我国治理因病致贫返贫的政策变迁及长效机制研究

李志鹏，高健，陈玉倩，张青

2021年，我国宣布完成了消除绝对贫困的艰巨任务，扶贫战略关注焦点转变为相对贫困，但疾病与健康始终是政府与人民群众所关注的重要民生问题，一场大病依然可以击垮一个中低收入家庭。在2018年建档立卡的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的比例依然在42%以上[1]，严重阻碍了脱贫攻坚取得决定性进展。2017年，习近平总书记指出“对因病致贫采取靶向治疗的思路”[2]。在走向共同富裕的社会发展进程中，我国政府非常重视对弱势群体的关注与保障[3]，2015年，《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》颁布，实施健康扶贫工程。通过“预防、治疗、保障”治理机制阻断“贫困—疾病—贫困”恶性循环[4]，健康扶贫实施效果显著，农村建档立卡贫困人口就诊人数持续上升，自付医疗费用不断下降[5]，但健康扶贫也面临多重治理挑战[6]，不少困难群众依然难以进入政策覆盖范围，贫困地区对口帮扶机制效果不明显，稳定财政筹资机制尚需建立。健康扶贫政策聚焦“医疗帮扶”，既要注重“疾病预防”，又要采取干预措施防止边缘贫困群体向下流动[7]。共同富裕的本质要求加强基础性、普惠性、兜底性民生保障建设[8]，2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》两份政策文件均指出，要坚持共同富裕方向，破解看病难、看病贵问题，促进社会公平正义，提出建立防范和化解因病致贫返贫长效机制的重要议题。学术界充分讨论了健康扶贫政策的实施效果，但从治理政策变迁视角讨论因病致贫返贫长效治理机制的成果相对较少。鉴于此，笔者借鉴世界卫生组织健康结果导向的分析框架，回顾我国因病致贫返贫的基本事实与治理政策变迁历程，探讨因病致贫返贫的治理结构、治理过程与治理目标，为制定长效政策机制建言献策。

一、治理因病致贫返贫的理论分析框架

借鉴世界卫生组织专注于健康结果的分析框架[9]，结合我国健康扶贫政策主要经验，分析因病致贫返贫的治理结构，梳理治理过程的投入、产出、影响、结果之间的逻辑关联(具体包括持续投入资源行动，产出有效政策工具，形成预期政策影响，最终促进健康绩效提升的结果)。立足大国贫困治理的基本国情，着眼于整体性贫困治理格局，破除公共政策的“碎片化”，根据治理规则(正式制度和非正式规范)，构建政府治理和社会治理双重驱动的治理结构，形成互动协作的治理过程。政府治理有序引导社会力量参与因病致贫返贫的治理过程[10]，社会治理促进多方治理主体共同合作参与公共事务，最终形成“多主体协同合作，达善治”的治理格局[11]。

表1 因病致贫返贫的治理结构、治理过程、治理目标

通过政府治理和社会治理，投入基层政府力量，利用大数据信息平台，精准识别困难家庭，对早期预防与保障就医需求做出快速响应。确保基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，强化财务保护机制。对医疗卫生人力资源与基础设施进行持续投入，提升医疗服务质量与可及性。完善健康扶贫工程等制度建设，提升贫困地区医疗卫生服务能力。加强公共政策对社会力量的引导作用，促进多主体参与治理过程。推动商业健康保险、互助保险、惠民宝有序发展，形成多层次医疗保障体系。引入专业社会工作服务，帮助困难家庭进行就医信息指导、申请援助和社会资源对接，实现“赋权增能”的功能作用。积极引导慈善帮扶与大病众筹平台良性发展，加大困难家庭帮扶力度。通过治理投入、治理产出形成治理影响，让困难家庭少生病、及时看病、看得起病、看得上病、看得好病，提升脱贫脱困能力。政府应完善医疗服务体系，优化保障体系，加强整合治理力量。最终实现治理目标，形成长效治理机制、提升健康绩效。

二、我国因病致贫返贫的基本事实与治理政策变迁

我国治理因病致贫返贫的政策变迁始终贯穿一条政策主线。习近平总书记强调，脱贫攻坚始终坚持以人民为中心的发展思想。从战胜绝对贫困转向治理相对贫困，从扶贫攻坚的精准扶贫到因病致贫返贫的靶向治疗，我国的贫困治理时刻以“为中国人民谋幸福”作为行动准则，坚持筑牢民生保障底线，立足以人为本、增进人民福祉的政策初衷。可见，治理因病致贫返贫的政策变迁方向始终是以持续提高人民健康水平为目标。

(一)第一阶段，新中国成立至20世纪80年代中期：从探索医疗卫生政策到建立农村初级卫生保健体系

计划经济时期，由于农村地区医疗卫生条件十分落后、医疗资源严重匮乏，广大农村居民面临缺医少药的困境。国家建设农村合作医疗制度，构建农村三级医疗服务体系，培养“赤脚医生”，即 “三大法宝”。农村合作医疗始于1955年山西省高平县(今高平市)米山乡在米山联合保健站开启“医药结合”实践，社员群众支付保健费，生产合作社提供适当补贴，形成了“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的初级卫生保健制度；农村三级医疗服务体系包括县级人民医院、公社卫生院、大队卫生室；“赤脚医生”是指在大队一级卫生室工作的医务人员。“赤脚医生”通过“半农半医”的工作方式，以中西医结合、简单实用的医疗技术，为广大农村居民提供基本卫生保健服务。20世纪70年代，全国“赤脚医生”数量达180万，合作医疗覆盖了90%以上的生产大队和超过85%的农村人口[12]。自此，我国确立了以初级卫生保健为核心的政策实践理念。“赤脚医生”调动了劳动人民参与卫生保健的积极性，农村合作医疗制度提供基本的财务保障，农村三级医疗体系助推医疗卫生基础设施建设。“三大法宝”极大改善农村医疗卫生条件落后的面貌，以极为低廉的治理成本，最大程度增进了健康收益，为改革开放后经济高速增长奠定了坚实的基础。

(二)第二阶段，20世纪80年代中期至2009年：从提升医疗卫生体制效率到促进基本医疗保险制度公平

随着人民公社制度瓦解，依托农村集体经济的合作医疗制度也逐渐退出历史舞台，农村医疗卫生服务处于真空状态，农村居民“看病难”成为普遍问题，主要原因是政府对卫生事业资源投入不足，过低的收费标准导致医疗机构严重亏损。为了改变医疗卫生事业发展与人民群众基本医疗服务需求不相适应的局面，1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干问题的报告》，提出要简政放权、多方集资，扩大医疗卫生机构的自主权利。1989年，《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》颁布实施，开始探索医疗服务有偿收费，单位实行“以副补主”“以工助医”思路。诸多政策举措有助于提高医疗卫生体系的效率，激发广大医疗卫生从业人员的积极性。但是，随着市场化改革的深入，医疗卫生体系受到巨大冲击，医疗服务成本急剧上升，再加上政府卫生投入效率低下，医疗卫生体系的公平性受到质疑[13]。

为了扭转这一时期公共政策对治理因病致贫返贫形成的负向影响，我国开始逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，更加注重促进医疗卫生体系的公平性[14]。1994年，国务院在江苏镇江、江西九江率先启动医改试点。1998年，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度。2003年，国务院办公厅转批了《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，开始全面推开新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，建立政府引导、农村居民自愿参保，以个人筹资为主，政府、集体多方资助的医疗互助共济制度。2007年，《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，要建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险。自此，基本医疗保险与医疗救助的覆盖面逐渐扩大，1998年基本医疗保险的城乡覆盖率合计为23.6%，其中农村和城市的覆盖率分别为12.7%和55.9%；2008年，城乡参保率合计已达到87.1%，其中，农村达到92.0%。评估医保效果研究表明，职工医保降低医疗负担的效果好于其他形式的医疗保险[15]，新农合促进了农村居民的医疗服务利用，但改善和缓解因病致贫返贫的效果仍不明显[16]，而且没发现促进改善健康的情况[17]，原因在于新农合评估都采用2010年前后的数据，政策效应正在逐渐释放。城镇居民基本医疗保险能够有效防止因病致贫返贫，也提高了参保居民的健康水平[18]，但对慢性病、老年家庭的作用有限[19]。2003年，《关于实施农村医疗救助的意见》提出，建立政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助制度。2005年，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》开启了医疗救助政策在城市的试点试行工作。但在医疗救助制度建设初期，城乡居民覆盖面相对有限，且存在一定城乡差异。2009年，民政部颁布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，探索建立城乡一体化的医疗救助制度，在住院、门诊、慢性病、急救等方面提供救助，把城乡低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员纳入医疗救助，医疗救助制度的覆盖范围逐步扩大。

根据历年国家卫生服务调查报告，疾病或损伤导致家庭贫困的比例分别为：1998年15.2%(城市4.4%，农村21.6%)、2003年30.0%(城市25.0%、农村33.4%)、2008年34.5%(城市28.4%、农村37.8%)。可见，城乡因病致贫返贫的比例逐渐攀升，农村情况更为突出，疾病或损伤是农村贫困的首要原因。这一阶段，因经济困难未就诊的比例呈先上升后下降的趋势：1993年城乡比例分别为4.3%和19.9%，农村显著高于城市；2003年达到最高峰，城乡比例分别为36.4%和38.6%；2008年有所回落，城乡比例分别为15.5%和21.0%。因经济困难应住院而未住院的比例一直处于较高的水平：1993年城乡比例分别为39.8%和58.8%，农村依然显著高于城市；2008年达到最高，城乡比例分别为67.5%和71.4%。这一时期，政策践行“广覆盖、保基本、多层次、可持续”社会保障体系的建设方针，政府治理投入重点在于实现基本医疗保险“广覆盖”，与当时“高比例”因病致贫返贫形成并存的局面。随着政策效应进一步的释放，国家开始更加注重医疗保障体系的深化改革。

(三)第三阶段，2009年至2015年：从关注民生的“新医改”到建设三重医疗保障制度

2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要提升基本医疗卫生服务可及性，减轻城乡居民医疗费用负担，缓解“看病难、看病贵”问题，明确提出了基本医疗保险全面覆盖的目标。世界卫生组织的研究表明，只有当一个国家的家庭自付现金支出占卫生总费用的比例在20%以下，灾难性医疗支出和因病致贫返贫发生率才可以忽略不计。2010年，世界卫生组织发布了《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》研究报告[20]，报告提出统筹就是力量的口号，建议发展全面覆盖的预付费医疗保险体系以应对因病致贫返贫的社会问题。2012年，《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》提出，政府要加大卫生投入，到2015年个人卫生支出占卫生总费用的比例降至30.0%以下。此后，我国政府逐步加大卫生费用投入，个人现金卫生支出占卫生总费用比例不断下降，从2006年的49.3%下降到2015年的29.3%，且在2020年达到27.7%，不断接近世界卫生组织的参考标准。

图1 个人现金卫生支出与卫生总费用

为了解决城镇居民医保和新农合保障水平较低的问题，减轻人民群众的医疗经济负担，国家针对医疗保险体系的结构和水平进行了深化改革。在结构上，建立大病医疗保险制度，整合城乡基本医疗保险；在水平上，扩大医疗救助制度的救助范围，初步建成三重医疗保障体系。2012年，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以政府主导结合市场机制，采取向商业保险机构购买的方式，建立城乡居民大病保险制度。随着基本医疗保险和大病保险制度的运行，医保扶贫的政策效果受到了广泛关注。有研究表明，均等化补偿制度下的城镇居民医疗保险将造成低收入参保人受益的劣势[21]，医保扶贫效果也存在“目标上移”的情况，即中高收入家庭相比于低收入家庭更能够从基本医疗保险中获益[22]，这本质上是基本医疗保险的公平性问题。相较于低收入群体，中等收入群体的大病保险实施效果更好[23]。2015年，国家出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，围绕“六个统一”(1)统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。基本政策构建城乡统一的基本医疗保险制度，该制度践行“报销就高不就低，用药就宽不就窄”政策理念，让更多低收入人群免于陷入因病致贫返贫困境，缓解了城乡医保受益不均的问题[24]。2012年，民政部等部门发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，明确指出要减轻重特大疾病患者的医疗经济负担，推动重特大疾病救助工作的开展。2015年，《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》提出，要整合城乡医疗救助制度，扩大医疗救助对象范围，并加大因病致贫返贫家庭重病患者的救助力度。

(四)第四阶段，2015年至今：从实施健康扶贫到探索普惠性长效机制

为了应对扶贫攻坚面临的艰巨挑战，我国逐步建立健康扶贫政策。2015年，《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》[25]首次提出实施健康扶贫工程，明确提出要“保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫”。2016年，国家颁布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，将新农合、医疗救助的覆盖面向贫困人口倾斜，加大财政补贴力度，提高医疗保障水平；建立贫困人口健康卡，对贫困人口大病和慢病实行分类救治，实施先诊疗后付费的结算机制；加强贫困地区的医疗服务资源投入与能力提升，全国三级医院与重点贫困地区县级医院形成一对一帮扶机制，强化县乡村三级医疗卫生服务网络标准化建设，推动贫困地区的医疗卫生人才引进与培养，实施地方疾病、妇女儿童重点疾病公共卫生项目。同年10月，国家卫生计生委、国务院扶贫办发布了《健康扶贫工作考核办法》。2017年，《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》指出，要对患有大病和慢性病的农村贫困人口实施分类分批救治，具体的行动措施是，“大病集中救治一批，慢病签约服务管理一批，重病兜底保障一批”。2018年，《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》明确指出，深入实施健康扶贫工程，确保城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助覆盖全部贫困人口，要实施先诊疗后付费和“一站式”医疗服务措施，且在对口帮扶的基础上，加强远程医疗服务建设；在贫困地区加快推进县乡村三级卫生服务标准化建设，提升贫困地区医疗服务能力；对特定重点人群进行疾病筛查，且要落实到全部贫困县域；落实乡村医生签约服务，开展健康服务和慢性病综合防控。2021年，国家出台了《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施意见的通知》，探索健康扶贫的长效机制。2020年，党中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，首次提出建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，在政策层面探索进一步提升医疗保障制度的普惠性。2021年出台的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，从精准识别救助对象、三重制度综合保障的强化与夯实、控费与落实保障政策、引导社会力量参与等方面，对建立防范和化解因病致贫返贫长效机制做出了具体部署。

根据《中国健康扶贫研究报告》和中国政府网公布的信息[26]，截至2013年，因病致贫返贫的贫困户有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42.4%；2015年，这一比例上升至44.1%。2016年，国务院扶贫办的统计数据显示，在全国建档立卡的贫困户中，因病致贫返贫的比例为42.3%。2017年年底，全国未脱贫的建档立卡贫困户共965万户，共计2937万人，其中，因病致贫返贫的贫困户411万户(42.59%)，共计1076万人(36.64%)。总体上，健康扶贫政策实施之后，因病致贫返贫人口从2014年的2850万人下降到2018年的514.6万人，因病致贫返贫人口逐步大幅减少。

这一阶段，全国因病致贫返贫发生率稳步下降，尤其是在2015年健康扶贫政策实施以后。2010—2014年，农村因病致贫返贫发生率一直保持在11%以上；2016年出现明显下降，比例为9.6%；2018年已经下降到8.8%。通过对建档立卡数据和全国样本数据的对比可以看出，健康扶贫是巩固脱贫攻坚战胜利的关键。

表2 2010—2018年城乡家庭因病致贫返贫率 %

三、建立解决因病致贫返贫长效机制的政策建议

国家扶贫攻坚进入相对贫困治理的新阶段，因病致贫返贫的治理问题依然面临五个挑战：一是重点人群建档立卡瞄准效果有待提升，避免非贫困人口占用保障救助资源[27]；二是稳定持续的财政长效筹资机制有待建成，财政负担较重的兜底政策模式有待转变；三是医保待遇差距产生的“悬崖效应”，导致边缘困难家庭处境还很艰难；四是城乡医疗卫生资源分布不均衡，贫困地区的医疗服务能力仍然有待提升；五是社会力量参与因病致贫返贫治理效果有限，引导激励政策仍需完善。

(一)依托基层管理经验，借助健康大数据技术，实现困难家庭的精准识别与全生命周期健康管理

主管部门牵头统筹资源，建立联席会议工作方案，制定并逐渐完善因病致贫返贫家庭的识别方案。基层政府主动承担救助责任，依托社区网格管理渠道，引入专业社会工作团队，提升入户走访探视效率，建立主动发现与及时响应的救助机制。民政部门建设并逐渐完善健康大数据信息平台，汇集医保、民政、残联、医疗卫生等多部门数据，实现信息互通，确保困难群众的人口统计信息和就诊信息的对接，进而实现大病救治、慢病服务、重病兜底的档案追踪管理。制定困难家庭，尤其是边缘贫困家庭的分类救助措施，充分利用数字信息科技新技术，借助智慧救助等智能技术助力解决因病致贫返贫导致支出型相对贫困问题。

(二)加强财政政策的顶层设计，以标准化实现成本费用控制，构建可持续发展的筹资机制

健康扶贫主要依托基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等基本医疗保障制度，以及其他多种形式补充保险政策为贫困人口提供医疗资金保障，一些地方政府还会辅助以大病保障基金、医院减免、医保二次报销、政府保障兜底、重大疾病慈善救助基金等政策措施。贫困人口和边缘困难群体的医疗保障待遇 “悬崖效应”有待破除，贫困地区医疗服务能力提升依赖财政的持续投入，健康扶贫专项基金缺乏，没有形成高层次的筹资制度，有限的基本医保基金难以长期维持贫困人口的医疗费用。财政部门建立筹资制度，提高基本医疗保险筹资水平，探索将多项政策整合为高效集中的医疗保障救助方案，争取设立国家和地方专项健康扶贫基金，推动资金使用的标准化规范化，提升项目基金的使用效率。医保管理部门以提升困难群众的健康绩效为根本，理顺定点医疗机构激励机制，促进其合理提供诊疗服务，坚持控制医疗费用支出，避免过度医疗。依据解决因病致贫返贫的工作任务量，定向支持提供免费救治的医疗卫生机构。

(三)推动医保体系梯次联动衔接、深度整合，促进医保体系结构优化与扶贫效率提升

确保医疗保障对贫困人口的有效健康覆盖，在政策范围内提高实际报销比例，适当扩展医疗服务和药物报销目录范围，增强基本医疗服务可及性，从被动救助到主动预防，实现疾病早发现早治疗，减少有病不医的情况。利用健康大数据信息技术，分析大病、慢病、重病的医疗经济负担，预警家庭灾难性医疗支出。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等三重保障制度有效衔接，积极引导商业健康保险、互助医疗保险、惠民宝、补充医疗保险、社会慈善救助构筑多层次医疗保障制度体系。增强基本医疗保险的公平性，推进城乡基本医疗保险深度整合，改善中低收入人群受益效果。促进医疗保障体系与医疗服务体系的有序衔接，直面贫困人口和非贫困人口的待遇落差，提升医保扶贫普惠性政策效果，让边缘困难群体得到充分保护。通过明确诊疗方案、健全付费方式、规范转诊等措施，降低医疗成本。

(四)优化医疗卫生资源配置、完善对口帮扶机制，建设以初级保健为中心的医疗卫生服务体系

制定贫困地区医疗服务能力提升规划。按照“填平补齐”原则，以标准化建设为导向，持续推进县乡村三级医疗卫生机构服务体系建设；理顺管理机制，加大财政投入力度，改善医疗条件，提升服务质量，持续投入医疗基础设施建设。通过互联网医疗与医疗联合体建设完善远程医疗系统，提升对口帮扶机制效率，促进三级医院与贫困地区医疗机构互联互通，改善远程诊疗服务质量。利用“互联网+健康扶贫”，推动贫困地区医疗服务机构智能化、信息化建设，优化贫困人口就医流程。推动新建临床科室建设，启动新医学项目试点，结合中医诊疗技术，完善当地医疗培训体系，支持贫困地区的医疗卫生人才引进和培养项目。推进地方公共卫生服务网络建设，加大对疾控、妇幼保健等公共卫生机构的支持力度，强化重大传染病、地方病和慢性疾病的早期干预与重点防治，调研当地疾病谱和多发疾病现状，提升防治能力。

(五)完善财税政务服务引导政策，增强“赋权增能”功能作用，培育社会力量参与治理的社会氛围

优化财税优惠配套政策，完善政务服务衔接机制，促进社会力量参与，整合技术、人力、资金、智库等资源，形成治理因病致贫返贫的合力。助推社会慈善帮扶与三重保障制度、商业健康医疗保险协同发展。引导大病众筹平台健康良性发展，使之与官方搭建的中国大病社会救助平台互为补充。引入专业社会工作资源，破除困难家庭寻求就医匹配和申请救助的障碍，重点对因病致贫返贫家庭实施社会资本培育，助力社会资源有效对接，发挥“赋权增能”的功能作用，促进困难家庭摆脱贫困、防止返贫的能力提升。