滋肾育胎丸加减方预防ACA阳性者不良妊娠结局的效果及机制研究＊

崔 佳，杨朝菊，赵 培，贾 敏，马 倩，王建升

（河北省人民医院 石家庄 050051）

先兆性流产、习惯性流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是产科常见妊娠并发症，先兆性流产被认为是RSA 早期阶段[1]。RSA 病因复杂，包括生殖道解剖异常、遗传因素、内分泌异常、感染性因素、免疫性因素等，研究报道，免疫性因素占60.18%，其中抗磷脂抗体（Anti cardiolipin antibody，ACA）阳性与RSA 密切相关[2]。研究显示，有自然流产史且ACA 高水平者，RSA 发生率达70%；自然流产3 次及以上且ACA 阳性者，再次自然流产概率达90%[3]。因此，动态监测ACA对ACA 阳性先兆性流产或RSA 患者临床治疗具有一定指导意义。西医学治疗本病多选用低分子肝素、阿司匹林等药物，用药方案尚无统一意见，疗效不一，且存在一定不良反应。ACA 阳性临床特征常表现为动静脉血栓形成，属中医“络病”、“血淤证”等范畴。中医认为，ACA 阳性RSA 病因主要是肾虚、血瘀、脾虚等使冲任气血失调，胎元不固，致屡孕屡堕，治疗应以补肾健脾、调补冲任、活血化瘀为大法[4]。本研究首次探讨动态检测ACA 对指导ACA 阳性先兆性流产或RSA患者中医辨证论治的价值，指导论治措施的改进，为临床开展产前干预提供参考，改善妊娠结局。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取 2016 年 2 月 至 2019 年 2 月我 院收 治 的 89 例ACA 阳性，先兆性流产或有RSA 史患者，随机数字表法分为对照组、观察组。2组年龄、体质量指数（BMI）、流产次数、怀孕天数、病程、疾病类型均衡可比（P＞0.05）（表1），且本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 2组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证标准

参照《中医妇科学》[5]，主证：妊娠早期屡孕屡堕，甚或如期而堕。次证：阴道流血；腰部酸痛；下腹坠痛。兼证：头晕耳鸣；两膝酸软；面色暗淡无光，眼眶黧黑；夜尿频多。舌脉：脉弦细或沉细，舌有瘀点或紫暗，苔薄白。具备主证及一项或以上次证，结合舌脉即可辨证为肾虚血瘀证。或具备主证及一项或以上兼证，结合舌脉即可辨证为肾虚血瘀证。

1.2.2 西医诊断标准

参照《妇产科学》[6]，①育龄妇女，妊娠12周末内发生2 次或2 次以上自然流产史；②妊娠试验阳性，宫内早孕（B 超）；③血清ACA 检测阳性；④有早孕反应与停经史，腹坠痛腰酸困，伴或不伴少量阴道流血。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②20-35 岁已婚女性；③血清ACA检测阳性；④患者及家属知情同意。

1.3.2 排除标准

①生殖系统肿瘤及畸形；②心脑肝肾等严重疾患；③夫妇双方染色体异常；④精神异常；⑤夫妇双方血型不合；⑥内分泌功能异常；⑦丈夫精液异常；⑧封闭抗体异常；⑨优生优育试验提示弓形虫病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒感染；⑩近期曾采用同类药物医治。

1.3.3 剔除标准

①严重不良反应中途停药或更改治疗方案者；②自愿退出者；③未按要求服药或私自加用其他药物治疗者。剔除病例后予以同等病例进行补充。

1.4 方法

对照组采用西医治疗，排卵后21 天或停经35 天，阴道超声提示宫内无回声后开始治疗。低分子肝素钠（深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056847）5000 U/次，皮下注射，1次/天，至妊娠12周。观察组在此基础上给予滋肾育胎丸加减方（广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020008）；加当归12 g，丹参12 g；随证加减：偏阴虚者加墨旱莲20 g、女贞子20 g，气血不足者加黄芪20g、生地15g。1 付/天，水煎，早晚分服。两组均连续干预7周。

1.5 观察指标

①两周后测定ACA，呈现下降趋势，说明治疗有效，则继续服用此药，ACA 无变化则提示此药效果不佳，建议患者采用其他方式治疗，并剔除此类患者，且此后每隔两周进行1次ACA 检测。治疗7周后中医证候疗效。中医证候积分：阴道流血量（无、时有时无、淋漓难净量少、持续不净需用卫生巾分别计0、1、2、3分）、腰部酸痛、下腹坠痛、头晕耳鸣、两膝酸软（无、偶然发作、频繁发作、持续发作分别计0、1、2、3分）、面色暗淡无光及眼眶黧黑（无、有分别计0、1分）、夜尿频多（无、有分别计0、1分）、脉象（正常、沉细或弦细分别计0、1分）、舌质（正常、紫暗或有瘀点分别计0、1分）。疗效指数=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。症状消失，疗效指数≥95%为治愈；症状显著改善，疗效指数70-94%为显效；症状改善，疗效指数30-69%为好转；症状无改善，疗效指数＜30%为无效。将治愈、显效、好转计入总有效；②治疗前及治疗4 周、7周后中医证候积分；③治疗前及治疗4 周、7 周后ACA水平；④治疗前及治疗4周、7周后凝血指标[血小板聚集功能（PAF）、活化蛋白C（PC）、抗凝血酶（AT）、纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）]，采用日本希森美康CS2000i凝血分析系统测定；⑤治疗前及治疗4周、7周后 Th1/Th2 细胞因子（干扰素 γ（IFN-γ）、白介素-2（IL-2）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10））。取空腹静脉血4 mL，离心（半径8 cm，3500 r·min-1，9 min），取血清，IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 采用酶联免疫吸附实验检测，试剂盒由合肥莱尔生物科技有限公司提供；⑥妊娠结局、安全性。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，2 组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效

观察组因1 例出现阴道流血的症状剔除，对照组因1 例私自加药剔除，均予以病例补充。治疗7 周后观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组中医证候疗效比较（n（%））

2.2 中医证候积分

两组治疗4 周、7 周后中医证候积分均低于治疗前，且治疗7 周后中医证候积分均低于治疗4 周时，且观察组低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组中医证候积分比较（，分）

表3 两组中医证候积分比较（，分）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05；与本组治疗4周时相比，bP＜0.05。

脉象与舌质1.68±0.24 1.70±0.26 0.377 0.707 0.42±0.15 0.67±0.26 5.676＜0.001 0.15±0.08ab 0.39±0.14ab 10.148＜0.001时间治疗前组别观察组对照组t P治疗4周后49 40观察组对照组例数49 40 t P治疗7周后观察组对照组49 40 t P阴道流血3.06±1.25 3.14±1.12 0.315 0.754 0.52±0.18a 1.09±0.25a 12.486＜0.001 0.34±0.11ab 0.61±0.20ab 8.077＜0.001下腹坠痛3.31±1.10 3.25±0.98 0.269 0.789 0.51±0.17a 0.97±0.20a 11.729＜0.001 0.25±0.10ab 0.49±0.15ab 9.016＜0.001腰部酸痛2.66±0.71 2.74±0.68 0.539 0.591 0.68±0.24a 0.85±0.22a 3.450＜0.001 0.21±0.13ab 0.53±0.14ab 11.159＜0.001两膝酸软2.58±0.61 2.62±0.58 0.315 0.754 0.91±0.24a 1.35±0.60a 4.698＜0.001 0.30±0.14ab 0.71±0.12ab 14.641＜0.001头晕耳鸣2.24±0.34 2.30±0.42 0.745 0.458 0.62±0.27a 1.14±0.35a 7.912＜0.001 0.26±0.13ab 0.55±0.20ab 8.243＜0.001夜尿增多2.84±0.75 2.76±0.81 0.483 0.630 0.75±0.26a 1.22±0.31a 7.780＜0.001 0.51±0.22ab 0.86±0.24ab 7.167＜0.001

2.3 ACA水平

两组治疗4 周、7 周后ACA-IgA、ACA-IgM、ACAIgG 均低于治疗前，且治疗7 周后ACA 水平均低于治疗4周时，观察组低于对照组（P＜0.05）（表4、图1）。

表4 两组ACA水平比较（，U·mL-1）

表4 两组ACA水平比较（，U·mL-1）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05；与本组治疗4周时相比，bP＜0.05。

images/BZ_257_1288_403_2288_1143.png

图1 两组ACA水平比较

2.4 凝血指标

两组治疗 4 周、7 周后 PAF、PAI-1 均低于治疗前，PC、AT 均高于治疗前（P＜0.05）；且两组治疗 7 周后PAF、PAI-1 水平均低于治疗 4 周时，PC、AT 均高于治疗 4 周时（P＜0.05）。观察组治疗 4 周、7 周后 PAF、PAI-1 低 于 对 照 组 ，PC、AT 高 于 对 照 组（P＜0.05）（表5）。

表5 两组凝血指标比较（）

表5 两组凝血指标比较（）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05；与本组治疗4周时相比，bP＜0.05。

PAI-1（μg·L-1）97.86±8.44 98.15±7.68 0.168 0.867 78.97±6.91a 85.44±7.03a 4.360＜0.001 50.25±5.79ab 77.82±8.34ab 18.357＜0.001时间治疗前组别观察组对照组例数49 40 t P治疗4周后49 40观察组对照组t P治疗7周后观察组对照组49 40 t P PAF（%）55.25±5.78 54.97±6.33 0.218 0.828 48.78±4.02a 51.03±3.89a 2.665 0.009 40.25±4.88ab 46.97±5.15ab 6.304＜0.001 PC（%）84.66±9.88 85.17±10.25 0.238 0.812 99.68±7.34a 92.18±9.71a 4.148＜0.001 112.29±10.15ab 95.68±11.86a 7.119＜0.001 AT（%）72.89±10.55 73.14±11.36 0.107 0.915 79.18±5.17a 75.44±6.25a 3.090 0.003 84.66±7.38ab 78.68±8.17a 3.624＜0.001

2.5 Th1/Th2细胞因子

两组治疗4周、7周后IFN-γ、IL-2均低于治疗前，IL-4、IL-10 均高于治疗前（P＜0.05）；且两组治疗7 周后IFN-γ、IL-2 水平均低于治疗 4 周时，IL-4、IL-10 均高于治疗 4 周时（P＜0.05）。观察组治疗 4 周、7 周后IFN-γ、IL-2 低于对照组，IL-4、IL-10 高于对照组（P＜0.05）（表6、图2）。

图2 两组Th1/Th2细胞因子比较

表6 两组Th1/Th2细胞因子比较（，ng·L-1）

表6 两组Th1/Th2细胞因子比较（，ng·L-1）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05；与本组治疗4周时相比，bP＜0.05。

IL-10 0.80±0.25 0.82±0.27 0.362 0.718 1.66±0.39a 1.03±0.44a 7.156＜0.001 2.05±0.36ab 1.56±0.32ab 6.711＜0.001时间治疗前组别观察组对照组例数49 40治疗4周后t P观察组对照组49 40 t P治疗7周后观察组对照组49 40 t P IFN-γ 17.59±5.62 18.66±6.17 0.855 0.395 10.15±2.85a 13.05±3.12a 4.576＜0.001 6.51±2.03ab 8.77±1.92ab 5.353＜0.001 IL-2 18.18±4.77 17.90±5.05 0.268 0.789 10.03±2.16a 14.66±2.59a 9.197＜0.001 7.11±2.35ab 9.84±2.17ab 5.641＜0.001 IL-4 0.71±0.24 0.69±0.25 0.384 0.702 1.97±0.61a 1.28±0.54a 5.586＜0.001 2.55±0.47ab 2.03±0.39ab 5.598＜0.001

2.6 妊娠结局、安全性

观察组活产率高于对照组（P＜0.05）；组间不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表7）。

表7 两组妊娠结局、安全性比较（n（%））

3 讨论

ACA 是一组多克隆免疫球蛋白，可特异性结合磷脂，其靶抗原主要是以内皮细胞膜与血小板为主的心磷脂，与多种自身免疫病有关[7-8]。目前，ACA 阳性导致RSA 的确切原因尚不清楚，可能机制为：抗原抗体复合物激活血小板，微循环内血栓形成；蛋白C 轴抑制、凝血酶生成增多；破坏滋养细胞；内皮细胞激活、血小板激活等[9-10]。西医主要采用抗凝治疗（低分子肝素钠、小剂量阿司匹林等），但存在疗程长、停药时间及治疗剂量不规范等问题[11-12]。

ACA 阳 性 RSA 属 中 医“ 数 堕 胎 ”“ 滑 胎 ”“ 屡 孕 屡堕”等范畴，根本病机为肾虚血瘀，冲任失调。肾为先天之本，藏精而主生殖，肾精亏则肾气虚，胎失所养；脾主后天，脾失健运，气血不足，无法充养先天，胎失所养。冲脉为血海，调节十二经气血，主孕育；任脉为阴脉之海，调节阴经气血，主胞胎，二脉皆起于胞宫，冲任失调则气血不能下注胞中，胎失所养。脾肾不足，行血无力，致血行迟滞；加之RSA 患者多兼有慢性盆腔炎病史及宫腔手术操作史，下焦湿热阻滞、手术金刃所伤均可致瘀血于胞宫停滞；此外，本病病程较长，且妊娠后多伴阴道出血，中医认为“久病多瘀”，瘀阻胞宫，胎儿失于濡养。现代实验研究证实，ACA 阳性者临床特征常表现为胎盘微循环障碍及动静脉血栓形成，符合中医瘀血内停理论[13-14]。因此，血瘀是RSA 重要发病因素，瘀血内阻经络，冲任气机不畅，气血无以下聚胞宫，胎失所养。《医林改错》提出：“不知子宫内，先有瘀血占其地……胎病靠挤，血不能入胎胞……胎无血养，故小产”。因此，ACA 阳性RSA 患者治疗时应在补肾健脾、调补冲任的基础上酌加祛瘀之品。滋肾育胎丸中，菟丝子补益肝肾，益精养血，健脾安胎；桑寄生补肝益肾，养血，固冲任，安胎元；巴戟天补肝肾，调固冲任；阿胶补血滋阴，使冲任血旺，则胎气自固，止血；人参大补元气，补脾益肺；党参补中益气，补血生津；白术补脾益气，固表止汗，安胎；砂仁安胎、健脾和胃；艾叶温经止血，散寒调经，安胎，妇科安胎首选之药；枸杞子滋补肝肾，益精明日；鹿角霜补肾助阳，涩精，止血；全方共奏补肾健脾、养血安胎之功。同时，本研究对此方进行改进，加当归以补血调经，活血止痛，加丹参以活血调经，祛瘀止痛。现代药理研究表明：①对免疫功能影响：补肾中药具有免疫调节功用。中医认为，肾藏精，精生髓，肾精充沛，骨髓得以充养。而西医中，骨髓是中枢免疫器官，对免疫应答和调节至关重要，与中医不谋而合[15]。菟丝子、续断、党参均有增强免疫作用，增强母体免疫保护，维持内环境稳定，进而维持正常妊娠[16]；②对内分泌功能的影响：菟丝子总黄酮可影响妊娠黄体及胎盘人绒毛膜促性腺激素/促黄体生成素受体表达，促使黄体与胎盘发育，维持内分泌稳定，促进正常妊娠[17]；桑寄生可增加人绒毛膜促性腺激素/促黄体生成素受体数目及结合力，促使丘脑一垂体一性腺轴兴奋，促黄体、促子宫生长发育[18]；③对血栓的影响：当归可松弛子宫平滑肌，并促进红细胞生成，抑制血小板聚集[19]；丹参酮类化合物具有改善微循环、扩张血管等作用[20]；阿胶可促进造血功能，提高血红蛋白、红细胞含量，并改善血管壁通透性[21]。

陈瑶[22]研究发现，ACA 阳性自然流产患者外周血存在过度的免疫反应，IFN-γ、IL-4均异常高于正常妊娠妇女。本研究首次采用动态检测ACA 指导本病中医辨证论治，结果显示，治疗4 周、7 周后观察组ACAIgA、ACA-IgM、ACA-IgG、PAF、PAI-1、IFN-γ、IL-2 低于对照组，PC、AT、IL-4、IL-10 高于对照组（P＜0.05），从微观指标方面证实滋肾育胎丸加减方改善凝血功能及免疫调节作用。且观察组总有效率、活产率高于对照组，治疗4 周、7 周后观察组中医证候积分低于对照组（P＜0.05），表明动态检测ACA 指导滋肾育胎丸治疗ACA 阳性，先兆性流产或有RSA 史患者，可改善临床症状，提高胎儿活产率，疗效显著。笔者认为，可能与以下两方面有关，①滋肾育胎丸加减方从整体上提高机体免疫能力，消除ACA 产生；②抗血小板聚集，降低血液黏度，增加循环流量，改善胎盘血供，促进胚胎发育。此外，滋肾育胎丸加减方未增加不良反应，安全性高。

综上可知，动态监测ACA 对滋肾育胎丸加减方精准应用具有指导意义，指导滋肾育胎丸加减方通过调理脏腑、气血、经络功能，改善先兆性流产或有RSA 史患者临床症状及凝血因子指标，降低ACA 水平，并可改善患者免疫耐受功能，提高胎儿活产率，且安全性高。因此临床在治疗过程中可通过动态监测ACA 了解疾病对药物敏感性，从而能及时调整治疗方案。本课题不足之处在于，样本数量较小，且观察的保胎成功率时间较短，应加强随访，进一步分娩率、新生儿状况等。