CBL 教学法结合导航软件在神经外科住院医师规范化培训中的应用

卜计源 姚 辉 张 健

(苏州大学附属第一医院神经外科,苏州 215006)

神经外科的住院医师规范化培训阶段具有时间短,难度大,专业性强等特点。学员按照规范化培训内容与标准,需要在培训期间学习颅底肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、神经介入等多个亚专科[1]。虽然学员们已经通过实习及见习教学并具备一定神经外科专业知识的积累,但需要在短时间内掌握亚专科疾病的规范诊疗思路及手术技巧,这依旧是各规培中心基地的教学难点与重点[2]。CBL 教学法以具体病例为基础,通过引导学员对患者资料进行分析来提高临床理论知识,带领学员针对性学习相关诊疗流程及手术操作来锻炼实践操作能力[3]。因此,CBL 教学需要选择多种病例来完成多层次的教学,满足各亚专科的培训要求,尤其在影像学读片、术前病灶定位及手术设计等方面,对学员的专科基本素养提出了挑战。结合苏州大学附属第一医院神经外科住院医师规范化培训情况,通过CBL 教学法结合多模态神经导航软件进行培训带教,并与传统带教情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017-2020 年在苏州大学附属第一医院神经外科进行住院医师规范化培训的学员,共595 人。带教老师均为神经外科主任医师及高年资主治医师,具有相同讲师资格及相近带教经验。培训基地于2019 年引入CBL 教学法及多模态神经导航软件,所有学员按照带教模式分为2017-2018 年的传统教学组与2019-2020 年的CBL 教学组。传统教学组共274 人,男性135 人,女性139 人,年龄21.16±1.58 岁,培训前考试成绩平均分69.83±4.63 分。CBL教学组共321 人,男性155 人,女性166 人,年龄21.17±1.40 岁,培训前摸底考试成绩平均分70.19±4.59 分。两组之间一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 培训方法

1.2.1 传统教学组

按照教学大纲及医学科室制定的教学计划,由带教老师通过PPT 进行理论知识的授课,讲解相关疾病及其治疗方案,使用科室常见疾病作为模板开展临床教学。学员跟随带教老师进行教学查房,在带教老师指导下完成大病历书写及日常操作。

1.2.2 CBL 教学组

(1)带教老师从实际临床患者中挑选出合适的案例开展教学,每次授课前根据案例设定相应问题,并以此作为课堂导入。根据患者的影像学资料,通过多模态神经导航软件合成病变,展示其在颅内的位置、大小以及病变与周边重要脑组织的关系。

(2)授课时学员通过自主收集材料分析并回答问题,带教老师在关键处予以提示和启发,循序渐进提出更为深入复杂的问题,最终完成教学目标。同时完成多模态神经导航软件的使用培训,指导学员模仿并最终自行完成案例中多模态神经导航软件的使用。

(3)带教老师带领学员通过与患者进一步接触,了解疾病的病程发展与相关检验、检查结果,由学员进行临床诊断并提出治疗方案、治疗方式,由带教老师辅助完成归纳与总结。

(4)挑选类似的病例,由学员按照先前教学流程自主完成询问病史、收集资料、使用软件、设计手术及制定方案等步骤,争取做到融会贯通,举一反三。

1.3 观察指标

两组学员经不同教学模式进行考核,旨在评测学员对授课疾病的认识与了解程度。将两组学员成绩进行比对,评估CBL 教学法结合多模态神经导航软件对神经外科住院医师规范化培训的辅助作用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析分析,计量资料以表示,采用t检验;计数资料以例数表示,采用χ2检验,以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

经过授课教学后,2 组学员考试成绩均较前提高,且CBL 教学组学员成绩提高更为明显且差异有统计学意义(表1)。

表1 传统教学组与CBL 教学组的基本资料及考核成绩

3 讨论

神经外科在外科教学的本科教育中仅涵盖了病理生理以及基础疾病部分,所占比重不高,课时安排不多,这些对于神经外科医师的临床治疗工作而言,尚且达不到标准要求,而神经外科医师自身的临床培养历程较其他外科专业相比更为复杂,这便需要学员们在神经外科的住院医师规范化培训中进行大量的学习与训练[4]。目前国内外神经外科领域均开始亚专科的细分化改变,学员需要在培训期间学习颅底肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、神经介入等多个亚专科板块[5],各亚专科之间相互关联,内容复杂,涵盖面广,这些对于规培中心基地的教学均是挑战,其中神经外科影像学的学习在个亚专科中均有涉及,属于授课内容中较为基础也极有难度的部分。

传统的规培带教大多是通过对本科教学的理论知识进行不断的延伸和学习,在学员巩固并掌握一定专科知识后,再辅以临床操作的带教和训练加强记忆。这类单一的教学模式并不能有效满足各亚专科所要求的学习效果,并且单纯记忆会随着时间流逝不断丢失,需要反复“炒冷饭”来巩固记忆,效率不高且质量不佳。CBL 则通过较为典型的病例,由带教老师引导学员对患者进行诊治和分析,总结并归纳出类似疾病的诊疗流程,以此将理论运用于实践,同步提高理论知识与临床能力[6]。CBL 的核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的讨论式教学,能够条理性培养学员的临床思维,针对性增强学员的创新和团队协作能力[7]。在CBL过程中,学员能够较早开始适应从医学生到临床医生的身份转变,在CBL 营造的教学氛围内与带教老师进行深入地探讨,这种教学的灵活性与实践性是传统教学模式所不具备的[8]。传统带教通常根据疾病的种类对内容进行分课程教学,课程中的病例示范也多为经典案例,针对性强但适用范围较小,对于临床治疗过程中合并多种疾病或是病情涉及多器官、多系统功能障碍的患者显得较难开展。但通过CBL 学员不但能够完成主要疾病的学习,还能在诊治过程中对合并疾病取得一定程度的了解,能够学习到不同疾病间的相互作用与影响,能够学习到治疗计划中轻重缓急优先等级的排序知识,更符合临床的诊治情况,更好地将理论知识运用于临床实践中。

一名合格的神经外科医师除了需要掌握专科疾病的诊治方案外,疾病相关的影像学方面同样需要足够的阅片与鉴别能力。但是医学本科教育影像学对于神经影像学相关的篇幅并不多,导致大部分学员对于神经外科的影像学阅片停留在“新月形”的硬膜下血肿与脑膜瘤的“脑膜尾征”这一层面。但在实际临床实践中,神经影像学与神经外科密不可分,不论是解释患者病情症状的缘由,亦或是设计手术安排及入路,都需要学员对神经影像做到精准判读和掌握[9]。但在神经外科影像学教学方面,单纯对书面化的影像学特征进行授课和记忆,无法有效提高学员的读片能力,即使是CBL 教学法,仍然无法有效解决神经外科影像学培训的短板。目前临床普遍应用多模态神经导航软件来完成手术区域的勾勒以及手术路径的选择,通过导航软件能够清晰地观察到病变对周边脑组织以及血管的侵犯,能够将影像学改变与患者症状有机结合,尤其在功能区肿瘤方面,能够有效提高手术全切率,降低术后并发症[10]。因此本研究将CBL 教学法与多模态神经导航软件相结合,通过训练学员操作多模态融合及导航软件来理解病变对脑组织及功能区的影响,来学习手术入路的选择与手术操作的注意事项。

在本研究中,CBL 教学组学员的成绩相较于传统教学组学员的成绩得到了更大的提升。讨论认为CBL 教学法结合多模态神经导航软件有以下优势:①带教老师与学员之间的互动得到加强。在传统教学中学员仅能够通过老师的讲解来完成对影像方面的学习,但通常由于时间及各个学员影像学基础知识程度不同,无法确保每位学员均能充分掌握病变的影像学特点。但在CBL 教学中,当学员了解到病例的基本资料后,影像学资料的判读是其中基础且重要的内容。学员能够通过操作多模态神经导航软件来表达自己的理解与结论,从而与带教老师完成互动,并在进一步的病情分析和诊断过程中,不断纠正错误,完善操作。带教老师同样能够通过软件来了解学员的进展情况,及时做出指导,避免部分学员出现跟不上思路而掉队的情况发生[11]。②将影像资料直观地展示给学员。不同于教科书及课件枯燥的书面化描述,多模态神经导航软件能够根据病变为学员提供三维立体影像,将病变及周围脑组织、重要的血管神经,甚至功能核团区域直观地呈现给学员眼前[12],改善了传统教学模式下神经影像学抽象且平面的教学现象,有效降低了学习难度,提升了学员的接受程度。③能够通过一个病例学会一类疾病。目前的多模态神经导航软件除了展示科室录入的患者数据外,还能够调取国内外各医学中心提交的经典病例资料,甚至可以直接查阅最新国际指南和专家共识[13]。学员通过操作软件合成指定案例的同时,能够学习类似病例的相关资料,做到触类旁通,举一反三,有效提升学员对知识的掌握度和使用能力。传统的神经影像学授课后,学员对于疾病影像学资料的分析更多地停留在了“书本化”的特征描述上,当学员真正在临床上遇见病例时常常一筹莫展,甚至出现错误的解读影响临床方案的制定。通过多模态神经导航软件的病例展示,学员不会拘泥于对疾病典型表现的死记硬背,能够更快地进入学习状态,学会如何解读相关疾病的影像学资料。④影像学的识别诊断能力很大程度上依靠大量阅片来积攒经验,通过对一种疾病的各种表现形式的判读来不断加深对该疾病的了解。但在临床诊治过程中,学员能够得到的锻炼机会并不多,尤其工作在基层医院以及对于发病率较低的罕见病例而言,大多数学员无法得到充分且有效的学习和锻炼,极易出现漏诊及误诊。多模态神经导航软件能够通过大数据中心资料的读取,为学员提供大量的影像学资料进行练习,学员通过将专家判读后的诊断及依据与自身得出的结论加以对比,能够更快更有效地发现自己的错误与不足,甚至能够通过软件进行求助,对罕见病例的诊断提供帮助。

综上所述,在神经外科住院医师规范化培训中采用CBL 教学法结合多模态神经导航软件能够满足规培中心的教学要求,能够有效解决教学过程中神经影像学方面的授课难点。同时本研究为单中心且学员数目不多、研究时间较短,其真实效果有待进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明卜计源:提出、设计研究命题,实施研究过程,撰写论文;姚辉:实施研究过程,获取、提供与分析数据;张健:提出、设计研究命题,撰写论文,总体把关,审订论文