PHT患者行腹腔镜下脾切除术加贲门周围血管离断术的临床研究

李权，刘建，王松

（河南省南阳市第一人民医院 肝胆胰脾外科，河南 南阳 473000）

门静脉高压症（PHT）多是因门静脉压力持续性增高所引起的，主要表现为静脉曲张出血及腹水等临床症状，研究［1］显示，约80%门静脉高压症是继发于肝硬化患者。肝硬化门静脉高压症发病快，病死率较高，对患者生命安全产生极大威胁［2］。目前临床针对PHT 患者主要采取贲门周围血管离断术，在切除患者脾脏时离断贲门周围血管，将血管供应阻断，缓解其门静脉高压症状，从而降低消化道出血风险。近年来随医疗技术的发展，腹腔镜逐渐应用于临床，其具有创伤性小、术后恢复快等优势［3］。另有研究［4］显示随着临床医师对腹腔镜技术的熟练掌握，其在纠正患者脾功能亢进等方面具有积极意义。基于此，本研究针对PHT 患者采取腹腔镜下脾切除术与贲门周围血管离断术联合治疗，探讨分析其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省南阳市第一人民医院2017 年2 月至2020 年5 月收治的86 例PHT 患者作为研究对象，按手术方式的不同分为研究组及对照组，各43 例。研究组男28 例，女15 例，平均年龄（53.24±3.51）岁，平均病程（2.33±0.25）年，脾脏最长直径6.32～11.42 cm，平均（8.35±0.68）cm。对照组男32 例，女11 例，平均年龄（54.10±3.55）岁，平均病程（2.38±0.26）年，脾脏最长直径6.46～12.38 cm，平均（8.41±0.71）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经河南省南阳市第一人民医院伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合《酒精性肝病诊疗指南》［5］中肝硬化诊断标准，且经影像学检查确诊为门静脉高压症者；②符合手术指征者；③无门静脉血栓者；④对于本研究知情同意者。排除标准：①合并肝脏或脾脏破裂者；②合并恶性肿瘤者；③无法耐受手术者。

1.2 方法

对照组：予以患者开腹手术，操作如下：予以患者麻醉后，常规消毒铺巾，根据患者脾肿大情况于腹部正中做一约18 cm 切口，逐层分离，进入腹腔后，检查腹腔内脾脏位置、大小及其周围组织情况，确定胃结肠韧带位置后，将相关血管结扎，游离脾胃韧带，并将胃体及胃底完全游离，随后将脾动脉及脾结肠韧带结扎，接着将脾肾韧带离断，并将脾蒂离断、结扎，移出脾脏，脾脏移出后，将冠状静脉胃支离断结扎，食管右侧壁、后壁进行钝性分离，离断贲门及其周围血管组织，在贲门食管下段等组织游离后，缝合胃部组织，以免术后出现胃漏等情况。最后冲洗腹腔，止血，逐层关腹。

研究组：予以患者腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术。操作如下：予以患者麻醉后，常规消毒铺巾，于脐下1 cm 处建立气腹，气腹压力维持约15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），扩大切口将10 mm 套管置入，并将高清腹腔镜（30°）置入。另选主操作孔（10 mm）及副操作孔（5 mm），操作者根据患者具体情况选择戳孔位置，常规将手术器械置入。于内镜下充分明确肝脾、食管胃底等具体情况，进入小网膜囊，将脾主动脉离断并结扎。在离断胃短静脉及脾周围韧带时，需注意避开结肠脾曲等组织，随后将脾蒂离断，分离粘连，使脾脏完全游离，将其从腹壁切口处移出。然后将食管及贲门分离，离断并结扎异常曲张的胃底静脉、胃左动脉，需将食管旁静脉保留，充分游离贲门。最后冲洗术区，止血，并置管引流，退出器械，逐层关腹。

术后两组均予以肝功能保护，抗凝、抗感染、胃肠减压等常规处理。

1.3 观察指标及评定标准

①比较两组围手术期相关情况。②比较两组肝功能。于治疗前及治疗后参考文献［6］并采用肝功能Child-pugh 评分量表评价患者肝功能，该量表总分5～15 分，得分越高表示肝功能越差。③比较两组免疫功能。于治疗前后采用流式细胞仪［由富鲁达（上海）仪器科技有限公司提供］测定T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。④比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS24.0 软件对数据进行分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关情况比较

研究组在手术时间、术后胃肠功能恢复及术后住院时间等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期相关情况比较（n=43,）

表1 两组围手术期相关情况比较（n=43,）

2.2 两组肝功能Child-pugh 评分比较

治疗前两组肝功能Child-pugh 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组肝功能Child-pugh 评分较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组肝功能Child-pugh 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝功能Child-pugh 评分比较（n=43,,分）

表2 两组肝功能Child-pugh 评分比较（n=43,,分）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组免疫功能比较

治疗前两组免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于治疗前，CD8+低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组免疫功能比较（n=43,,%）

表3 两组免疫功能比较（n=43,,%）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组并发症发生情况比较

治疗后研究组并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.608,P=0.436）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 ［n=43,n(%)］

3 讨论

PHT 是一种常见的消化系统疾病，其发病率较高，疾病后期随病情恶化可发生脾功能亢进等严重并发症，严重威胁患者生命健康［7-8］。现阶段临床对PHT 患者主要以手术治疗为主，以达到消除脾功能亢进，降低术后病死率等目的。文献［9］显示，传统开腹手术虽能达到治疗目的，但其因手术创伤性较大，对患者免疫功能产生一定影响，术后并发症发生风险较大。

本研究中所用的腹腔镜下脾切除术具有微创性，可通过内视镜精准解剖，避免盲目性损伤，对机体的创伤小，缩短手术时间，促进患者术后恢复。钟强等［10］研究中显示腹腔镜下脾切除术对于创伤性脾破裂患者其术后恢复较传统开腹组更快。本研究结果显示，研究组围手术情况均优于对照组，提示针对PHT 患者采取腹腔镜下脾切除术与贲门周围血管离断术联合治疗，围手术期情况更好，可促进术后康复，与上述研究观点基本一致。分析原因可能是腹腔镜下手术视野较为清晰、开阔，更清楚的辨认组织结构，便于手术实施，保证入肝血流，减少内脏淤血，可达到精准断流及分流，减少手术出血。其次腹腔镜下手术对患者胃肠功能干扰性较小，术后可较快的恢复胃肠功能。肝脏血流量影响肝功能，血流量增加时，肝细胞可得到更多的营养物质，肝功能提高，反之，肝功能则降低。本研究中研究组术中在腹腔镜下精准的将脾动脉及胃左动脉结扎，导致腹腔干动脉血流道减少，使得门静脉血流量降低，从而使得患者肝功能有所增强。李科［11］在研究中发现对于肝硬化并发门脉高压症合并巨脾患者实施腹腔镜下门奇静脉断流术联合脾切除术对患者肝功能影响较小。本研究结果还显示，治疗后研究组肝功能Child-pugh 评分较对照组更低；治疗后研究组免疫功能优于对照组，提示采用联合方案治疗PHT 患者，可提高患者肝功能及免疫功能，减轻对患者机体的损害。其原因可能在于手术创伤可导致机体产生应激式反应，持续且严重的应激反应可能引起机体免疫抑制等情况，不利于患者术后恢复。本研究中所采取的腹腔镜下联合手术方案对患者机体产生的损伤较小，应激反应程度轻，从而对其免疫功能影响较小。术中以腹壁戳孔替代腹壁切口，可有效避免损伤神经及血管，避免因较大瘢痕组织影响患者运动功能，还可减少切口感染等并发症。此外本研究中两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术对PHT 患者来说安全可行，与张灿炜［12］研究观点相符。值得注意的是，部分患者可能存在脾肿大或脾亢进等情况，导致腹腔镜手术难度增加，故在临床使用时还需注意对患者进行术前评估，谨慎选择手术方案。

综上所述，采用腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术对PHT 患者进行治疗，可促进患者术后恢复，提高患者肝功能，改善患者免疫功能，且安全可靠。