十二指肠旁疝合并小肠嵌顿一例报道

王耀金，吴新军，薛明辉，李光艳

新乡医学院第一附属医院外科，河南 新乡453100

十二指肠旁疝(para-duodenal hernia，PDH)是一种先天性腹内疝。大部分PDH可终身无症状，于其他手术或尸体解剖中偶尔被发现，由于无特殊临床表现，诊断较困难，临床中常误诊或漏诊此病，本文报道1例PDH合并小肠嵌顿病例，为临床诊断和治疗PDH提供参考。

临 床 资 料

病人：男性，71岁，因“间断左腹痛半年，再发6 d”于2020年12月24日入院，入院前半年无明显诱因出现左腹痛，每次持续约2 h，伴大汗、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，呕吐后腹痛稍缓解。半年来上述症状反复发作6次，性质同前，既往无手术史。入院时腹软，左腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进(8次/min)。血常规：白细胞计数为3.4×109/L；中性粒细胞比例为53.2%。入院腹部CT平扫：(1)肝囊肿；(2)两肾囊肿；(3)胰管轻度扩张；(4)左中腹部、下腹部部分小肠壁较厚。入院2 d午餐半小时后腹痛加重，大汗淋漓，腹肌紧张。行中上腹部增强CT显示：(1)左腹腔小肠缺血性改变，小肠坏死？肠系膜内疝？(图1、图2)；(2)多发性肝囊肿；(3)两侧多发性肾囊肿；(4)胰管扩张。复查血常规示：白细胞计数为9.8×109/L；中性粒细胞比例为87.8%。考虑绞窄性肠梗阻，急诊剖腹探查，术中见：腹腔无积液积气，结肠下区左上腹十二指肠升段右后方可见一大小约5 cm×5 cm后腹膜裂隙，小肠经此裂口疝入，小心牵出疝入小肠，见疝入小肠约150 cm，肠管呈暗红色，肠壁水肿，肠腔稍扩张，牵出5 min后肠管颜色渐恢复淡红色，肠系膜血管搏动良好，探查裂口，见该裂口大小约5 cm×3 cm，经该裂口可见大小约18 cm×15 cm囊腔，腹膜覆盖该囊腔，该囊腔范围：尾侧至左侧髂血管处，头侧至胰体尾下缘，内至腹主动脉左侧，外侧经降结肠后方至降结肠左侧(图3)。术中诊断：PDH伴小肠嵌顿。在后腹膜裂口(疝囊颈)处以3-0缝线单纯间断缝合数针，关闭(图4)。术后7 d痊愈出院。随访至今，病人无不适，恢复可。

图1 增强CT中的嵌顿肠管显像(箭头所指范围为嵌顿肠管，在增强CT中的密度强化较正常小肠明显减弱)图2 增强CT中的血管显像(箭头所指为左结肠动脉经缺血小肠前方至降结肠处) 图3 术中十二指肠旁疝疝囊颈(a.肠系膜上动静脉；b.胰腺下缘及十二指肠水平段；c.十二指肠升段；d.疝囊颈皱襞) 图4 缝闭疝囊颈后

讨 论

腹内疝的形成是由于腹部的器官或组织离开原来的位置进入腹腔内的间隙囊内，常见类型有PDH、Winslow孔(网膜孔)疝、Petersen疝、乙状结肠间疝、盲肠周围疝等。与腹外疝相比，腹内疝相对少见，相关文献报道腹内疝的发生率为0.6%～5.8%[1]。

PDH是一种罕见的先天性腹内疝，占所有腹内疝的53%，尸检发生率为0.2%～0.9%[2]，1906年Moynihan首次描述了这种疾病[3]，发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。该病发病机制尚不完全清楚，PDH分为左右两侧，左侧、右侧发生率比约为3∶1[4]，左侧PDH:小肠由肠系膜下静脉处的疝囊颈口(Landzert隐窝)进入小肠系膜的左侧，开口向右；上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉；疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧PDH:小肠由肠系膜上动脉或回结肠动脉后方的疝囊颈口(Waldeyer隐窝)向右进入横结肠及升结肠系膜后方而成，开口向左；上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升结肠和横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。左侧PDH是成人最常见的先天性腹内疝类型[5]，右侧PDH通常比左侧更大更固定，并与肠道旋转不良有关。本病例即为左侧PDH。

PDH临床症状常无特征性，多表现为腹痛、腹胀及肠鸣音亢进， 腹痛一般局限在中上腹， 站立或进食时加重， 禁食及胃肠减压可缓解，部分病人为单纯性肠梗阻表现，还有病人终身无任何临床表现。由腹内疝引起的肠梗阻占肠梗阻的0.22%～0.35%[6]，本病例即为反复发作的单纯性肠梗阻症状：间断左腹痛不适半年，伴大汗、恶心呕吐，呕吐后腹痛减轻。入院后治疗过程中出现局限性腹膜炎体征，考虑肠管缺血坏死。遂急性手术并于术中确诊。也说明由于PDH的临床表现无特异性，术前诊断十分困难，与其相鉴别的疾病有肠扭转、原发性腹膜炎、肠系膜裂孔疝等。肠扭转是一段肠袢及系膜沿系膜长轴扭转，前后两端肠管内容物不能通过引起的闭袢性肠梗阻，好发于小肠和乙状结肠，临床表现为持续性剧烈腹痛，阵发性绞痛，发病前有饱食后剧烈运动及便秘疾病史。肠系膜裂孔疝是肠袢通过肠系膜裂孔形成的腹内疝，临床表现多为肠梗阻，此病术前很难明确诊断，多依靠术中所见明确诊断。有学者报道[7]PDH易被误诊为原发性腹膜炎。病人麻醉后，嵌顿疝内容物可能会自行还纳入腹腔，而在腹腔内仅仅可见少量黏液，或血性腹水，有的仅见小肠浆膜层充血水肿，局部系膜略充血，腹腔内少量黏液。若病人有肝硬化、慢性肾功能不全或长期口服免疫抑制剂等病史，术前有明显的腹膜炎表现，外科医生如对PDH不了解，可能仅行剖腹探查草率关腹，术后误诊为原发性腹膜炎，进而导致严重的临床后果。笔者认为对于长期反复出现腹痛、腹胀、腹部不适感而急性加重，且既往无手术、腹部创伤、腹腔炎症病史的病人，有PDH的可能性，值得临床诊疗工作中注意。

在PDH诊断方法中，CT是一种有效的方法，在本病例中，病人入院后首先选择平扫CT，后又急查增强CT，因为增强CT可用于判断小肠是否存在血运障碍(即是否存在绞窄性肠梗阻)。必要时可通过三维CT重建技术分辨解剖结构[8]，以判断肠管位置异常。有文献报道[9]左侧PDH CT可表现为胃与胰腺之间或胰腺后方见囊袋状肿块，其位置平行或高于 Treitz 韧带水平，本病例未见此现象。还有报道[10]显示当CT表现为肠系膜下静脉向前方移位时，应考虑到PDH的可能性，本病例增强CT显示左结肠动脉跨越缺血小肠前方至降结肠，意味着缺血小肠位于降结肠系膜的后方，此点提示腹内疝尤其是PDH的可能性。故通过增强CT观察结肠系膜的血管，分辨其与肠管的位置关系有助于诊断PDH。

虽然PDH可无症状，但是50%的PDH有终身发生小肠梗阻的风险[11]。因此一旦确诊即需手术治疗。手术步骤包括：封闭疝环、切除疝囊和闭合缺损[12]。本病例PDH疝囊大。如此大范围的疝囊切除，剥离面积大，增加损伤及出血可能。剥离切除疝囊的必要性有待商榷。笔者认为，对于疝囊较大的PDH，可以仅行疝囊颈缝闭术，简单有效，本病例术后随访2个月未见复发，目前仍在随访中，单纯疝囊颈缝闭术是否会增加疝复发率有待进一步观察。另外亦可选择在腹膜后放置防粘连补片修补，修补缺损同时降低复发率是治疗成功的关键，但由于缺乏高级别循证医学证据，各种修补方法孰优孰劣尚无定论。

至于应用腹腔镜手术还是开腹手术，一项随机对照研究表明[13]，腹腔镜手术比开腹手术更容易导致腹内疝，选择腹腔镜还是开腹手术仍存在争议，笔者认为，对于合并肠梗阻的PDH病例，开腹手术为宜，原因在于：(1)探查方便、快捷；(2)避免腹腔镜气腹对于心肺的影响。在本病例中即采用了开腹手术，迅速发现病因，并及时解除了嵌顿肠管的血运障碍，避免了肠坏死，手术时间2 h。但有文献[14]显示腹腔镜治疗PDH可缩短住院时间，促进早进食，减少围术期并发症的发生。对于术前诊断明确，生命体征平稳及未发生肠管缺血的病例，腹腔镜手术也是可行的选择方案。

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