PDCA循环管理模式对维持性血液透析患者肾性贫血控制率的影响

韩秀霞，刘芳，代文文，孙仁莲

(德州市人民医院血液透析科，山东 德州 253014)

医疗质量和安全直接关系到维持性血液透析患者的健康与生命，以血液透析患者为中心、进行持续质量改进(CQI)是确保血液透析质量和安全的基本核心制度。PDCA循环管理[1]是由美国的质量管理专家爱德华兹·戴明(外文名W．Edwards．Deming)提出的,程序依次是：策划→实施→检验→处理,然后重新开始循环，且每次循环都将起点提高到一个新的水平，并且循环不止地进行下去[2]。PDCA的具体涵义如下：P(Plan)：计划，明确目前所存在的问题，并对可能的原因及解决方案进行假设；D(Do)：实施，针对问题，采取行动解决问题；C(Check)：评估，评估行动后的结果；A(Act)：处理，如果对结果不满意就重新回到计划阶段继续下一轮PDCA，如果对结果满意，则对解决方案进行标准化。血液透析中心的PDCA质量循环管理，主要针对的对象是在运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节中质控指标达标不理想的项目、存在的隐患、出现的问题和/或缺陷。贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，增加心血管事件及死亡风险，严重影响血液透析患者的生活质量和生存[3]。因此，提高MHD患者的肾性贫血控制率是血液透析专业的一项重要课题。针对德州市人民医院血液透析中心MHD患者肾性贫血控制率不高的现实，研究者采用PDCA的循环管理模式，医护配合，发现问题，制定措施，精准施治，医患合作，持续改进，并观察PDCA管理模式对维持性MHD患者贫血控制率的效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2021年4月至2021年9月本院血液净化科MHD患者163例作为观察组进行PDCA循环管理，选择PDCA循环管理前的160例作为对照组，观察PDCA管理模式对维持性MHD患者贫血控制率的效果。纳入标准：(1)在透析中心维持性血液透析治疗3个月以上;(2)患者年龄≥18周岁;(3)血液透析过程中患者的血流量≥180mL/min，单室尿素清除指数(spKt/v)>1.2。排除标准：(1)合并慢性失血性疾病，如消化道出血、支气管扩张、痔疮或妇科疾病等；(2)合并恶性肿瘤，如肝癌、肺癌、膀胱癌、多发性骨髓瘤等;(3)合并非肾性贫血，如骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等;(4)无需治疗的不伴有贫血的MHD患者。

1.2 研究方法1.2.1 对照组

研究人员参考《血液净化标准操作规程(2020试用版)》,制定患者个性化饮食、干体重、血液净化治疗方案。对患者应用的纠正贫血药物(促红细胞生成素、多糖铁、罗沙司他、维生素C、叶酸、甲钴胺等)情况进行全面细致的评估,筛选出最优的治疗组合方案。在整体治疗过程中,全程监督,定期对患者的治疗指标进行复查,待研究人员对治疗结果评估后定制下一步的治疗方案。

1.2.2 观察组

具体措施如下：(1)组建贫血的PDCA循环管理小组：小组由科室主任、质控组长负责领导工作，成员包括核心医生3名、护理人员2名。(2)PDCA循环管理程序：循环管理小组成员参照《血液净化标准操作规程(2020试用版)》，遵照PDCA流程,研究者共同设计出血液透析科贫血患者的管理流程和具体措施,并在后继的研究实践中不断完善该流程。管理组所有人员持续的学习和培训,加深理解并掌握规范化的诊疗方案。(3)研究者对患者的临床资料进行充分的了解和掌握,深入分析患者既往的贫血程度及原因,从而制定合适的初级治疗方案。(4)根据PDCA循环管理制订落实改善患者贫血的诊疗流程,并定期检测相关指标，根据病情变化，及时调整治理方案。结果达标的患者继续原治疗方案，结果不达标的患者优化治疗方案。具体过程如下：(1)P计划：参考《血液净化标准操作规程(2020试用版)》,研究真对全部入组患者的治疗方案和贫血情况进行详细摸底，从而发现患者存在的问题，并依此制订个体化的贫血药物处方、常规饮食食谱及血液净化方案,并在循环管理环中全程监督。(2)D实施：根据第一步的讨论结果，实施具体的治疗措施：①把贫血不达标的患者作为重点管理对象，应用鱼骨图头脑风暴法，全体人员集思广益，进行全面的病因分析，应用柏拉图对全体患者及重点病人寻找主要病因。②联系化验室，增加铁三项检查项目；设立血液透析科专职医生，采取专人负责的方法，追踪患者检验结果，了解患者铁状态、对促红细胞生成素的反应性，反应弱或抵抗的患者改为低氧诱导因子(HIF)-脯氨酰羟化酶(PH)酶抑制剂(罗沙司他)，制定更加合理的治疗方案。③针对口服铁剂不耐受或者效果不佳的贫血患者，改为静脉铁剂输注。④专职医生通过“开心一刻式查房”，护理人员采用“陪伴式护理”，医护配合，加强对患者及家属的宣教，提高患者的治疗依从性。⑤全体研究人员定期组织质控会议，讨论方案实施过程中遇到的问题，提出相应的解决方法。⑥管理小组成员既分工又合作，随时沟通，及时决策，尽快落实，共同保证诊疗方案对每位患者实施到位。(3)C评估：所有入组患者每3个月进行一次血红蛋白、铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度的达标情况检验,不达标的重点患者，每个月复查一次血红蛋白，并对不达标者持续改进和跟踪。(4)A处理：血液透析科全体医护人员非常重视维持性血液透析患者的贫血情况,定期进行月总结、季度总结,持续改进诊疗措施，不断完善处理流程,并把安全有效的治疗措施定为科室诊疗标准，推广应用。

1.2.3 贫血的评估及改进措施

(1)利用本透析中心的“析之助”血透智能信息管理系统由医疗人员提取医院LIS系统的血红蛋白、铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度数值,每月进行分析和评估治疗效果。(2)绝大部分维持性血液透析患者需要应用药物来达到理想的血红蛋白,对少数口服铁剂疗效不佳的患者应用静脉铁，提高铁蛋白水平，改善贫血。对合并系统性红斑狼疮的贫血患者，完善相关检查，评估系统性红斑狼疮的活动情况，调整患者的激素和免疫抑制剂用量，从而改善患者的贫血。(3)血液透析患者贫血的非药物治疗：根据患者病情，制定个体化的干体重、改善患者血钙、血磷及甲状旁腺激素的水平、及时调整透析治疗处方，增加血液透析的充分性。

1.3 观察指标和判定标准

比较PDCA循环管理前后两组患者的肾性贫血控制率、平均铁蛋白水平、平均血清铁水平、转铁蛋白饱和度水平，总结不良反应发生情况。(1)肾性贫血控制率标准参考[4]：肾性贫血控制率=Σ血红蛋白≥110g/L的维持性血液透析患者数量/Σ同期维持性血液透析患者总数量×100%。(2)不良反应包括：低血压、高血压、消化道出血、心力衰竭、感染等,记录并比较两组间发生情况是否不同。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PDCA循环管理前后贫血控制率

166例患者符合标准纳入观察，随访6个月后,3例患者因死亡退出研究,最终163例患者完成PDCA循环管理。PDCA循环管理前患者的贫血控制率39.38%(63/160),PDCA循环管理后3个月、6个月贫血控制率59.51%(97/163)、59.51%(97/163)；PDCA组的贫血控制率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=13.094,P=0.0003，χ2=13.094,P=0.0003)。

2.2 患者平均血红蛋白、平均铁蛋白水平、平均血清铁水平

观察组PDCA循环管理后3个月、6个月与PDCA循环管理前对照组的相关指标进行比较发现：贫血控制率、Hb平均水平、铁蛋白平均水平、血清铁平均水平、转铁蛋白饱和度均提高，PTH平均水平下降，其中贫血控制率、血红蛋白及PTH的差异有统计学意义(P<0.05)。PDCA循环管理前对照组与观察组循环管理后3个月、6个月的铁蛋白、血清铁、血钙比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PDCA循环管理前后对照组和观察组观察指标比较

2.3 不良反应发生情况分析

观察组发生高血压1例，不良反应发生率为0.61%(1/163)；对照组发生低血压1例,感染1例，心力衰竭1例，不良反应发生率为1.875%(3/160)。PDCA循环管理组的不良反应发生率低于对照组,差异无统计学意义(χ2=1.056,P=0.368，P>0.05)。

3 讨论

维持性血液透析是终末期肾脏病患者生存的主要手段之一。贫血是这个群体不良预后的独立危险因素[5]，尽管目前的透析技术已经有了很大的提高，并因为促红细胞生成素、铁剂、叶酸等纠正贫血药物的应用，患者的血红蛋白达标情况有了很大程度的改善，仍然有一定数量的MHD患者血红蛋白水平不能达到2012年K/DIGO指南推荐的110～120g/L，我国MHD患者贫血的发生率也依然比较高[6-7]。在经济及医疗水平较高的上海地区，MHD患者血红蛋白达标率仅为56.07%[8]。世界上的部分发达国家，2011年的DOPPS4研究显示，各欧美成员国血液透析患者血红蛋白达标比例为57%～68%，日本也仅仅为38.3%[9]。MHD患者贫血控制率与患者的临床管理方式有着十分密切的关联,常规的管理手段对贫血控制率的提升往往起不到理想的效果，但很多透析中心采取的依然是常规的管理手段。有报道称，PDCA循环管理模式可以对MHD患者的钙磷代谢、高血压等并发症的达标率起到很好的提升作用[10-12]。

本文发现，MHD患者经过为期3个月、6个月的PDCA循环管理后,其贫血控制率升高，平均血红蛋白水平提高，平均转铁蛋白饱和度PDCA管理3个月后已经升高，6个月后差异有统计学意义，在贫血控制率提高的同时，PTH下降，提示PDCA循环管理对于MHD患者的贫血控制率有明显的临床意义。PDCA组患者的不良反应发生率也低于对照组。以上结果提示，PDCA循环管理模式在改善MHD患者肾性贫血控制率的优势,为临床应用PDCA循环管理模式提高MHD患者肾性贫血控制率提供了一定的参考价值。本次研究还存在一些不足,如纳入研究的样本量不是很大,可以进一步扩大样本量以增加研究结果的可靠性。考虑到贫血患者用药、钙磷代谢及甲状旁腺激素水平对血红蛋白治疗的重要作用,还可以进一步对患者贫血用药、钙磷代谢及甲状旁腺激素水平实施PDCA循环管理,以进一步提高肾性贫血控制率。

综上所述，PDCA循环管理可改善MHD患者肾性贫血控制率，提升铁蛋白、转铁蛋白饱和度，改善MHD患者的生活质量，值得在各级医院推广和应用。