以聚悦健康App为基础的慢病管理模式在老年高血压患者中的应用

朱华芳，顾 君，朱 虹

(常州市第四人民医院 江苏常州213000)

高血压被认为是遗传与环境因素共同作用的结果，慢性炎性反应在其发生、发展过程中起重要作用。目前，我国老年人(≥60岁)高血压患病率约为50%，而治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭等疾患具有很高的致死率和致残率，严重危害患者健康[1]。在信息技术快速发展和智能手机普及的背景下，各种医疗管理类App被不断开发出来，并在临床广泛应用。本研究以聚悦健康App为基础构建慢病管理模式，将其应用于老年高血压患者中，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血压患者为对照组，男18例、女12例，年龄60～73(66.9±1.2)岁；病程10～20(13.8±1.5)年。选取2019年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血压患者为研究组，男16例、女14例，年龄60～76(67.5±1.4)岁；病程8～21(14.1±1.6)年。诊断标准：参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中高血压的诊断标准[2]。纳入标准：①符合诊断标准者；②以头晕、头痛、心悸、血压异常升高等为主要临床表现者；③未患其他器官功能障碍和精神障碍者；④有能力学会或在他人指导下正确使用移动终端App者。排除标准：①不能正确使用移动终端App者；②所患高血压为继发性高血压者。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规慢病管理。定时测量患者血压，必要时行实验室及辅助检查，嘱患者每个月到医院复诊1次，如日常测量血压时出现问题，可电话联系医院寻求帮助；在医院召开慢病管理讲座，讲解慢病相关健康知识，督促患者改善个人生活习惯，包括饮食结构、作息时间、日常身体锻炼等；根据患者病情制订患者药物治疗方案；指导患者做好心脑血管疾病预防。

1.2.2 研究组 采用以聚悦健康App为基础的慢病管理模式，具体内容如下。

1.2.2.1 聚悦健康App慢病管理小组和专家团队构建 构建的聚悦健康App慢病管理小组由心血管内科主任医师1名和护士长1名组成，分别担任组长和副组长，负责项目监督与任务部署，主任医师另外担任专家团队的首席专家；主治医生1名和护师3名负责资源搜集与管理，主治医生另外担任专家团队的主管医生；营养师1名负责饮食指导，康复治疗师1名负责运动康复指导，2人均另外担任专家团队的健康顾问；另处，选择1名从事心血管内科疾病或慢性疾病诊疗工作>15年的主任医师担任专家团队的医学顾问。

1.2.2.2 聚悦健康App(医生版)功能与操作步骤 慢病管理小组和专家团队完成组建后，立即实施高血压慢病管理培训，下载聚悦健康App(医生版)，通过操作培训，保证每名成员均能熟练使用聚悦健康App(医生版)。聚悦健康App(医学版)功能与操作步骤见图1。

图1 聚悦健康App(医生版)功能和操作步骤

1.2.2.3 聚悦健康App(患者版)功能与操作步骤 结合患者文化水平,采用患者易于接受的方式指导下载App，完成用户登录。聚悦健康App(患者版)功能与操作步骤(高血压患者)见图2。

图2 聚悦健康App(患者版)功能、操作步骤及专家团队职责

1.2.2.4 病情管理 嘱患者定时使用血压仪测量血压，根据App操作流程上传测量结果，主管医生根据患者血压测量结果为其制订专属治疗方案，如果遇到疑难问题，主管医生需要与首席专家和医学顾问共同对患者病情进行商讨，以得出更为科学合理的治疗方案。首席专家和主管医生借助App聊天功能定时对患者用药情况进行询问，嘱患者按照医嘱用药。如果无法通过App聊天对患者病情进行诊断，患者可以通过线上预约专家功能与首席专家或主管医生预约，再对患者病情进行诊断。

1.2.2.5 沟通计划 医护人员通过App聊天功能与患者线上交流，借助线上心理状况评估表(焦虑自评量表、抑郁自评量表等)了解患者心理健康情况，针对出现心理健康问题的患者，通过文字或语音聊天明确其出现负性情绪的具体原因：①因对疾病缺乏了解而产生恐惧、疑惑心理的患者，向其传授高血压相关知识，包括诱因、发病机制、典型症状、治疗方法等，提高患者高血压相关知识的掌握程度，排除恐惧、疑惑心理。②因长期用药治疗而产生焦虑、抑郁情绪或心情低落的患者，与其分享治疗成功病例，并告知患者积极配合治疗的重要性与科学性，缓解焦虑、抑郁情绪，帮助其树立信心。③因治疗效果不佳而抵抗治疗甚至发生躁动的患者，首先需要与其拉近关系，提高患者对医护人员的信任度，使患者更容易接受治疗建议和生活指导，缓解患者抵触心理。鼓励患者相互沟通，或举办病友聚会，患者可在聚会期间交流病情，分享个人治疗经验[3]。

1.2.2.6 饮食计划 营养师根据患者反馈血压测量结果和医生给出的健康评估结果，为患者制订专属的饮食计划。应遵循少量多餐原则，不宜过饱，首选低热能、高纤维素、高钾食物，每日盐摄入量需<6 g，但≥2 g，另外适量摄入牛奶、鱼虾等补钙，摄入豌豆、木耳等补铁，增加饮水量。针对血压控制良好、无须药物治疗的患者，可以适量摄入蛋白质类、脂肪类、糖类等食物；针对血压控制不良、需要药物治疗的患者，严禁摄入以上食物。饮食计划制订后，可通过App聊天模块将计划发送给患者，患者可直接点击发送链接查看饮食计划，也可以在健康计划模块查看饮食计划[4]。

1.2.2.7 运动计划 健康治疗师同样需要参考患者反馈血压测量结果与医生共同给出的健康评估结果，为患者制订专属运动计划。一般情况下运动计划分为4个部分：①根据患者病情设置不同的运动目标，病情较轻患者以维持血压水平为目标，病情较重患者以改善机体神经调节功能、增强物质代谢、降低血压水平为目的[5]。②有氧训练是高血压患者康复体育治疗的首选运动方式，体育项目以步行、慢跑、有氧舞蹈、太极拳、八段锦等为主，病情较轻者每周5次，每次30 min为宜，随后逐渐延长时间；病情较重者每周2～3次，每次30 min，需要分阶段进行，运动10～15 min后休息5～10 min再继续运动，随后逐渐延长时间。③适当安排肌肉力量训练项目，先大肌群，后小肌群，患者需要在家属帮助下完成，动作节奏不宜过快，禁止在力量训练时憋气[6]。④运动期间时刻注意患者安全，运动前测量血压，运动过程中保证患者心率不超过最大心率的60%(最大心率=220-年龄)，注意保护患者安全，避免在运动时发生安全事件。尽量避免患者弯腰，如需要弯腰，不可让患者头部处于心脏以下位置时间过长[7]。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后血压、血清，血压指标包括舒张压(DBP)和收缩压(SBP)，血清指标包括同型半胱氨酸(HCY)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)。②比较两组干预前后运动情况，包括患者运动次数和运动时间。③比较两组干预前后用药依从性，采用我院自制《慢性病患者用药依从性评分表》进行评价，总分10分，评分越高表示患者用药依从性越高。④比较两组干预前后生活质量，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI)进行评价，问卷由物质功能、躯体功能、心理功能和社会功能4个维度组成，每个维度总分100分，评分越高表示患者生活质量越高。⑤比较两组护理满意度，采用我院自制《慢性病患者App平台管理护理满意度调查表》进行评价，调查表由病情管理、饮食管理、用药管理、运动管理4个项目、25个条目组成，采用0～4评分法，总分0～100分，评分>90分为满意，60～90分为基本满意，<60分为不满意[8]。

2 结果

2.1 两组干预前后血压和血清指标比较 见表1。

表1 两组干预前后血压和血清指标比较

2.2 两组干预前后运动和用药依从性评分比较 见表2。

表2 两组干预前后运动和用药依从性评分比较

2.3 两组干预前后GQOLI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后GQOLI评分比较(分，

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

高血压是心绞痛、心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常等常见心血管事件的独立危险因素[9]，相关知识教育是遵医行为、服药依从性、减少不良生活方式的基础。首先，高血压病情复杂，诱因较多，病程长是慢性疾病的基本特点，长期用药容易导致患者厌烦药物治疗，特别是在长期使用药物且血压水平控制不佳的情况下，部分患者可能会拒绝继续用药，从而不利于血压控制管理的有效进行[10]；其次，在自媒体普及的时代，网络新闻中虚假信息屡见不鲜，患者在接收到这些错误信息后私自更改用药方案或健康计划，从而导致血压水平控制不佳；其三，部分老年患者过于自我，难以听从他人建议，即使家属将其带到医院接受正规治疗，也不会按照医嘱用药和改变生活习惯，依然保持原有的生活状态，从而给疾病治疗和血压控制带来极大阻碍[11]。高血压不仅需要良好的药物治疗，还需要通过调整生活习惯、优化饮食结构、增加体育锻炼来控制血压，因此，采取有效措施克服以上难点，提高患者对医生的信任度，改变患者对疾病的看法，提高患者治疗依从性，才能确保患者积极配合治疗，使病情得到有效控制[12]。

聚悦健康App功能强大，从患者角度出发，其功能可分为三大部分。①在线疾病管理功能：患者上传血压测量结果后，测量结果会直接反馈给专家团队的每位成员，医生可直接在线评估患者健康状况，并根据其具体病情给予患者用药建议，随后2名健康顾问结合患者病情和医生建议，对患者的饮食方案和运动方案进行合理设计，最后将健康评估、医生建议、饮食方案和运动方案一同反馈给患者，在足不出户的情况下，患者便可以在短时间内了解自身病情，并得到专属自己的慢病管理方案。②健康知识学习功能：在App上不定期发布健康知识，患者在闲暇之余可以通过App学习知识，了解慢性疾病的发病机制和诱因，使患者认识到不良生活习惯，还会发布有关健康饮食、合理用药、健康生活等相关知识，以便患者改正不良习惯。此外，App还具备在线问答功能，在每篇文章结束后都设有几个与文章内容有关的知识问答，通过知识问答帮助患者增加对相关知识的掌握程度。③个人健康记录功能：App详细记录患者每次的血压测量结果，并绘制血压值曲线，患者和专家团队均可根据血压值曲线了解患者某段时期内血压控制情况，曲线呈下降趋势，表明患者此段时期血压控制良好，血压水平逐渐恢复，让患者更为直观地看到自己的病情确实好转，提升患者信心；曲线呈上升趋势，表明患者此段时期血压控制较差，医生可及时调整治疗方案。以聚悦健康App为基础的慢病管理模式是传统慢病管理模式与现代科学技术的结合，既保留了原有慢病管理模式的优点，又弥补了传统慢病管理模式中存在的人员配置不足、工作效率低等缺点，还在其中添加数据统计和健康知识普及，不仅使患者病情变化更加直观清晰，还能帮助患者学到健康知识，相比传统慢病管理模式，以聚悦健康App为基础的慢病管理模式更具临床应用价值。

本研究结果显示，干预后，研究组DBP、SBP、HCY、hs-CRP水平均优于对照组(P<0.01，P<0.05)，运动次数、运动时间及用药依从性评分均高于对照组(P<0.01)，GQOLI中物质功能、躯体功能、心理功能、社会功能维度得分均高于对照组(P<0.01)；研究组总满意度高于对照组(P<0.05)。

综上所述，以聚悦健康App为基础的慢病管理模式，能有效控制老年高血压患者的血压水平，有利于患者改善生活习惯和饮食结构，提升生活质量。