05），T1、T2、T3时试验组IL-1β、IL-6 以及TNF-α 水平均明显低于对照组（P＜0.05），IL-10水平明显高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（表5）。

表5 两组不同时相炎性细胞因子水平比较（pg·mL-1）

3 讨论

由于单肺通气食管癌开胸切除术手术医源性创伤较大，并且受术中、术后炎性细胞因子水平升高的影响，术后并发症及其他风险事件发生率较高，因此单肺通气食管癌开胸手术对麻醉方案要求较为严格[13]，TCI 靶控输注静脉全身麻醉是一种基于血浆药物浓度指导麻醉药物应用与维持麻醉深度的量化手段，其在临床各种外科手术麻醉中均具有广泛应用，通过预先设定的药代动力学模型以及计算机系统控制的输注泵达到并维持一定的血药浓度，能够使麻醉用药达到个体化需求，具有可控性高、安全可靠、麻醉效果理想、术后恢复速度快的优点[14]，舒芬太尼、瑞芬太尼等均为TCI 靶控输注静脉全身麻醉常用药物，可为手术患者提供安全、适度的镇痛效果，但受手术医源性创伤、手术操作、手术时间等多重因素的影响，TCI靶控输注药物剂量仍然会对手术患者血流动力学以及全身炎性因子水平产生一定程度的影响，如瑞芬太尼、舒芬太尼等药物应用剂量过多则有较大的风险诱发严重低血压和心动过缓，因此近年来临床主张在TCI 靶控输注麻醉的基础上复合多种麻醉方式达到安全、有效镇痛麻醉的效果，电针复合麻醉近年来在临床上已有一定程度的应用，并表现出良好的效果与应用前景[15]。

而本组研究结果显示，在单肺通气食管癌开胸手术中采用电针复合麻醉的试验组异丙酚、舒芬太尼用量以及苏醒时间均明显低于对照组，术中MAP、HR 变化优于对照组，术后试验组MMSE 评分明显高于对照组，且 T1、T2、T3时试验组IL-1β、IL-6 以及TNF-α 水平均明显低于对照组（P＜0.05），IL-10 水平明显高于对照组（P＜0.05），结果表明电针复合麻醉效果理想且可有效改善患者术后炎性反应状态，对降低患者认知功能障碍发生风险具有积极作用[16]。而通过进一步回顾分析可知，开胸手术创伤较大，剧烈的疼痛感觉会直接影响患者麻醉后器官功能、精神状态与呼吸功能的恢复，而这种手术应激性创伤还会导致患者血清炎性细胞水平的升高，尤其体现在血清IL-6 水平的变化上[17]，目前临床已证实IL-6 等炎性细胞因子与机体认知功能损伤具有密切联系，高水平的炎症细胞因子会引起患者的神经毒性反应，阻碍中枢神经活动，正常情况下IL-6在人脑组织中含量极低，但在炎症、感染、损伤、应激刺激下会表现出明显的水平升高[18]，并且可在病理或非病理条件影响下通过血脑屏障，外周产生的IL-6进入中枢神经系统从而导致认知功能的损伤，而IL-1β、TNF-α 等诸多炎性因子水平的升高也均不利于术后麻醉恢复与并发症的预防[19]。而针对麻醉药物的应用临床也有研究显示无论是静脉用药还是吸入麻醉，均可导致神经系统一定程度的损伤，这主要与中老年人群中枢神经系统氧化应激损伤以及麻醉药物对神经元的作用有关。而本组采用的电针辅助麻醉是近年来临床应用的新型临床手术辅助镇痛方法，目前已被普遍认为是一种安全、经济、高效的麻醉方式之一，本组研究选择的后溪、支沟、内关、合谷，其中合谷穴为手阳明大肠经原穴，后溪为太阳小肠经，二者均是是目前临床公认的有效止痛穴位，大量研究显示通过刺激合谷、后溪可有效降低人咽喉部的敏感性，对减少气管插管时心血管应激反应具有积极作用[20]，有学者通过研究发现当合谷、后溪受到刺激时会导致机体血浆5-羟色胺浓度降低，这对提升机体痛阈具有良好作用。内关属手厥之络为八脉交会穴之一，具有宣通上、中二焦气机作用，临床主要用于治疗心脏、胃肠道等多种疾病，中医临床研究显示内关穴与心血管系统功能密切相关，其对血压、心率具有双向调节的作用，并且内关穴还具有明显的镇痛止痛效果，在心胸疼痛以及全身各部位的急性痛证治疗中具有良好表现[21]。支沟则为手少阳三焦经常用腧穴之一，具有疏利三焦、聪耳利胁的功能作用。本次研究中选择后溪、支沟、内关以及合谷遵循醒脑开窍取穴原则，通过经皮穴位电针刺激达到醒脑安神、提升阳气、滋补肝肾、宁心安神、疏通气血、调节脏腑的作用[22]，术中通过不断的电刺激达到理想的辅助镇痛作用，从而显著降低麻醉药物用量，降低麻醉不良反应发生风险，在保证麻醉效果的前提下降低麻醉用量不仅能够促使患者术后快速清醒，还有助于维持机体应激反应状态，提高术中患者脑部供血供氧，提升对脑组织的保护作用，并控制炎性细胞因子水平的升高，从而有效降低认知功能障碍的发生风险。

在对电针复合麻醉的应用优势分析可知，电针复合麻醉可在一定程度上有效增强手术麻醉效果，满足心、胸、颅脑手术对麻醉效果与安全性的苛刻需求[23]，其次电针复合麻醉可显著减少全麻药物剂量，在保证麻醉效果的同时加快患者苏醒速度，同时可有效避免麻醉药物过量引起的毒副作用或对机体重要脏器生理功能的抑制作用[24]，并且电针复合麻醉对患者生理机能的影响相对较小，对患者神经、循环、消化、内分泌、免疫等多系统均具有一定的功能调节作用，可有效降低全麻术后头晕、恶心呕吐、消化功能障碍等不良反应[25]；电针复合麻醉法还对手术患者心脑肝肾等重要脏器具有一定的保护作用，尤其是在开胸手术中通过电针复合麻醉可在一定程度上保护患者心功能，降低机体应激反应，从而减轻全身血管内皮损伤，提高手术过程中多组织脏器的供血与供氧[26]。在单肺通气食管癌开胸手术中选择电针复合TCI靶控输注可进一步提升麻醉精确性、有效性与安全性，并且选取内关穴、合谷穴可在有效辅助镇痛的同时，发挥止呕降逆、调理气血的作用，对加快麻醉恢复具有一定作用[27]，麻醉方法简单快捷、无创，患者接受度与认可度均较高，并且电针复合TCI 靶控输注麻醉能够在BIS监测下避免电针镇痛的个体化差异影响，进一步保证了电针复合TCI靶控输注麻醉的安全性与有效性[28]。

综上所述，采用电针复合TCI 靶控输注麻醉方案可有效提升单肺通气食管癌开胸手术麻醉效果，能够有效减轻炎性应激反应，降低患者术后认知功能障碍发生风险，具有临床应用及推广价值。但本组研究仍存在一定的缺点与不足之处，如纳入的食管癌手术患者数较少，可能对结果结论的客观性产生一定程度的影响，并且本组研究并未结合其他不同穴位刺激方案进行镇痛镇静效果综合研究，并且不同刺激频率、刺激波形、刺激强度、刺激时间可对电针辅助镇痛效果产生直接影响，因此在实际手术麻醉中应根据穴位功能及经络特点循证取穴，合理选择刺激频率、波形、强度以及维持时间，但这有待于进一步临床研究证实。