老年中、高危肺栓塞肺动脉压力变化趋势及其与预后的相关性

李佩佩 马耿 齐娜 王金荣 崔朝勃

(哈励逊国际和平医院 1呼吸与危重症医学科，河北 衡水 053000；2消化内科；3重症医学科)

肺栓塞(PE)是指肺外的栓子经静脉系统回流到右心，在肺动脉中堵塞而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，是心血管死亡的第三大常见原因〔1,2〕。PE已被证实是新型冠状病毒肺炎(COVID-19)感染的后遗症之一，COVID-19患者发生PE的风险大大增加，特别是老年患者〔3～5〕。而对于中高危PE患者，死亡率是低风险患者的10倍以上，30 d内死亡率>10%，因此应在早期进行快速、准确的预后风险评估，以便在遵循指南的前提下对患者及早制定更加个体化的治疗方案，从而降低病死率〔6,7〕。超声心动图具有时效性强、价格低廉、操作简便、安全无创的特点，对PE病情严重程度具有一定评估价值〔8〕，本研究旨在探讨超声估测老年中、高危PE肺动脉压力变化及其对PE预后的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性收集2018年9月至2020年9月在哈励逊国际和平医院呼吸与危重症医学科诊断为PE的高危组和中危组120例，年龄64～87岁，平均(73.22±11.22)岁，其中高危组60例，中危组60例。纳入标准：①参照2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》〔9〕中的诊断标准，经CT肺动脉造影(CTPA)确诊的新发PE患者；PE高危组：存在低血压或休克、影像学提示存在右心功能不全〔超声符合：右心室扩张、右心室游离壁运动幅度减低、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)减低<17 mm〕、实验室指标提示心脏生物学标志物〔肌钙蛋白(cTn)I和脑钠肽(BNP)〕升高或正常；PE中危组：无休克或低血压、影像学提示右心功能不全、心脏生物标志物升高或正常；②年龄≥60岁；③患者及其家属知情同意。排除标准：①PE合并出血性疾病者；②PE合并基础肺疾病者(慢性阻塞性肺疾病、间质纤维化等)；③慢性肺动脉高压者；④心肌梗死者；⑤慢性心功能不全者；⑥心律失常者；⑦其他原因所致右心衰竭者。

1.2治疗方法 对PE-高危组溶栓后和中危组抗凝后24、48、72 h，7 d，1个月、3个月分别行超声心动图检查，动态评估心功能及肺动脉压变化趋势，同时观察症状体征、血清标志物变化情况。溶栓药物：尿激酶2万U/kg，持续静脉滴注2 h；抗凝药物：依诺肝素钠注射液1 mg/kg，皮下注射1次/12 h。

1.3观察指标 ①超声观察指标：三尖瓣最大反流速度(TRV)、TAPSE、下腔静脉内径(IVCD)、左室舒张期E峰(Em)和左室舒张期A峰(Am)。②主要症状：胸痛、咯血、下肢肿胀或疼痛、浅静脉扩张。③主要体征：脉搏、血压、血管杂音、心脏增大、三尖瓣区杂音、下肢静脉曲张、腓肠肌压痛。④辅助检查： pH、氧分压(PaO2)、BNP、cTnI的变化情况。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行重复测量比较及多元线性回归分析。

2 结 果

2.1高危组与中危组超声观察指标比较 高危组溶栓后24、48、72 h，7 d，1、3个月TRV和溶栓后24、48、72 h，7 d，1个月IVCD显著高于中危组，TAPSE显著低于中危组(P<0.05)，见表1。

2.2不同预后PE患者临床资料比较 治疗期间，死亡36例，存活84例。死亡组TAPSE显著低于存活组(P<0.05)，BNP、cTnI、TRV、IVCD水平显著高于存活组(P<0.05)，三尖瓣区杂音、下肢静脉曲张比例显著高于存活组(P<0.05)，见表2。

表1 高危组与中危组超声观察指标比较

表2 不同预后PE患者临床资料比较

续表2 不同预后PE患者临床资料比较

2.3PE预后的多因素分析 经Logistic回归模型进行多因素分析，以患者预后为因变量(存活=0，死亡=1)，以表2中差异有统计学意义的三尖瓣区杂音(无=0，有=1)、下肢静脉曲张(无=0，有=1)、BNP、cTnI、TRV、TAPSE、IVCD作为自变量；多因素分析结果显示，BNP、cTnI水平较高，TRV较快，TAPSE较低是PE患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 PE预后的多因素分析

3 讨 论

PE 常见临床表现有气喘、呼吸困难、晕厥、胸痛、咯血等，典型症状为胸痛、呼吸困难、咯血“三联征”〔10〕。随着对PE诊断意识的不断提高及风险评估的完善，使得其检出率有所提高，早期治疗使短期死亡风险改善，但远期预后仍不容乐观〔11〕。PE常会引发心功能改变，相关机制为肺动脉血管受栓子阻塞，神经、体液因素改变致使肺动脉痉挛、肺循环阻力增大及相应的肺动脉压增高，引起右心室代偿反应，可导致肺源性心脏病，使得右心肥厚，室间隔移位，间接导致左心室功能损害〔12〕。超声心动图因其无辐射、操作便捷、重复性好，广泛应用于临床一线工作中，指导临床诊疗〔13〕。本研究发现，超声心动图动态评估心功能及肺动脉压力变化趋势，能够准确反映PE早期治疗效果。

本研究结果显示，BNP、cTnI水平较高、TRV较快、TAPSE较低是PE患者预后不良的独立危险因素，与周旭等〔14〕研究结果相似。已有研究〔15〕指出PE患者右心室后负荷增加时，室壁张力增高导致 BNP 水平升高，BNP 升高水平与右心功能不全和血流动力学紊乱严重程度有关，BNP 参与PE的危险分层，是评估PE预后的指标，本研究再次证实BNP水平较高患者更易预后不佳。cTnI 是心肌损害的特异性标志物，在急慢性心肌缺血和超负荷条件下可从坏死的心肌细胞中释放，近年来研究显示其浓度升高也与急性PE的院内死亡率有关〔16〕，本研究也证实cTnI是死亡事件的预测因子。左室构型改变通过室间隔或心包引起右心室构型改变，影响右心功能，20%～40%右室收缩压及输出量由左心室收缩产生；左心容量负荷加大有可能使右心后负荷增加，进而造成右心室腔和三尖瓣环扩张，造成三尖瓣反流〔17〕。本研究发现TRV较快是PE患者预后不良的独立危险因素。

TAPSE能简便、快捷评估右心室收缩功能，可以预测特发性肺动脉高压的疾病严重程度〔18〕。本研究发现TAPSE较低是PE患者预后不良的独立危险因素，同时国外学者也指出，TAPSE<16 mm与住院死亡率有独立关联〔19〕。

综上，BNP、cTnI水平较低、TRV较慢、TAPSE较高的PE患者预后更佳，反之则应及时干预，以降低死亡风险。