老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留影响因素

梁昌卫 潘惟昕 蔡志康 王忠

(上海市第九人民医院海南分院(海南西部中心医院)泌尿外科，上海 571700)

老年人群因人体代谢缓慢，易出现泌尿系结石。目前，临床主要采用微创手术治疗泌尿系结石，微创手术具有创伤小、痛苦少、碎石效果佳等特点，能够有效清除结石〔1，2〕。但因老年人群体质较弱，加之结石成分、人体肾脏结构差异影响，部分患者在术后可能出现其他并发症，增加患者痛苦，影响其康复〔3，4〕。结石残留作为其中较为常见的并发症，主要指患者经手术治疗未能将所有结石排出体外，导致结石仍存在体内〔5〕。研究指出，结石残留易形成结石复发核心，严重者需再次进行手术治疗，不仅会加深患者痛苦，还可能引起医疗纠纷〔6〕。因此，为降低泌尿系结石微创手术后结石残留率，探寻影响结石残留的相关因素尤为重要。本研究旨在探讨老年泌尿系统结石患者微创手术后结石残留的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海市第九人民医院2017年1月至2020年12月收治的100例泌尿系结石患者，患者及家属均知情本研究，且自愿签署知情同意书。其中男68例，女32例；年龄61～76岁，平均(68.41±4.10)岁；疾病类型：肾结石31例，输尿管结石36例，混合结石33例；结石直径>2 cm 32例，≤2 cm 68例。纳入标准：①经超声、CT等影像学检查确诊为泌尿系结石；②行经皮肾镜手术、输尿管镜下碎石术等微创手术治疗；③年龄≥60岁。排除标准：①合并泌尿系统恶性肿瘤疾病；②合并血液性、感染性疾病；③合并凝血功能障碍；④合并甲状腺旁腺功能亢进、尿路畸形、尿路梗阻等疾病；⑤合并心、肝、肺等重要器官功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2基线资料收集 设计基线资料调查表，收集全部患者资料，内容包括年龄、性别、结石直径(>2 cm，≤2 cm)、结石类型(代谢性结石、感染性结石)、疾病类型(肾结石、输尿管结石、混合结石)、结石负荷、合并疾病〔高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》〔7〕中相关标准)、糖尿病(符合《糖尿病防治指南》〔8〕中相关标准)〕、手术方法(经皮肾镜手术、输尿管镜下碎石术)、肾积水(经超声、X先检查确诊为肾积水)、输尿管狭窄(经超声、CT检查确诊为输尿管狭窄)。

1.3结石残留评估 术后观察尿色，存在明显尿痛血，经肾-输尿管-膀胱X线平片检查结果显示存在明显结石残留。将存在结石残留患者纳入残留组；反之纳入无残留组。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料对比 100例老年泌尿系结石患者微创手术后18例(18.00%)结石残留；82例(82.00%)无结石残留。残留组结石直径>2 cm、混合结石、输尿管狭窄占比、结石负荷高于无残留组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比〔n(%)〕

2.2老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的单项回归分析 将2.1中对比差异有统计学意义的变量纳入自变量，其中结石直径：1=>2 cm,0=≤2 cm；疾病类型：1=混合结石，0=肾结石、输尿管结石；输尿管狭窄：1=是，0=否。将老年泌尿系结石患者微创手术结石残留情况作为因变量(1=残留，0=无残留)，经单项Logistic回归分析结果显示，结石直径>2 cm、混合结石、结石负荷较高、输尿管狭窄可能是导致老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的危险因子(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的单项回归分析

2.3老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的多项回归分析 将2.1中对比差异有统计学意义的变量(将P值放宽至<0.1)纳入自变量，将老年泌尿系结石患者微创手术结石残留情况作为因变量(1=残留，0=无残留)，经多项Logistic回归分析结果显示，结石直径>2 cm、混合结石、结石负荷较高、输尿管狭窄是导致老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的危险因子(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的多项回归分析

3 讨 论

术后结石残留主要指未取净的残余小结石、碎石块再次形成结合，并成为复发结石的核心〔9〕。蒲光平等〔10〕研究指出，216例肾结石患者经微创手术后，结石残留40例(18.52%)。本研究结果与上述结论相似，可见结石残余率较高，临床需予以重视。

本研究经Logistic回归分析结果显示，结石直径>2 cm、混合结石、结石负荷较高、输尿管狭窄是导致老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留的危险因子。分析原因，结石直径：结石直径>2 cm者因结石体积较大，术中碎石时间延长，无法完全取石，相较于结石直径小的患者，结石直径大者术中出血风险更高，而患者术中一旦出血，需尽快结束手术，术者可能无法仔细观察是否存在残余结石，导致结石残留率增加〔11，12〕。疾病类型：混合结石分布范围较广，而微创手术是一种精细化操作，结石分布范围较广可增加手术范围、难度，大面积操作可增加出血风险，且术者在控制出血的同时，还需注意手术时间，导致术中结石残留风险升高〔13，14〕。结石负荷：老年人群身体代谢能力逐渐减弱，结石不断累积，负荷较大者占比较高，导致患者手术碎石时间更长，术中出血率较高，易模糊视野，导致结石遗漏〔15〕。同时，临床针对结石负荷大者多采用多通道碎石、取石方法，可能造成肾实质损害、术中出血，导致术后残余结石率升高〔16〕。输尿管狭窄：结石长期刺激输尿管局部黏膜，导致局部黏膜增生，甚至包裹结石，导致输尿管腔狭窄，增加结石碎片排出难度，结石残留率较高〔17〕。另一方面，输尿管狭窄可引起肾积水，长此以往可引起肾损害，肾功能受损可导致肾脏产生尿液的能力降低，尿液减少可减少对结石的冲刷力，降低结石排出的驱动力，进而引起结石残留〔18〕。针对结石负荷大、直径长的患者，可采用蚕食方法，将结石碎成小块，并先清理靠近肾盏口的结石，降低结石清理难度；同时，术后可联合具有排石作用的药物，清除残留结石，并于术后积极进行影像学检查，预防结石复发。综上，老年泌尿系结石患者微创手术后结石残留受结石直径、混合结石、结石负荷较高、输尿管狭窄等因素影响。建议临床可对患者进行全面检查，针对相关因素进行干预治疗，以降低患者术后结石残留率，减轻老年患者痛苦。