补心泻肺方联合参附汤治疗慢性心肾阳虚型心力衰竭的疗效及对HRV的影响

伍灏堃 樊婷 张英 余天浩 李建云 李瑜辉 肖毅 范海媚

(广东省第二人民医院，广东 广州 510317)

慢性心力衰竭是由高血压、冠心病及心肌炎等引起的心肌损伤，导致心肌结构改变，影响心肌功能，现代医学尚无有效治疗慢性心力衰竭的方法，目前临床研究的主要方向是中医药治疗〔1,2〕。慢性心力衰竭在中医中属于“心悸”“水肿”及“哮喘”等范畴，心力衰竭患者多饮、多瘀、多虚、多痰，其根本是心肾阳虚，治疗应以补虚扶正为本，以祛邪为辅，病机的关键是心肺通病，标实本虚，因此王清海教授提出“补心泻肺法”治疗理论，心肺共治，参附汤始载于《圣济总录》，由人参和附子两味中药组成，兼顾温补心肾之阳的功效〔3,4〕。心率变异性(HRV)可有效预测心脏自主神经调节功能，是心力衰竭诊断、治疗及预后的重要参数〔5〕，本文研究补心泻肺方联合参附汤治疗慢性心肾阳虚型心力衰竭的疗效及对HRV的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取76例广东省第二人民医院于2021年1月至2022年3月收治的慢性心力衰竭患者，男40例，女36例。所有患者符合西医诊断标准《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2018)相关标准〔6〕和中医诊断标准《中药新药临床研究指导原则》中心肾阳虚型辨证分型标准〔7〕：主症：乏力、气短、心悸、动则气喘、畏寒肢冷；次症：面色青灰、肢体浮肿、腹胀、尿少、便溏；舌脉：舌体有牙印或淡胖，脉迟或细。符合主症中的两项特征或同时符合主症中的一项和次症中的两项特征即可。所有患者心功能分级属于美国纽约心脏病协会中的Ⅱ～Ⅲ级。将患者随机分为对照组和研究组各38例。对照组男21例，女17例，平均年龄(61.28±7.48)岁，平均病程(3.31±1.63)年，心功能分级Ⅱ级23例，Ⅲ级患15例，原发病为高血压性心脏病12例、扩张性心肌病9例、冠心病15例，风湿性心脏病患者2例。研究组男19例，女19例，平均年龄(62.56±8.20)岁，平均病程(3.42±1.67)年，心功能分级Ⅱ级22例和Ⅲ级16例，原发病为高血压性心脏病11例、扩张性心肌病10例、冠心病14例和风湿性心脏病3例。纳入标准：符合中医诊断标准和西医诊断标准；BNP>200 pg/ml。排除标准：肝肾功能严重障碍患者；对本研究所用药物过敏患者；患有内分泌系统及造血系统等原发性疾病患者；患有心源性休克、严重心律失常及肺栓塞患者；患有精神疾病患者。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理审批，所有患者自愿签订知情同意书。

1.2方法 所有患者给予适宜的运动和低脂饮食，并合理休息。对照组给予常规的西医治疗，口服螺内酯(20 mg/次，2次/d)、地高辛(0.125 mg/次，1次/d)、呋塞米片(20～40 mg/次，1次/d)、琥珀酸美托洛尔(23.75 mg/次，1次/d)和盐酸贝那普利(10 mg/次，1次/d)。研究组在对照组基础上给予补心泻肺方联合参附汤，主要成分为：黄芪30 g，丹参、葶苈子和桂枝各20 g，人参、炙甘草和附子各10 g，水煎煮，每日1剂，分早晚温服，各100 mg。治疗期间避免使用辛辣、油腻及其他刺激性食物。两组患者均治疗4 w。

1.3临床评估 临床疗效判定标准：以《新药中药临床研究指导原则》为标准，评估患者中医证候积分，分数为0、1、2、3分，分数越高表示症状越严重。根据中医证候积分评估患者临床治疗效果，显效：体征及临床症状改善明显，证候总积分降低>70%；有效：体征及临床症状有改善，证候总积分降低30%～70%；无效：体征及临床症状改善不显著甚至加重，证候总积分降低<30%。总有效率=显效率+有效率。

肾功能参数：分别于治疗前及治疗后，采患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测定患者血清中胱抑素(Cys)C和B型脑钠肽(BNP)水平，采用酶联免疫吸附试验测定患者血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平。

心功能参数：分别于治疗前及治疗后采用彩色超声仪测定患者心功能参数：左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)和每分钟搏出量(SV)。记录患者6 min步行距离(6MWD)。

HRV：采用全息12导联动态心电图分析系统，连续测定患者治疗前及治疗后24 h心电信号，计算患者24 h内每5 min节段窦性R-R间期均值的标准差(SDANN)、全部窦性R-R间期标准差(SDNN)、相邻窦性心搏R-R间期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

测量二尖瓣前向血流舒张早期峰值流速(E峰)与晚期峰值流速(A峰)的比值。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 研究组的临床治疗总有效率(92.11%，显效11例、有效24例、无效3例)显著高于对照组(73.68%，显效9例、有效19例、无效10例；χ2=4.547，P=0.033)。

2.2两组中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候积分均明显降低，且研究组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较分，n=38)

2.3两组肾功能指标水平比较 治疗前，两组肾功能参数CysC、BNP和NGAL水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组CysC、BNP和NGAL水平均明显降低，且研究组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标水平比较

2.4两组心功能指标水平、6MWD及E/A比值比较比较 治疗前，两组SV、LVEF和LVEDD、6MWD、E/A比值水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SV、LVEF、6MWD、E/A值水平均明显升高，LVEDD水平明显降低，且研究组上述参数升高或降低幅度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标水平、6MWD及E/A比值比较比较

2.5两组HRV比较 治疗前，两组HRV相关参数水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50水平均明显增加，且研究组上述参数水平均显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表4。

表4 两组治疗前后HRV比较分，n=38)

3 讨 论

中医中慢性心力衰竭属于“心痹”等范畴，主要病机是年老体弱或劳碌过度导致气血亏虚，心脾损伤进而累及心脏，病位在心，但与五脏尤其是肺关系密切，心气虚引起肺水虚，心肺同病，是心力衰竭发作的主要病机〔8〕。补心泻肺法是基于心肺相关的理论提出的，主要组成成分为黄芪、丹参、葶苈子、桂枝，人参、炙甘草和附子，人参归肺、脾、心经，生津安神，复脉固脱，大补元气，附子补火助阳，回阳救逆，两者联用可作为心阳、补心气的主药〔9,10〕。另外，心衰的病机还包括肺气不利，呼吸困难、胸闷、咳喘及不等平卧等，治疗需从温心阳、补心气及泄肺水为主，方中葶苈子可通调肺气，降泄肺水，具有显著改善心衰的功效〔11,12〕。心力衰竭患者多饮、多痰、多虚，属本虚标实之症，心肾阳虚为本，水饮内停、痰浊、淤血为标，补心泻肺法以补心为本，泄肺为辅〔13〕。方中桂枝温经通脉，温阳助气；黄芪峻补元气，能补中气；附子峻补元气温心助阳，诸药联合使用可治疗心衰“阳虚气虚”之根本〔14〕。本研究结果提示补心泻肺方联合参附汤治疗老年慢性心肾阳虚型心衰疗效良好。

慢性心力衰竭患者常伴有肾脏损伤，肾功能不全已成为慢性心力衰竭预后不良的一个独立预测因子，且增加了致残率和致死率〔15〕。心力衰竭会引起患者心肌细胞的凋亡和心室重塑，血清CysC可反映心功能状态，其浓度与心功能分级正相关，是心衰重要的生化标志物，其可完全被肾小球滤过，且不被肾小管吸收，可有效反映肾小球的滤过率，可作为肾功能早期损害的重要生化标志物，因此CysC可评估心力衰竭患者心功能及心损伤程度〔16,17〕。NGAL属于脂质运载蛋白家族成员之一，早期肾损伤时即可在血清中检测出来，可灵敏反映心力衰竭患者肾功能损伤情况〔18〕。BNP分泌于心肌细胞，当心室负荷及心室壁张力变大时会刺激心肌细胞合成BNP并释放入血，使血中BNP浓度升高，因此是检测心力衰竭重要的方法，具有较高的灵敏性和特异性，常用来反映心功能〔19〕。方中葶苈子可泄肺、消肺水、利水肿〔20〕。现代药理研究表明葶苈子具有利尿和强心作用，可增加肾小球滤过率改善利尿，可通过增强心肌收缩力，减慢心力衰竭，增加心脏输出量，使静脉压降低，提高心功能〔21〕。本研究结果提示补心泻肺方联合参附汤可有效改善老年慢性心肾阳虚型心力衰竭患者肾损伤，提高患者心功能。

慢性心力衰竭患者会造成心功能降低，动态血压昼夜节律失常，方中黄芪可保护心肌细胞，保护心功能，其可使心肌收缩力增加，扩张周围血管及冠脉血管，保护心血管系统；可改善患者抗氧和耗氧能力，减轻心肌缺血，进而保护心肌；可双向调节血管和血压，使患者右心前负荷和肺动脉压降低，进而改善患者心功能〔22,23〕。党参可通过降低心率改善心肌缺血，调节血压；葶苈子可减轻患者心脏负荷，具有强心作用；附子具有强心、调节血压、抗心律失常和保护心肌的作用，诸药联用可有效改善患者动态血压昼夜节律失常〔24,25〕。本研究结果提示补心泻肺方联合参附汤可有效改善老年慢性心肾阳虚型心力衰竭患者。

综上，补心泻肺方联合参附汤治疗老年慢性心肾阳虚型心力衰竭临床疗效良好，可有效降低患者肾功能损伤，改善患者心功能和HRV。