快速康复理念结合冰敷疗法在老年膝关节置换术后应用效果

李倩倩 郝艳艳 陈岩

(亳州市人民医院关节外科，安徽 亳州 236800)

全膝关节置换术(TKA)是临床治疗膝关节类疾病的一种有效方法，但手术方法只是影响患者术后康复的因素之一，术后护理是促进膝关节功能恢复、减少并发症的重要因素〔1〕。 研究表明，TKA后剧烈疼痛可持续48 h以上，且难以缓解〔1〕。 术后持续疼痛可引起中枢神经系统病理重塑，影响关节功能恢复，延长住院时间，增加医疗费用〔2〕。 因此，有效控制围术期TKA疼痛非常重要。药物镇痛可引起不良反应，如呼吸抑制、胃肠溃疡、心脑血管疾病等〔3〕。非药物镇痛方法已逐步应用于术后镇痛管理，并取得了满意的临床效果〔4〕。 冰敷是一种通过降低局部温度来减少瘀血、组织液渗出，消肿止痛的一种非药物镇痛方法〔5〕。快速康复外科是在循证医学下，采取一系列优化的围术期护理措施，对减少患者的创伤应激，促进患者快速康复有明显优势，另外该理念整合多方协作，在加快患者术后恢复，改善患者预后方面具有明显优势〔6〕。本研究旨在探讨快速康复结合冰疗理念在老年膝关节置换术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年6月至2021年6月亳州市人民医院收治的134例行TKA的老年患者，按住院号分为观察组和对照组，对照组66例采用冰敷护理疗法，观察组68例采用快速康复理念结合冰敷护理疗法。其中观察组男35例，女33例；年龄62～83岁，平均(71.35±6.84)岁；病程1～8年，平均(4.58±3.49)年；体重指数20～26 kg/m2，平均(23.48±2.07)kg/m2；关节活动度(41.56±3.92)°；左膝30例，右膝38例。对照组男36例，女30例；年龄63～82岁，平均(70.59±6.67)岁；病程2～8年，平均(4.30±3.34)年；体重20～26 kg/m2，平均(23.94±2.18)kg/m2；关节活动度(42.12±3.96)°；左膝29例，右膝37例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具可比性，研究方案经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经影像学与体格检查确诊，符合TKA的手术指征；②行单侧TKA；③意识清楚，无精神疾病;④采用全麻联合股神经阻滞麻醉；⑤患者了解本研究内容及目的，并签署知情同意书。排除标准 ①肝肾功能障碍;②血液系统疾病，凝血功能障碍;③依从性差，中途退出者;④出现严重并发症及不良事件。

1.3治疗方法 两组均采用相同的手术医师和手术方法行膝关节置换术，术后给予预防性输血，常规镇痛，适当抗凝、抗感染治疗。

对照组给予间歇式冰敷护理治疗。 取55 cm×25 cm的棉布、海绵垫和防水布各2块，缝制成布袋，并在开口处设置一个长胶粘扣，便于更换冰袋。 冰袋的内部是一块防水布，与患者皮肤接触的外层织物是棉布，防水布与棉布之间是一块海绵垫。患者术后间歇冰敷，以患侧膝关节髌骨为中心，冰敷范围覆盖大腿中下1/3和小腿中上1/3之间的区域。 用填充物将皮肤与冰袋分开，以防止冻伤。 每次冰敷30 min，2次/d，连续3 d。冰敷期间，密切监测患者自体血运及局部皮肤状况，及时处理异常情况。观察组在对照组基础上采用快速康复护理方案：与患者沟通术后疼痛、康复训练方法及意义，引导患者开始术后床上大小便、呼吸训练、上肢功能训练等，向患者传达术后快速康复护理理念的目的和方法，赢得患者和家属的支持与合作，返回病房时取平卧位，膝关节伸直抬高髋关节35°。 4 h后若患者无明显恶心呕吐感觉，可少量进食流质食物，6 h后给予优质蛋白、高热量饮食，第2天早上可给予低脂、低糖饮食，多吃开胃、通气和助消化食物，以促进胃肠蠕动。每天14∶00进行疼痛评估，出现异常情况时给予多模式镇痛，术后第1天在医生的指导下，鼓励患者进行适当活动，根据患者恢复情况，督导患者进行负重训练。

1.4观察指标 (1)术后恢复指标：术后分别记录两组直腿抬高时间、下床活动时间、住院时间。(2)疼痛评分〔7〕：采用视觉模拟评分(VAS) 评估患者术后不同时段 (术后回病房、术后6 h、24 h、48 h)疼痛情况，0分表示无疼痛，10分表示疼痛严重，分数越高，疼痛越严重。 (3)术后并发症：术后3 d严密监测并记录患者头疼发热、伤口感染、红肿、渗液发生情况。(4)生活质量和膝关节功能评分：应用生活质量简表(SF-36)和膝关节功能Lysholm评分〔8〕评估干预半年后患者生活状态和膝关节功能恢复情况。SF-36量表包含生理、社会功能，生理、情感职能，精神健康和总体健康状况，评分越高，说明生活质量越好。 Lysholm总分100分，其中膝关节活动范围25分，稳定性25分，步行距离25分，上下楼梯25分。评分越高，膝关节功能越好。(5)护理满意度：采用问卷调查法评价护理满意度。 护理满意度问卷由我院自行设计，由患者或家属填写，内容包括护理人员技能、护理态度、护理效果、人文关怀等。 满分100分，非常满意：85 ～100分，满意：61～84分，不满意：0～60分，满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组干预后恢复指标比较 干预后，两组住院时间无统计学差异(P>0.05)，观察组直腿抬高及下床活动时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预后恢复指标比较

2.2两组不同时间段疼痛情况比较 干预后，观察组各时间段疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同时间段疼痛情况比较分)

2.3两组并发症情况比较 观察组并发症发生率〔6例(8.82%)，头疼发热1例(1.47%)、伤口红肿3例(4.41%)、伤口渗液2例(2.94%)〕低于对照组〔15例(22.73%)〕，头疼发热2例(3.03%)、伤口感染1例(1.52%)、伤口红肿8例(12.12%)、伤口渗液4例(6.06%)〕，差异有统计学意义(χ2=5.962,P=0.015)。

2.4两组生活质量和膝关节功能评分比较 干预前，两组生活质量及膝关节功能评分无统计学差异(P>0.05)，干预后两组均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活质量和膝关节功能评分比较分)

2.5两组干预后护理满意度比较 观察组护理满意度〔94.12%，非常满意4例(60.29%)、满意23例(33.82%)、不满意4例(5.88%)〕高于对照组〔75.76%，非常满意23例(34.85%)、满意27例(40.91%)、不满意16例(24.24%)〕,差异有统计学意义(χ2=8.891,P=0.03)。

3 讨 论

TKA已成为治疗膝关节类疾病的常用手术方法。由于术中要将大量软组织进行剥离，并进行切割部分骨组织等操作，因此很多患者会出现不同程度的创伤和术后并发症，而且因为对手术存在恐惧心理，术后疼痛严重，围术期的应激反应，这些都是影响患者康复的重要因素〔9〕。

近年来，快速康复理念在外科手术中得到了广泛应用。文献表明，快速康复理念在骨科手术围术期具有积极作用，主要从术前禁食、术后疼痛管理、饮食干预和躯体活动等方面对患者进行护理，对改善患者生活质量，减轻术后疼痛，加速推进患者康复效果明显，使患者更早的具备自主活动能力，提高患者及其家属的满意度〔10，11〕。 同时减少了关节置换术后的短期和长期并发症，提高了手术疗效和康复效果。研究表明，TKA后疼痛是影响患者康复的主要原因。疼痛会使机体处于应激状态，诱导体内高凝状态，从而抑制机体免疫功能，增加深静脉血栓形成的风险〔12〕。 因此，人工膝关节置换术的首要目的是缓解关节疼痛症状，其次是改善膝关节功能。冰敷疗法是一种多模式镇痛方法，常用于辅助治疗，可局部冷却患区，收缩细小血管，降低毛细血管通透性，阻断血液和溶解红细胞渗出，减少失血量〔13〕。 此外，冰敷还具有消肿镇痛的作用，在低温条件下抑制炎症介质的释放，降低炎症反应，从而降低术后切口肿胀、渗液，发热等并发症风险〔14〕。本研究结果提示，TKA后应用快速康复理念结合冰敷疗法的镇痛效果更加明显，同时有助于提高关节稳定性，改善关节功能和生活质量，提升术后恢复速度。芦海燕等〔15〕、杨秋生等〔16〕分别运用快速康复理念和加压冰敷袋应用于TKA中，得出的结论与本研究一致，且杨秋生等〔16〕认为冰敷操作方便，只需一人即可操作，减少护理人员的工作量，且冷敷效果取决于局部冷敷的温度，温度越低，冷敷效果越好。TKA后感染后果严重，对患者造成极大伤害，甚至有手术失败的风险，因此，预防膝关节置换术后感染非常重要〔17〕。本研究结果说明快速康复理念联合冰敷镇痛护理未增加发热、术后切口感染等并发症发生的风险，安全性良好，同时，二者联合更能加强患者对整体护理的满意度。 但本研究不足之处在于样本量小，随访时间短。 为了进一步明确快速康复的疗效，还需要进一步大样本量的观察和研究。