基于互联网+的医养结合管理模式在老年糖尿病患者中应用效果

顾晓燕 周琳 由慧敏

(广州医科大学附属第五医院内分泌科，广东 广州 510700)

随着人口老龄化及经济水平发展，糖尿病患病率逐年提高，2019年我国≥65岁的糖尿病患者约3 550万，占全球老年糖尿病患者总数量的1/4〔1〕。养老机构已成为老年人健康服务重要组成部分，然而老年糖尿病患者伴随着更多并发症，存在自我管理能力差、低血糖风险高等问题，且在血糖管理、药物选择方面有其特殊性〔2〕，如何提高养老机构糖尿病患者生存质量成为管理难点。随着互联网技术的快速发展、医疗改革的不断深入，移动应用程序的开发和可穿戴设备的不断涌现，在养老机构实施基于通信技术的老年患者综合服务模式显出良好的前景〔3,4〕，针对老年糖尿病患者的管理成为热点。本研究探讨基于互联网+的医养结合管理模式在老年糖尿病患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 采取便利抽样法，于2020年5月至2021年7月选取广州黄埔区老人院机构的100例研究对象。其中一所养老机构的患者为对照组，另一所为干预组。干预组男30例，女22例；年龄60～85岁，平均(75.20±6.81)岁；体重指数(BMI)16.43～31.54 kg/m2，平均(22.63±5.17)kg/m2；合并高血压43例。对照组男28例，女20例；年龄60～84岁，平均(74.91±5.64)岁；BMI 16.52～30.75 kg/m2，平均(23.08±4.77)kg/m2；合并高血压40例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过广州医科大学附属第五医院伦理委员会审查。纳入标准：①根据2021版中国老年糖尿病诊疗指南诊断为糖尿病；②居住时间≥3个月，且将长期居住在养老机构；③神志清楚，语言表达清晰，有自理能力；④病情稳定；⑤患者知情同意，自愿参与研究。排除标准：①存在精神认知障碍，无法正常交流；②存在严重的心功能不全、恶性高血压、终末期肾脏病、脑卒中等病变；③无法配合研究实施的干预措施；④正在服用激素或免疫抑制剂；⑤正在接受其他临床研究。剔除标准：①配合度低，资料获取不完整；②研究过程中自愿主动退出研究；③因各种其他原因无法继续参与研究。

1.2干预方法：对照组按照常规诊疗模式进行管理。安排专职医务人员给予患者及其照护者糖尿病健康教育指导，定期举办糖尿健康教育活动。

干预组采用基于互联网+的医养结合管理模式。该模式采用文献分析法、半结构化面对面访谈及Delphi专家咨询法构建。半结构式访谈是与养老机构老年糖尿病患者、养老机构管理者及内分泌科医护人员进行，初步明确基于“互联网+的医养结合管理模式”框架及其基本内容；采用Delphi专家咨询法的专家为综合医院内分泌科、老年医学科、全科医学、社区医院管理、公共卫生等领域的专家，通过2轮专家咨询，对专家意见进行分析、整理，在意见趋于一致后，最终修订模式内容。(1)成立管理小组。主要包括：内分泌科医生，糖尿病专科护士，老年医学科医生、营养科医生、康复科医生及养老机构管理者等医务人员；(2)开展健康宣教。管理小组对受试者至少开展1次面对面健康宣教，宣教内容主要包括糖尿病疾病知识，治疗措施及自我管理要点等。宣传对象为患者及其照顾者、社区医务人员，使其正确了解疾病相关知识，每次宣教时间≥30 min。建立微信群，定期推送糖尿病科普知识，对微信群中患者咨询健康相关问题12 h内解答；(3)强化血糖监管。养老机构配置血糖检测仪，由课题组免费投放，每周床位医生根据患者血糖控制情况，调整血糖管理处方。指导患者学会血糖监测方法，讲解注意事项；(4)老年糖尿病智慧化医养结合管理小组每月负责对养老机构糖尿病诊疗质量进行质控，质控内容主要包括养老机构老年糖尿病患者血糖达标率，低血糖等不良事件发生率等。

1.3观测指标 (1)测量患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。(2)使用糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)〔5〕评价干预前后自我管理行为。该量表包括饮食、运动、血糖监测、足部保健、用药行为。每个条目按0～7分来计分，总分0～77分，得分越高说明自我管理能力越好，量表的Cronbach α系数为0.62。(3)使用糖尿病痛苦量表(DDS)〔6〕评价患者干预前后的痛苦程度。量表由情感负担(EB)、与医生相关的痛苦(PD)、与生活规律相关的痛苦(RD)和人际关系相关的痛苦(ID)4个部分组成。采用Likert 6点计分法，平均分≥3分为患者具有中等以上痛苦，需引起关注，如量表平均分<3分，但单项问题≥3分，认为应就此问题进行探究并干预，量表Cronbach α系数为0.842～0.951。(4)采用糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)〔7〕评价患者干预前后生存质量情况。该量表共27个条目，包括生理功能、心理功能、社会关系及治疗状况4个维度。每个条目1～5分，4个维度及整个量表的总分依次为60分、40分、20分、15分、135分，得分越高说明患者生存质量越差，量表Cronbach α系数为0.95。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件行t检验。

1.5数据收集 为了减少信息偏倚，采用经过统一培训的研究人员，使用统一的指导语，讲解填写说明，于刚入组时和干预后3个月通过电话、线上问卷或面对面的方式收集患者信息。所有数据经双人核对后输入，对一些异常值再次核对，确保数据准确性。

2 结 果

2.1两组血糖水平比较 干预前，两组血糖相关实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)；干预后3个月，干预组FBG、2 h PG水平低于对照组降低，差异有统计学意义(P<0.001)；干预组FBG、2 h PG水平较干预前明显下降(P<0.05)，对照组FBG水平较干预前明显下降(P<0.05)。见表1。

2.2两组自我管理行为比较 干预前，干预组与对照组SDSCA得分〔(26.75±1.18)、(26.59±1.23)分〕差异无统计学意义(t=0.148，P=0.659)；干预后两组均显著升高(t=64.053、48.077，均P<0.01)，且干预组〔(40.62±1.27)分〕显著高于对照组〔(35.70±1.35)分；t=18.501,P<0.001〕。

2.3两组疼痛得分比较 干预前，两组DDS得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组各维度得分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 干预前后两组血糖相关指标比较

表2 干预前后两组DDS、DSQL评分比较(分，

2.4两组生活质量得分比较 干预前，两组DSQL得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组各维度得分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

糖尿病具有高发病率和死亡率〔8〕，患者要经受高额的医疗费用、长期药物依从和严重的并发症。随着互联网和电子信息技术的快速发展，基于移动终端的远程健康管理系统逐步建立，对糖尿病和高血压等疾病长期的管理尤为重要〔9〕。技术进步改善了医疗机构对糖尿病患者的健康管理，帮助解决了慢性病管理人员短缺、医疗机构管理资源不足等问题。互联网+的不断发展优化了资源配置，在一定程度上将血糖控制不良或产生并发症的患者向基层医疗机构转移，或直接向三级医院专家寻求远程诊断和治疗，这改善了闲置的初级医疗卫生资源，缓解了三级医院医疗资源短缺和专家短缺等问题，确保了分级诊疗政策的持续实施〔10〕。本研究结果与Liang等〔11〕研究一致，说明基于互联网+的医养结合管理模式能够一定程度上控制糖尿病患者的血糖，帮助血糖稳定。两组HbA1c水平无显著差异，可能是由于HbA1c反映前几个月的血糖水平，较短的研究时间无法观察到两组间HbA1c水平的明显差异。本研究结果显示实施基于互联网+的医养结合管理模式的糖尿病患者痛苦评分较对照组显著降低，自我管理行为和生活质量评分较对照组显著提高，与孔璐璐等〔12〕研究基本一致。互联网+技术帮助糖尿病患者更新医疗理念，微信群的设立有利于其答疑解惑，及时发现疾病问题，促进养成健康的正常生活习惯(包括血糖监测、健康饮食、适度锻炼)，提高其自我管理能力，从而促进各种生理参数的改善〔13〕。基于互联网+技术的分级诊断和治疗进一步加强了糖尿病患者的健康管理，促进其与各级医生的接触和互动，降低了诊断和治疗的成本，提高了患者的医疗体验〔14〕。糖尿病是一种普遍的慢性疾病，需要终生监测治疗，花费大量的时间、人力和物力。有效的健康管理可大大减轻糖尿病患者负担，改善生理指标，减少并发症，产生良好的经济和社会效益。然而，本研究有一些局限性，首先，干预时间仅为3个月，时间较短，一些指标的效果不能很好体现；其次，本研究依赖于微信应用程序，不能最大化的体现互联网+的优势。因此，有待开发一个功能齐全的移动终端应用程序，能够提供更加完善的功能，如生理参数分析，血糖监测，早期筛查，饮食和运动计划，分类诊疗，并发症管理，病友互动等〔15〕。如何提高患者对诊断和治疗计划的依从性也是未来研究的难点，有待进一步探索。