医联体模式升级与国产创新诊疗设备示范推广的双向促进研究*

钱思汶，王 浩，李 孜，梅浙川△

(1.重庆工商大学法社学院 400076；2.重庆医科大学附属第二医院 400010；3.重庆工商大学公共管理学院 400076)

随着技术研究与产业的发展，医疗设施设备的科技含量在临床诊断中发挥着积极作用。“十二五”以来，受政策支持与技术发展影响，国产医疗器械领域实现全面突围，与进口设备的差距明显缩小。然而，国产设备“质量差，性价比低”的思维定势尚未扭转，目前高端领域进口设备仍然处于垄断地位，大型医院购买高端医疗装备仍主要依赖进口；中低端领域的国产设备在基层医院虽已占据一定地位，但仍存在配置不充分、不合理、使用率不高等问题[1]。因此，建立区域适应型医疗设备配置和服务供给模式是提高国产设备认可度、打破进口设备垄断的必要途径。在此基础上，重庆医科大学附属第二医院(以下简称附二院)将示范推广放置于区域医疗联合体(以下简称医联体)整体模式框架下，依托其较为成熟的医联体模式为国产诊疗设备示范推广提供支撑、联结与保障[2](见图1)。同时，在国产诊疗设备示范推广过程中附二院对原有的医联体模式进行了优化，优化后的医联体模式呈现出了点、线、面3个层面的模式升级，使得国产诊疗设备示范推广产生了对医联体模式的反向促进作用。最终形成了一种医联体模式升级与国产创新诊疗设备示范推广的螺旋上升式双向促进机制。

1 医联体对国产创新设备示范推广的促进作用

2013年，伴随着“医联体”这一概念的正式提出,我国开始了对医疗资源整合的新一轮探索[3-4]。本研究在深入分析国产医疗设备示范推广过程中的困境、难点与特殊性需求的基础上，发现国产诊疗设备示范推广机制具有以下几点重要需求：(1)时间跨度持续性；(2)机构单位友好性；(3)设备改良创新性；(4)信息数据通达性；(5)管理模式优良性。而这些特性都是医联体体系架构和运行模式的核心具备要素[5]。由此，附二院在深刻分析可行性与实际操作性的基础上，大胆将国产诊疗设备的示范推广置于医联体框架内部展开(图1)。实践结果证明，在示范推广中医联体模式发挥了重要的促进作用和积极性优势，其中最主要体现在以下3个方面。

1.1 医联体为设备示范推广提供框架性支撑

2013年至今，附二院大力推进医联体建设[6]，先后与6家县医院和1家民营医院签订医联体合作协议，至今已建成1+7医联体集团，覆盖重庆主城社区卫生服务中心19家，基层区县乡镇卫生院148家，康复及护理机构4家。示范推广项目以附二院医联体建设为基础，以医联体内部合作机构与协议单位为藤蔓，以专科联盟、对口支援、军民融合与科室交融为渗透点，共同为国产诊疗设备示范推广提供初期的步骤框架和实施基础。

为推进设备示范推广开展，附二院在医联体框架下成立国产医疗设备创新示范型医联体中心工作站，工作站以保证示范工作顺利运行、总结示范效果积极做法、挖掘示范过程的主要困境并加以解决为目标，为确保示范型医联体高效运转提供了切实的框架性支撑效应。

1.2 医联体为设备示范推广提供联结性保障

附二院医联体覆盖渝东南、渝东北老少边穷地区 7 家医院，在前期建设中已经实现了紧密管理、资源共享、信息互通[7]。在医院管理、医疗技术、学科建设、人才队伍、信息化建设等方面形成了协同一体化发展的良好局面。作为医联体建设单位，附二院对示范推广提供全程的模式保障服务，在架构上完善顶层设计，在细节上把控实际需求与细微调整，在困难上挖掘原由加以解决，为整体示范工程的开展提供全方面的保障服务。其中主要体现在制订统一的规范工作流程、开展统一的绩效评价考核两方面。

在规范工作流程方面，附二院在相应体系下，基于“十二五”期间重庆开展的“十百千万工程”，参考其他省市的经验，制订了统一的规范工作流程，覆盖需求分析、新配置解决方案、新技术解决方案遴选、新服务模式解决方案、创新医疗器械遴选、医疗机构遴选、解决方案实施、维护保养体系建立、示范点建设运行、培训示范管理、产品评价、应用评价及绩效评价等环节；编制相关工作文件、规范和制度，建立应用数据库；形成整体化、机制化的推广体系。

在绩效评价考核方面，从体系建设目标、示范服务目标、产业培育目标3个方面，形成了统一的示范工程总体绩效评估方法。用以动态评估各示范区进展情况，开展维度复杂，方法复杂的考核与评价。这种规范一体化的工作流程、统一全面的整体考核评价体系使得医联体内部各个单位能够随时保持高度的一致性和协调性，为国产诊疗设备的示范推广提供了强有力的联结性保障。

1.3 医联体为设备示范推广提供培养性指导

医联体建设的本质性目标是促进医疗资源同质化及优质医疗资源下沉，而对人才的培养是提升医疗水平上升的重要指标。

在医联体框架下，通过“技术输送”“人才下沉”和“名师培训”等多种指导方式为各个示范点医院培养了一大批适应新医改模式、掌握新技术体系、链接区域核心医院的基层医疗专科人员。基于国产诊疗设备的人才培养能够有利促进医疗设备使用率，正确发挥医疗设备实际落地效应。这种完善的培养体系为国产诊疗设备的示范推广提供了人才上的软性基础，使得国产诊疗设备的示范推广更具灵活性和实效性，为示范推广中人才的需求和培养层面打下了良好的互动基础和实施可能性。

同时，通过医联体云平台的搭建，示范推广项目为各示范点单位提供了互联网教学平台和专科影像演示系统，培养了标准化的大型医院骨干医疗人员，提高了国产设备的使用率及使用规范程度，有利于提升患者的治疗成功率，助推国产诊疗设备市场占有率的提升。

2 国产创新设备示范推广促进医联体模式升级

在国产诊疗设备示范推广过程中，医联体模式发挥了如上文所述的关键作用，同时医联体模式自身也基于示范推广的各种反馈及时作出调整补充，最终逐渐升级形成了一种更为优化的、更能够适应示范推广项目的医联体模式形态，这种优化和升级主要体现在示范点的扩充、医联体运行路线的畅通及医联体服务面的升级三个层面，见图2。

2.1 设备示范推广对医联体参与点的扩充

医联体框架下的示范中心示范点在国产诊疗设备示范推广中占主要位置。点的扩充，是指基于国产创新设备的医联体服务模式在示范中心和示范点的选择，由医联体架构内部完成了三类向外扩充(表1)。本研究充分考虑国家重大战略及西部地区整体医疗水平的发展进步，在结合军民融合、健康扶贫、对口支援等国家重大战略要求后，研究团队在医联体框架内的示范中心示范点基础上，增加了中国人民解放军陆军军医大学附属大坪医院及西藏自治区的多家医疗机构，完成了第一批点的扩充。

表1 医联体单位与示范点扩充

在区域联动和专科联盟的思想指导下，示范推广项目又纳入了同处西南地区的贵州省多家医疗机构参与示范推广，至此完成了囊括重庆市、西藏自治区、贵州省的跨三省区域联动示范集成。同时，示范推广的需求始终在医联体优化过程中占有重要地位。一方面，国产创新医疗设备的推广和示范离不开对国产医疗设备的监管和检测，由此，附二院纳入了国家卫生健康委医疗管理服务指导中心对医联体的建设与改革提供指导；纳入了中国医学装备协会、中国医疗器械行业协会，对国产医疗设备严格把关，共同推进项目建立有章可循的售后组织体系。另一方面，为保障示范工程信息化建设，促进示范工程区域对接，完善示范工程质量管理体系规范化建设，附二院又进一步纳入重庆大学、清华大学等单位，为示范推广成果和医联体改革建设提供绩效评价和科学把控的专业性支持。

通过点的扩充，示范推广项目纳入了更加全面的示范单位，构成了基于医联体服务模式下更为全面的示范点，丰富了医联体的囊括主体及模式自身发展和建设的多样性、稳定性与可持续性。

2.2 设备示范推广对医联体运行线的畅通

示范推广模式中的“线”主要是指示范中心与示范点；示范点与基层；示范单位与国产设备厂家；示范单位与政府；各个示范单位之间及各种要素的流通线路。这种流通线路往往通过各种体系方法、管理路径或创新平台来实现。在医联体模式框架下，示范中心与示范点、示范点与基层的路线已经较为畅通。但示范单位与国产创新医疗设备生产厂家或购入企业之间的沟通线路，以及各种资源要素及信息之间的流通线路尚不明确。因此，本研究开展了3条线路的畅通研究。

2.2.1畅通医教研信息一体化

为促进各种资源要素及信息之间的线路流畅，附二院搭建了医、教、研共享一体化信息云平台[8]。在医联体内部原有的资源共享数据平台基础上，进一步拓宽数据面、增加数据信息量，创建创新诊疗区域示范云平台[9]。该平台有效解决了附二院创新诊疗装备区域应用示范体系未满足项目建设的要求和与售后保障服务体系、绩效评估平台未对接的等初期困境，是推进和落实创新诊疗装备区域应用示范体系建设的目标任务和迫切要求。因此，附二院依托原有医联体、分级诊疗等医疗服务体制，进一步优化了线上医疗机构与信息系统的整合，有效改善了信息联动与协同，通过线下提供给患者连续、准确、有效的分级诊疗服务，满足新常态下群众对医疗服务不断增长的需求[10]。创新诊疗区域示范云平台建设是一个持续优化的过程，为整体推广服务搭建信息平台的同时，各个示范推广任务也在推行过程中搭建和畅通了相关专科的信息系统平台，由此逐渐形成了一个总平台和多个子平台的整体示范工程数字化实现路径，见图3。

2.2.2畅通医疗器械生产企业与医院通信沟通机制

国产医疗设备生产企业在设备更新换代和升级完善中承担主要责任[11]。通过建立医疗器械生产企业与医院通信沟通机制，为国内医疗设备厂家持续改进、提高产品质量(包括服务质量)提供支持，提高用户对国产设备的亲切信任度，对于产品质量好、售后服务好的厂家，在医联体内进行宣传推广，进一步加快了国产医疗设备推广应用速度，促进国产医疗器械健康发展。同时，附二院建立了一套由卫生健康委员会下属第三方医疗设备技术评价单位牵头，以大型三级医院医学工程部门为依托，二级医院医学工程部门协助，社区或乡镇医院医疗设备主管人员广泛参与，涵盖培训、维护管理和质量控制三方面的售后服务管理体系，形成以各层级医疗机构医学工程部门为节点的医联体服务网络，通过信息支撑平台完成服务模式在示范区域内的应用[12]。特别是第三方医疗设备技术评价单位的牵头参与，极大地提升了整合医联体内部各单位的综合服务能力。

2.3 设备示范推广对医联体服务面的升级

常规性医联体在建设之后就致力于体系建设的维护，常常会在服务面和服务范围中有所局限。附二院在示范推广的过程中通过对点和线的拓展，进而形成了更加全面的医联体服务框架，这种全面的、可持续的、可重复利用的服务框架最终形成了升级后的示范环境或示范架构。(1)形成了监督面的完善：国产创新设备示范推广型医联体中心工作站，对医联体架构内各个示范中心示范点进行协助、工作审查与讨论交流，积极主动掌握各示范点运行情况。同时，在各级示范点组建示范性医联体基层工作站，负责模式运转的细则工作与信息上报和下转。配合示范工程总体绩效评价方法，共同完善示范推广发展的监督面。(2)形成了保障面的兜底：在示范推广过程中，附二院从总体把控，基于区域医联体大框架下为示范推广组织了完善的相应配套保障。同时从设备层面和视角出发，建立完善医联体内部的技术支持服务体系，解决单一医疗单位售后服务势单力薄的局面，形成了囊括管理保障、技术保障、人才保障、经济保障四大方面的示范推广保障兜底网。

3 总结与展望

附二院依托相对完善的医联体机制优势[13]，通过医联体框架下示范中心的“硬件输出、技术输出、人才输出、管理输出”实现国产创新诊疗设备推广的有效性、完整性与可持续性，对国产诊疗设备示范推广的推进提供了有力支撑和强大保障。同时，在示范推广的过程中，相关的服务模式和机制架构不断根据现实的需求做出相应的调整，建立医联体架构下推广国产设备应用的示范集成模块，完成涵盖技术支撑和质量控制的示范保障建设，形成了从点到线、再到面的全面升级，最终形成了国产创新设备示范推广对医联体建设的反向促进机制，形成“设备示范应用-医联体诊疗同质化-设备技术与保障升级-医联体内涵再升级”的长效循环机制。

将国产诊疗设备示范推广置于医联体模式框架下，能够有效依托现有医联体建设框架的保障机理和成熟运行框架，极大增加了示范推广的有效性。在医联体框架内开展国产诊疗设备示范推广项目既是对现有医联体模式的一种实质性的考察与运用，又能够为医联体的进一步升级提供改革动力，形成相互促进、共同发展的优质局面。目前，面对医药卫生健康领域的各种体制机制的完善，应更加注重医疗改革的系统性集成问题与协同发展的效率问题，进一步推进卫生与健康领域的供给侧结构性改革，提高健康供给对需求变化的适应性和灵活性。在此背景下，积极推动医药卫生管理与多种学科交叉视域下寻求创新路径，进一步深化医疗改革，提高医疗改革效能和医疗资源下沉将是未来研究的一大主题。