COOK 球囊联合人工破膜术在妊娠晚期引产中应用效果

高 静， 张 然， 刘雪芹， 吴丽侠， 刘 洋， 张 超

石家庄市第四医院1.产科；2.药剂科；3.内科，河北 石家庄 050011

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是处理高危妊娠的常用手段之一[1-2]。 引产成功的关键在于宫颈的成熟程度。 目前，促宫颈成熟的方法包括机械性、药物性及两种联合应用的方法[3]。 有研究表明，COOK 球囊是一种安全有效、操作简便的机械性促宫颈成熟方法[4]。 人工破膜术能够加强宫缩、缩短产程、了解羊水的性状，同时也可能导致脐带脱垂、母体或新生儿感染、胎心异常、胎儿损伤等[5]。 本研究旨在探讨COOK 球囊联合人工破膜术在足月妊娠引产过程中的有效性及安全性。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018 年1 月至2021 年3 月石家庄市第四医院收治的181 例孕产妇为研究对象。 纳入标准:单胎、头位、足月妊娠(妊娠≥37 周)；胎膜完整；有产科引产指征；宫颈Bishop 评分<6 分；阴道分泌物清洁度≤Ⅱ度。 排除标准:多胎妊娠；胎儿非头位；死胎；存在明显头盆不称；有感染征象；存在前置胎盘、低置胎盘、前置血管；隐性脐带脱垂；既往有剖宫产史或其他子宫手术史；有严重内外科疾病、精神疾病；其他引产相关禁忌证。 根据撤除COOK 球囊后处理产方式不同将其分为A 组(n ＝91)和B 组(n ＝90)。A 组，年龄23 ~40 岁，平均(29.81 ±3.37)岁；孕周37.0 ~41.3 周，平均(40.15 ±0.96)周；胎次(1.08 ±0.27)次；引产前宫颈Bishop 评分(3.23 ±0.93)分。 B 组，年龄23 ~42 岁，平均(29.96 ±3.77)岁；孕周37.0 ~42.0 周，平均(40.28 ±0.95)周；胎次(1.18 ±0.41)次；引产前宫颈Bishop 评分(2.09 ±1.44)分。 两组孕产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有孕产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 引产方法 完善各项检查，行胎心监测及产科超声检查后，了解胎盘位置，通过阴道检查进行宫颈Bishop 评分并评估阴道试产的可能性，确认孕产妇无引产禁忌证且Bishop评分<6 分后放置COOK 球囊(美国COOK 公司，国械注进20152663937)。 具体操作流程:孕产妇排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒后采用阴道窥器扩张阴道、显露宫颈，轻柔放入COOK 球囊导管至宫颈管内口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化钠注射液从标有“U”的红色阀中缓慢注入球囊，向外牵拉球囊导管使子宫球囊顶住宫颈管内口；注射器抽取20 ml、0.9%氯化钠注射液从标有“V”的绿色阀中缓慢注入阴道球囊，使其位于宫颈管外口处；再次确认双球囊位置，分别于宫颈内、外，取出窥阴器，向双球囊继续缓慢注入0.9%的氯化钠注射液，每次20 ml，直至双球囊内外总容积分别达60 ml、40 ml 为止；将导管末端固定于大腿内侧，再次测量胎心率。放置期间观察孕产妇的腹痛和阴道流血、流水、胎动等情况，对于不能耐受者、胎膜破裂者、胎心率异常者、临产或宫缩过强者立即取出球囊，无上诉情况者于12 h 后取出双球囊，行宫颈Bishop 评分。 A 组取出球囊后若无宫缩，给予静脉滴注缩宫素，等待胎膜自然破裂。 B 组取出球囊后行人工破膜术，若破膜后1 h 无宫缩，给予低剂量缩宫素进行引产，取2.5 U 缩宫素并将其溶于500 ml 浓度为0.9%氯化钠注射液，采用静脉滴注方式给药，初始给药速度为8 滴/min，依据宫缩情况调整用量。 观察产程及胎心变化，做好术前准备，以防出现胎儿窘迫、胎盘早剥、子宫破裂等情况需要行急诊剖宫产。

1.3 观察指标 主要观察指标包括从引产开始后24 h 内阴道分娩率，从引产开始到分娩的时间间隔(引产时间)，引产到临产时间。 次要观察指标包括阴道分娩率，剖宫产率，产程时间，产后2 h 出血量，新生儿出生体质量，新生儿出生后1 min 阿氏(Apgar)评分及不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。 计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇分娩结局比较 B 组阴道分娩率、24 h 内阴道分娩率高于A 组，剖宫产率低于A 组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组孕产妇分娩结局比较/例(百分率/%)

2.2 两组孕产妇引产时间及产程比较 B 组引产时间、引产到临产时间短于A 组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间及总产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 两组孕产妇引产时间及产程比较(±s，min)

表2 两组孕产妇引产时间及产程比较(±s，min)

组别 引产到临产时间 第一产程时间 第二产程时间 第三产程时间 总产程时间 引产时间A 组 1 497.59 ±716.94 47.65 ±233.07 47.65 ±26.71 7.93 ±4.81 534.57 ±266.89 2 035.06 ±716.30 B 组 1 215.41 ±652.44 451.71 ±195.76 55.35 ±36.13 9.18 ±5.70 529.68 ±231.29 1 745.09 ±677.88 t 值 －2.491 －0.541 1.486 1.431 －0.119 －2.528 P 值 0.014 0.590 0.139 0.155 0.905 0.013

2.3 两组孕产妇及新生儿不良事件发生情况比较 A 组需要使用缩宫素的比例高于B 组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组产间发热、胎儿窘迫比例，产后2 h 出血量，新生儿出生体质量，新生儿出生后1 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

表3 两组孕产妇及新生儿不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

引产是常见的产科干预措施之一[6]。 引产的成功率与宫颈成熟度呈正相关[7]。 宫颈成熟是一个复杂的过程，包括宫颈软化、变薄、扩张，由母体生化环境、激素水平、炎症反应、血管舒张变化、免疫环境等共同参与[8]。 目前，对于有引产指征的足月妊娠孕产妇，通常给予药物性或机械性方法促宫颈成熟。 临床常用前列腺素制剂进行药物干预，代表药物包括前列腺素E1 类似物(如米索前列醇)、前列腺素E2类似物(如地诺前列酮)[9]，其作用机制是通过增加宫颈中的炎症介质，诱导宫颈重塑，在宫颈成熟中发挥关键作用[8]。

有研究发现，机械性促宫颈成熟与阴道应用前列腺素E2 在引产中同样有效，而对于新生儿，机械性方法安全性更高，可降低胎心异常、子宫过度刺激、新生儿重症监护病房入院的风险[10]。 机械性的方法包括单球囊、双球囊、吸湿性扩张器(如海藻棒、人工合成品Dilapan-S)[11]。 其中，COOK 球囊是一种新型硅胶宫颈扩张双球囊装置，具有性状稳定、操作简单等特点，通过直接的机械压力导致宫颈扩张，同时促进内源性前列腺素释放，诱发宫缩，并促进基质分解，而且增加了对缩宫素和前列腺素的敏感性[12]。 但从应用COOK 球囊到成功分娩可能需要经历较长的时限，在引产效果上未能达到理想目标。 有研究报道，较长的引产时间与产妇绒毛膜羊膜炎、产褥期感染及新生儿感染密切相关[13]。 人工破膜术采用人工方法使胎膜破裂，通过释放前列腺素和缩宫素，进而诱发宫缩，并且破膜后可以直接观察羊水颜色、性状，便于产程观察和处理，是妊娠晚期常用的引产方法[14]。Bostanci 等[15]研究发现，与期待治疗相比，接受早期人工破膜术的孕产妇从引产到分娩的时间间隔中位数显著缩短，24 h内阴道分娩率显著增加，剖宫产率无统计学差异。

引产时间的增加会使孕产妇陷入焦虑情绪，影响成功阴道分娩信心，延长住院时间，增加经济负担。 本研究中，B 组引产时间、引产到临产时间短于A 组，两组孕产妇的产程比较，差异无统计学意义(P >0.05)，与颜明星等[16]研究结果一致。 这提示，COOK 球囊扩张联合人工破膜术可有效缩短孕产妇的引产时间，尤其是缩短从引产开始到出现临产征兆的时间，减少引产过程中的风险因素。 B 组孕产妇的24 h内阴道分娩率、阴道分娩率更高，使用缩宫素比例更低，与张燕等[17]研究结果一致。 本研究中，两组孕产妇不良事件发生情况比较，差异无统计学意义(P >0.05)。 这提示，为了减少危险因素，如产间发热、胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息等，引产前需要充分评估引产指征，操作过程中严格消毒，尽量降低阴道检查次数，以减少不良结局的发生。

综上所述，人工破膜术联合宫颈双球囊扩张有利于提高引产成功率及阴道分娩率，降低剖宫产发生率，且不增加孕产妇与新生儿的不良结局。 本研究存在一定的局限性:COOK 球囊促宫颈成熟后行人工破膜术，结合缩宫素可以缩短引产时间，但人工破膜术的时机及缩宫素给药剂量仍存在争议；此外，本研究纳入孕产妇数量有限，有待后续研究设计改善。