经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗继发性脊柱侧凸与非侧凸腰椎间盘突出症患者的效果比较

陈宝生 田雅峰 杨 刚 董少阳 杨名帅 张毅立 薛鹏宇 樊金瑞

1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院骨伤一科，河北石家庄 050011

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的发病率呈现逐年增高趋势，并且逐渐成为腰腿痛的主要致病因素[1]。有些患者除了出现腰部及下肢的疼痛、麻木、肌力减退等症状外，还会由于疼痛出现身体倾斜和脊柱侧凸等临床表现，这些表现被视为缓解突出物对神经根压迫的代偿行为，当解除突出物对神经根的压迫时，脊柱侧凸可得到纠正[2]。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是治疗LDH 的一种微创手术，具有减少手术损伤、降低术中出血、缩短住院时间等优点[3]。然而，目前国内文献对于PELD 治疗继发性脊柱侧凸LDH患者的报道较少。因此，本研究分析了在河北中医学院第一附属医院（以下简称“我院”）接受PELD 治疗的LDH 患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月至2020 年1 月我院骨伤一科采用PELD 治疗的45 例腰椎间盘突出症患者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①年龄＜60 岁；②腰部疼痛或双下肢麻木伴有肌力减弱，3 个月规律保守治疗无效；③影像学显示单节段腰椎间盘突出；④接受PELD 治疗。排除标准：①腰椎X 线片过伸过屈位显示不稳；②存在结构性脊柱侧凸；③X 线片显示两椎体之间有骨桥形成或伴有骨赘生成；④合并脊柱感染或肿瘤；⑤既往行脊柱手术；⑥基础疾病较重难以耐受手术。LDH 继发性脊柱侧凸诊断标准：一般无椎体的形态异常，正位X 线片主弯Cobb 角＞10°，同侧侧屈位Cobb 角＜25°[4]。根据脊柱是否侧凸将患者分为侧凸组（21 例）和非侧凸组（24 例）。侧凸组男8 例，女13 例；年龄28～59，平均（43.3±8.4）岁；病变节段：L4～L514 例，L5～S17 例。非侧凸组男14 例，女10 例；年龄21～59，平均（44.3±12.9）岁；病变节段：L4～L518 例，L5～S16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

患者取俯卧位，腹部及头面部垫凝胶体位垫，C形臂X 线机（美国GE 公司）透视腰椎正位，首先标记腰椎棘突正中线，其次标记手术节段下位椎体的终板上缘水平线，然后标记手术节段下位椎体患侧上关节突尖部与前2 条线相交点的连线，根据患者体型于该线旁开10～14 cm 标记为皮肤进针点。穿刺点定位完成后，常规碘伏液消毒并铺无菌巾。取0.75%罗哌卡因、0.5%利多卡因依次从皮肤、皮下组织、肌层及关节突周围逐层浸润麻醉，C 形臂X 线机透视正位片提示针尖位于下位椎体上关节突的腹侧，侧位片上针尖位于下位椎体的后上缘。定位满意后用10 号刀片行一长8 mm 的横行切口，插入定位导丝拔出穿刺针，顺导丝逐级插入导管扩开软组织通道，并用环锯手动磨削扩大椎间孔，此过程中严密观察患者有无腰及下肢疼痛、麻木等不适感觉。置入工作套管，再次透视工作套管正位片上位于目标节段上下两椎体椎弓根连线的内侧缘，侧位片上位于两椎体连线的后侧缘，位置满意后拔出导丝及扩张导管，顺工作套管置入内镜装置。在内镜装置下用髓核钳摘除突出的髓核组织，咬钳咬除黄韧带，术中如果出血则用电凝止血。探查神经根，见神经根明显松弛，硬膜囊搏动正常，患者自觉不适症状消失，查肢体活动正常后，充分止血，退出套管，放置引流管负压吸引器，缝合皮肤，包扎，术后返回病房。

1.3 术后处理

两组术后24 h 内给予抗生素预防感染[5]；术后第1 天即指导患者行直腿抬高及踝泵功能锻炼；术后24 h 后拔除引流管；术后第2 天指导患者佩戴腰部支具下床适度活动，避免摔倒，佩戴腰部支具1 个月，术后3 个月避免剧烈活动或重体力劳动。

1.4 观察指标

比较两组手术持续时间、术中出血量及住院天数，记录两组术中不良反应发生情况。比较两组术前及术后2 周、6 个月随访时腰部、腿部的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[7]。VAS 评分：采用10 cm 长的直线，两端分别标有“无疼痛（0）”和“最严重的疼痛（10）”。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号。从起点至记号处之间的距离长度即表示痛觉评分分数。ODI 包括10 个问题，每个问题6 个选项，每个问题得分为0～5 分，得分越高表明功能障碍越严重。对侧凸组术前及术后2 周、6 个月腰椎侧凸矫正情况使用Cobb 角进行评估。术中出血量计算：采用Gross 方程[8]，失血总量=术前血容量×（术前红细胞比容-术后红细胞比容）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；涉及时间点的比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院天数及不良反应发生情况比较

两组手术时间、术中出血量、住院天数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。两组术中均无神经血管损伤、硬脊膜撕裂及椎间隙感染等严重并发症的发生。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院天数比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院天数比较（±s）

2.2 两组术前及术后2 周、6 个月的腰部、腿部VAS 评分及ODI 比较

整体分析发现：时间点比较、交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较：两组术后2周、6 个月的腰部及腿部VAS 评分、ODI 均低于术前，术后6 个月的腰部及腿部VAS 评分、ODI 均低于术后2 周，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组各时间点的腰部及腿部VAS 评分、ODI 比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后2 周、6 个月的腰部、腿部VAS 评分及ODI 比较（±s）

表2 两组术前及术后2 周、6 个月的腰部、腿部VAS 评分及ODI 比较（±s）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后2 周比较，bP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法；ODI：Oswestry 功能障碍指数

2.3 侧凸组术前及术后2 周、6 个月Cobb 角比较

侧凸组术后2 周、6 个月的Cobb 角[（9.0±2.1）°、（3.5±1.3）°]均低于术前[（17.2±1.9）°]，术后6 个月的Cobb 角低于术后2 周，差异有统计学意义（F=1968.93，P ＜0.001）。

3 讨论

LDH 伴继发性脊柱侧凸是指当神经根受到突出物激惹刺激后而引起的身体躯干出现偏移倾斜，临床上因疼痛引起继发性脊柱侧凸的常见原因是LDH。据统计，LDH 患者脊柱侧凸的发生率为1.4%～32.0%，并呈现不断上升趋势[9]。LDH 伴继发性脊柱侧凸的发病机制尚未完全清楚，许多学者对该疾病的病理生理机制进行了相关研究。Suk 等[10]对45 例LDH 伴继发性脊柱侧凸患者研究发现，脊柱侧凸是患者为了减小突出物对神经根的刺激而采取自我保护的代偿机制，这种现象称为自主减压，该研究认为脊柱侧凸的方向与神经根压迫的位置无关，而与椎间盘突出的一侧有关。Kim 等[11]认为LDH 引起的脊柱侧凸是由于腰骨盆腔肌肉对神经根刺激的不平衡反应导致的，与L5～S1椎间盘突出比较，L4～L5椎间盘突出可能更容易出现脊柱侧凸，并且LDH 伴继发性脊柱侧凸的病理生理原因具有复杂性，椎间盘突出对神经根的压迫和刺激是主要的致病因素。LDH 伴继发性脊柱侧凸的患者若延误诊治容易转变为结构性脊柱侧凸，对患者造成严重的影响。因此，对其早期干预和治疗至关重要，早期手术的主要目的是解除疼痛，为脊柱侧凸的自我纠正创造良好的条件[12-13]。然而，目前国内对于PELD治疗LDH 伴继发性脊柱侧凸患者的报道较少，因此本研究将PELD 应用于继发性脊柱侧凸患者中，并与非侧凸LDH 的手术患者比较，以探讨PELD 治疗LDH伴继发性脊柱侧凸患者的临床效果。

有研究对LDH 伴继发性脊柱侧凸患者行微创椎间孔椎间融合术，并且取得了较为满意的临床疗效[14-15]。但随着时间的延长，患者年龄增长，伴随着椎间盘逐渐退变，邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）的发生率也会越来越高[16]。因此，在非必要的情况下尽量选择非融合技术，减少早期固定融合而产生ASD 的危险因素[17]。PELD 是治疗LDH 的有效方法，能够有效地改善腰腿部的疼痛症状，具有创伤小、恢复快，并且可以维持椎间盘的高度等优点[18]。PELD 技术可以安全准确定位穿刺至手术靶点，穿刺是影响手术难度与术后效果的关键步骤。有研究通过将突出的椎间盘组织摘除，解除了椎间盘组织对神经根的压迫，可以减轻局部自身免疫性炎症，从而使患者的腰腿部的疼痛、肌力减退及麻木等症状得到缓解[19-20]。避免了开放性手术对患者造成的医源性损伤，手术时间及手术相关后遗症也有所减少[21]。有研究表明，PELD术后高活动强度及有高体重指数是复发的危险因素，复发常发生在术后10 个月左右[22-23]。成人PELD 术后患者的复发率为0～7.4%，开放手术术后复发率为0～21%[24-27]，但伴有脊柱侧凸的患者经PELD 治疗后可能有较高的LDH 复发风险[28-29]。LDH 导致继发性脊柱侧凸对腰椎生物力学的影响是有限的，其属于非结构性脊柱侧凸，这种继发性脊柱侧凸往往会随着突出物的消除而得到纠正。有学者研究发现，PELD 治疗继发性脊柱侧凸的LDH 患者可以取得满意的临床效果和影像学结果，脊柱侧凸可以矫正，而并发症和复发的风险并不增加[30]。本研究结果显示，两组术后腰、腿部VAS 评分及ODI 均较术前有明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组术后临床效果明显，随着时间的增加，临床疗效也逐步改善。本研究中，侧凸组的Cobb 角≥10°，术后侧凸曲线改善，术后2 周、6 个月随访时均＜10°。

综上所述，PELD 治疗LDH 伴或不伴有继发性脊柱侧凸均有显著的临床效果，对患者创伤小，术后恢复快。但本研究样本量有限，随访时间较短，对于远期效果及更多影像学参数，尚需进一步研究。