超声引导联合CT 扫描下双极射频脉冲调节治疗难治性神经根型颈椎病效果

杨 旭， 徐幼苗， 董 蕊， 张志利

秦皇岛市第一医院 疼痛科，河北 秦皇岛 066000

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是颈椎病中最为常见的类型之一，约占颈椎病的60% ~70%[1-3]。 由于CSR 主要由颈椎间盘、椎间关节退变导致相应节段神经受压所致，目前，临床上采取的药物保守治疗、理疗等效果不佳，不能有效缓解神经受压的症状。 有研究报道，颈神经根疼痛的常规原因主要为化学炎症和机械压迫，可采用经椎间孔入路类固醇注射法消除患者炎症相关反应及各种细胞因子和趋化因子[4-6]。 但仍有部分患者治疗效果差或无法耐受类固醇药物的不良反应。 因此，针对保守治疗或神经阻滞治疗无效的难治性CSR，仍需探究新的有效治疗方法。 近年来有研究发现，脉冲重复频率的刺激背根神经节能够有效治疗颈神经根疼痛[7]。 但仍有部分CSR 患者对保守治疗反应欠佳，甚至在接受过神经阻滞或脉冲治疗后的仍会出现效果欠佳或有效但持续时间较短的情况。 本研究旨在探讨超声引导联合CT 扫描下双极脉冲射频调节治疗难治性CSR 的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017 年1 月至2020 年6 月在秦皇岛市第一医院诊治的120 例难治性CSR 患者为研究对象。纳入标准:(1)符合CSR 诊断标准；(2)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)证实颈椎间盘包容性突出但无游离，偏向患侧，压迫神经根出口处；(3)经保守治疗或经椎间孔入路颈神经根阻滞缓解不理想；(4)患者及家属知情并签署知情同意书。 排除标准:(1)X 线影像示椎体滑脱或失稳，椎体前后缘严重骨赘形成；(2)CT 或MRI 示单个或多节段间盘脱出、游离，巨大间盘突出或脱出，出现颈髓受压变性，合并严重颈椎管狭窄或局限性狭窄；(3)怀孕或哺乳期女性；(4)突出间盘钙化、骨化，后纵韧带或黄韧带骨化，椎间孔骨性狭窄；(5)存在严重心、肝、肾、肺等重要器官严重功能障碍；(6)椎间盘高度减少2/3 或严重变性或出现真空；(7)合并脊柱肿瘤；(8)存在神经、精神系统疾病，无法配合治疗及检查；(9)思想负担较重、惧怕手术，有严重心肺疾病、凝血功能障碍，高血压控制不佳；(10)短颈且肥胖，导致穿刺困难；(11)拒绝本研究或因其他原因终止本研究。 将患者随机分为双极脉冲射频组、单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，每组各40 例。 双极脉冲射频组中，男性18 例，女性22 例；平均年龄(63.2 ±6.8)岁；平均病程(3.6 ±1.5)年；平均体质量指数(25.1 ±3.5)kg/m2。 单极脉冲射频组中，男性19 例，女性21 例；平均年龄(64.6 ±7.0)岁；平均病程(3.8 ±1.8)年；平均体质量指数(25.2 ±3.4)kg/m2。 硬膜外阻滞组中，男性19 例，女性21 例；平均年龄(63.8 ±6.6)岁；平均病程(3.7 ±1.6)年；平均体质量指数(25.3 ±3.3)kg/m2。 各组患者的性别、年龄、病程、体质量指数比较，差异均无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 双极脉冲射频组:指导患者取俯卧位，采用PHILIPS 彩色超声仪，选用3 ~12 MHz 高分辨率线性探头，探查颈椎目标椎间孔。 在超声引导下将两根射频针(长10 cm、裸端5 mm，22G，美国考兹曼)分别穿刺至前后结节间暗区神经节处偏头侧和偏足侧。 见图1。 CT 扫描验证针尖位于椎间孔上1/3 后方即椎间孔外口，两针尖距离符合要求(针尖距离<1 cm 但不相互接触)。 穿刺到位后置入射频电极连接射频仪(Cosman RF-G4，美国考兹曼)，感觉测试用50 Hz、0.4 V 以内能诱发原病变区域异感，运动测试用2 Hz、1 V 以内未诱发肌肉局部抽动，提示射频针位置满意。 见图2。开启双极脉冲射频模式，参数设置为2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治疗2 个周期，周期间隔15 s(共480 s)。

图1 超声引导下射频针到达神经根附近影像

单极脉冲射频组:操作方法及流程同上，采用超声引导穿刺、CT 扫描验证针尖位置，单根射频电极到位后，完成测试，位置准确无误后，开启单极脉冲射频模式，参数设置为2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治疗2 个周期，周期间隔15 s(共480 s)。

硬膜外阻滞组:给予硬膜外注射镇痛治疗，患者取俯卧位，在超声引导下选择C7-T1 棘突间隙中心位置作为穿刺点，局部麻醉，CT 下验证置入内带钢丝的导管至责任椎间盘水平患侧侧间隙，回抽无血、无脑脊液，给予镇痛液配方:2%利多卡因1 ml ＋复方倍他米松注射液1 ml(含有二丙倍他米松5 mg 及倍他米松磷酸钠2 mg) ＋甲钴胺500 μg ＋生理盐水1 ml，共3 ml。

图2 CT 三维成像双极射频穿刺针椎间孔影像

1.3 观察指标 (1)疗效评价:于治疗后3 个月根据改良版MacNab 标准评估各组患者的治疗效果，其中，症状消失，运动无受限，可进行工作和活动为优；偶有症状发作，职业行为无受限，无须药物为良；症状有所缓解，间断性发作，限制日常活动，需要药物缓解为可；症状无缓解，存在药物滥用情况为差。 (2)疼痛程度评估:分别在治疗前1 d，治疗后1 周、3 个月采用疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)评定患者的颈椎疼痛程度，其中，0 分表示无痛，1 ~3 分为轻度疼痛，4 ~6 分为中度疼痛，7 ~10 分为重度疼痛。 (3)红外热成像仪检查:选择2.5 m ×3.0 m 面积的室内，调节室温为22℃~27℃，相对湿度40% ~60%，保持室内空气无对流。患者于受检前休息20 min 左右，受检部位裸露5 min，采用红外热像仪分别检测患者双侧上肢的红外热成像温度，并计算温差。 (4)应用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评估颈椎病功能状态，包括颈椎JOA 及下腰痛JOA 评分，其中，颈椎JOA 评分包括上肢活动功能、下肢活动功能、感觉功能及膀胱功能4 个部分，总分17 分，分数越低说明功能障碍越明显。

优良率＝(优＋良)例数/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用统计学SAS 8.2 软件对数据进行处理。 正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用LSD-t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者治疗效果比较 双极脉冲射频组治疗后临床疗效，优25 例、良11 例、可2 例、差2 例，优良率为90.0%(36/40)。 单极脉冲射频组治疗后临床疗效，优14 例、良12 例、可7 例、差7 例，优良率为65.0%(26/40)。 硬膜外阻滞组治疗后临床疗效，优15 例、良8 例、可10 例、差7 例、优良率为57.5%(23/40)。 双极脉冲射频组的优良率明显高于单极脉冲射频组及硬膜外阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

2.2 各组患者治疗前后NRS 评分比较 治疗后1 周及3 个月，双极脉冲射频组患者NRS 评分明显低于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

2.3 各组患者治疗前后JOA 评分比较 治疗后1 周及3 个月，双极脉冲射频组患者JOA 评分明显高于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

2.4 各组患者治疗前后双侧上肢红外线热成像温差比较 治疗后3 个月，双极脉冲射频组患者双侧上肢红外线热成像温差明显低于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表1 各组患者治疗前后NRS 评分比较(±s，评分/分)

表1 各组患者治疗前后NRS 评分比较(±s，评分/分)

注:与单极脉冲射频组比较，①P<0.05；与硬膜外阻滞组比较，②P<0.05

?

表2 各组患者治疗前后JOA 评分比较(±s，评分/分)

表2 各组患者治疗前后JOA 评分比较(±s，评分/分)

注:与单极脉冲射频组比较，①P<0.05；与硬膜外阻滞组比较，②P<0.05

组别 治疗前 治疗后1 周 治疗后3 个月单极脉冲射频组 8.95 ±1.52 13.85 ±1.65 12.36 ±1.46硬膜外阻滞组 8.86 ±1.46 13.97 ±1.45 12.06 ±1.25双极脉冲射频组 9.03 ±1.26 15.64 ±1.29①②13.85 ±1.52①②F 值 0.141 14.884 18.374 P 值 0.866 <0.001 <0.001

表3 各组患者治疗前后双侧上肢红外线热成像温差比较(±s，温度/℃)

表3 各组患者治疗前后双侧上肢红外线热成像温差比较(±s，温度/℃)

注:与单极脉冲射频组比较，①P <0.05；与硬膜外阻滞组比较，②P<0.05

组别 治疗前 治疗后3 个月单极脉冲射频组 0.82 ±0.23 0.56 ±0.15硬膜外阻滞组 0.84 ±0.25 0.56 ±0.20双极脉冲射频组 0.85 ±0.26 0.40 ±0.14①②F 值 0.151 12.471 P 值 0.858 <0.001

3 讨论

CSR 是指椎间盘突出、外侧缘骨赘形成、钩椎关节骨性增生肥大、椎间隙狭窄、黄韧带的增厚及向椎管内形成褶皱等颈椎退变改变导致神经根管狭窄，从而引起一系列继发性病理改变的病症，临床常见颈枕部、颈肩部手臂的麻木和放射性疼痛，可伴随颈、肩、上肢活动受限，严重影响人们的生活质量及工作效率[6]。

颈部硬膜外阻滞是目前临床上治疗CSR 的常见方法[8-10]，但由于注射的药物在硬膜外的后间隙，到达病变的神经根位置较为困难，因此，疗效不尽人意。 随着医学技术的不断发展，脉冲射频因创伤小、并发症少、不良反应小及镇痛效果明显等特点，在神经病理性疼痛治疗中广泛应用。 脉冲射频可利用电流在神经根周围形成高压电场，通过脉冲刺激调节中枢神经的疼痛介质，改变神经髓鞘中的传递结构，抑制神经冲动，以达到减轻患者疼痛的目的。 有研究表明，脉冲射频治疗背根神经节、脊神经根或神经束疼痛效果较好，且减少高温热凝伤导致的感觉异常、肌力下降等不良反应[7]。 在治疗过程中，脉冲射频需在超声或CT 引导下行经皮穿刺操作，但CSR 局部范围可能较大，单极脉冲射频治疗范围较小，而双极脉冲射频可以利用双针产生更密集且面积更大的电场，更全面覆盖背根神经节，使脉冲射频作用效果和作用范围大大提高；穿刺点周围可能伴有重要血管，仅采用CT 检查可能无法准确观察血流动态，需要借助超声加以配合[11-12]。 因此，本研究采用超声引导联合CT 扫描下射频脉冲治疗法进行相关分析。 本研究结果发现，双极脉冲射频组患者治疗3 个月后优良率明显高于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，JOA 评分明显高于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，NRS 评分及双侧上肢红外线热成像温差则明显低于单极脉冲射频组、硬膜外阻滞组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 这提示，相较于单极脉冲射频及硬膜外阻滞治疗，双极射频脉冲可以更大程度上降低患者疼痛感，改善上肢活动功能，从而提高整体疗效。

综上所述，双极脉冲射频可以增加脉冲射频的作用范围，更好地涵盖背根神经节所在区域，有效减轻CSR 患者的疼痛症状，可反复多次治疗且无明显不良反应，疗效更佳且持续时间更久。