幸福孕育课程改善孕妇母胎依恋的效果评价

高 萌，胡朗月，上官芳芳，孙梦云，张达明，黄 星，郑睿敏

(1.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081；2.首都师范大学心理学院，北京 100037；3.山西省儿童医院/山西省妇幼保健院，山西 太原 030013)

母胎依恋(maternal-fetal attachment，MFA)是指孕妇在孕期发展起来的试图爱、照顾和保护其孩子而对腹中胎儿产生的单向情感联结[1]。受孕期生理、心理和社会快速变化的影响，孕妇易出现心理健康问题。母胎依恋影响产后心理健康和子代发育，低母胎依恋是导致产后抑郁和产后焦虑的因素之一[2]。正念训练是通过有意识地觉察当下，并对每时每刻所觉察的体验不加评判，从而产生一种觉察力的训练方法[3]。正念训练在正念分娩、分娩恐惧等多个领域的应用都有较好的干预效果[4-6]，但多集中于减轻孕妇压力、焦虑、抑郁以及应对分娩恐惧、疼痛等方面，尚未有改善母胎依恋相关的研究。正念分娩与养育(mindfulness-based childbirth parenting，MBCP)是基于正念减压课程，将正念减压与孕产妇行为认知教育相结合的心身保健课程[7]。本研究团队结合我国国情，将该课程进行引入和本土化，对课程内容和时长进行了调整改进，以更加适合我国文化背景和孕产妇的需求，本土化后的课程名为幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)课程。本研究旨在评估HPBP课程对孕妇母胎依恋的干预效果，初步探索正念水平和母胎依恋的相关性。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究于2018年在山西省妇幼保健院及北京市海淀区妇幼保健院的孕妇学校内招募研究对象，纳入标准如下：①初产妇，妊娠16～36周；②无严重妊娠合并症、并发症；③无严重身心问题，且并未同时进行心理治疗；④在研究医院进行产前检查、住院分娩及产后复查；⑤无冥想经验，未参加过正念相关课程；⑥知情同意，并自愿配合完成所有调查内容。排除标准：①研究过程中接受心理治疗；②早产；③不能配合完成干预者；④未按要求完成问卷者。按上述纳入排除标准，招募自愿参与正念课程的孕妇进入干预组，同时匹配年龄、学历、孕周、产次招募孕妇进入等待对照组。对照组研究对象将在研究结束后获得所在地妇幼保健院提供的一次免费产后心理测评、体成分检测及产后盆底评估作为补偿。本研究已通过中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理审查委员会批准(FY2018-30)，在研究对象签署知情同意书后开展研究，针对其个人信息遵循保密原则。

1.2正念干预

干预组研究对象接受为期4周的HPBP课程干预，包括课程面授和日常练习两部分。每周面授集中学习1次，时长2.5h，另外要求每天日常练习20min，每周课程主要内容见表1。课程带领者为已指导过十余期正念训练的正念带领者，同时邀请一位长时间练习正念、在心理门诊工作的产科主任共同带领和提供支持。对照组研究对象未进行任何干预。

表1 幸福孕育课程内容

1.3效果评价工具

本研究分别于研究对象入组时、幸福孕育课程结束后进行测评，主要评估研究对象的正念水平和母胎依恋水平。正念五因素量表(Five Facets of Mindfulness Questionnaire，FFMQ)用于测评研究对象的正念水平，本研究采用的是Deng等人于2011年修订的中文版量表[8]。该量表共39个条目，包含观察、描述、觉知地行动、不判断、不反应5个维度；采用5级评分，1分(不符合)～5分(完全符合)，总分越高表示正念水平越高。该量表Cronbach′sα系数为0.70，5个分量表的α系数为0.69～0.77。

母胎依恋关系量表(Maternal Antenatal Attachment Scale，MAAS)用于评估研究对象的母胎依恋水平，本研究采用的是聂戈等人于2017年修订的中文版量表[9]。该量表共19个条目，包括依恋质量和依恋强度2个维度，5点计分，总分为19～95分，分数越高表明母胎依恋水平越高。该量表在中国孕妇群体中具有良好的心理测量学特性[9]，Cronbach′sα系数为0.77，2个维度的α系数分别为0.69和0.62。

1.4统计学方法

2结果

2.1研究对象的人口学特征及基线测评情况

本研究共纳入49名研究对象，其中干预组21人，对照组28人。经检验，两组孕妇年龄、孕周、胎次、婚姻状况、文化程度等基线资料以及FFMQ、MAAS前测得分间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性，见表2。

表2 两组研究对象一般资料的比较

2.2两组孕妇正念水平和母胎依恋水平的比较

重复测量方差分析结果显示：①FFMQ总分及观察维度、MAAS总分及母胎依恋质量维度、母胎依恋强度维度得分的组别与测量时间的交互作用均有统计学意义(F交互值分别是4.799、4.833、9.881、8.355和7.297，P<0.05)，表明其得分有随时间变化的趋势，且正念干预会影响这种趋势。②干预组孕妇FFMQ总分、MAAS总分、母胎依恋质量维度得分、母胎依恋强度维度得分在干预后分别较前提高了4.91、6.57、3.57和3.00分，差异均有统计学意义(F时间值分别是5.656、26.369、24.032和17.875，P<0.05)；而对照组孕妇各项得分在干预前后的差异无统计学意义(P>0.05)。③干预后，干预组孕妇在观察维度、母胎依恋强度维度的得分高于对照组，组间差异有统计学意义(F组别值分别是4.691和5.136，P<0.05)，见表3。

表3 两组孕妇正念水平和母胎依恋的得分比较

2.3孕妇正念水平与母胎依恋的相关性

对孕妇的正念水平与母胎依恋量表的前测得分进行相关性分析，结果显示FFMQ总分与MAAS总分及母胎依恋强度、母胎依恋质量两个维度均呈显著正相关(r值分别是0.568、0.582和0.471，P<0.05)；其中观察、描述、觉知地行动三个维度也均与MAAS及其两个子维度呈显著正相关(r1值分别是0.461、0.428和0.445，r2值分别是0.515、0.535和0.417，r3值分别是0.504、0.525和0.407，P<0.05)，详见表4。

表4 孕妇正念水平与母胎依恋的相关性(r)

3讨论

3.1幸福孕育课程可改善孕妇的正念水平

本研究结果显示，干预组孕妇在为期4周的HPBP课程学习后的正念水平总分平均提高了4.91分。最近一项随机对照试验研究结果表明，8周MBCP课程结束后，干预组的正念水平平均提高9.92分[10]。与传统的8周或9周的MBCP课程相比，4周的幸福孕育课程授课时长较短，对正念水平的提升程度有限，但仍有显著改善效果。Warriner等人的试点研究发现，研究对象在4周MBCP课程结束后的正念水平提高了8.64分[11]，比本研究的改善效果更为明显，这可能与其样本量大且研究对象干预前正念水平偏低，可提升空间较大有关。

3.2幸福孕育课程可以改善孕妇的母胎依恋水平

国内外有关正念训练的研究主要集中于对孕妇焦虑、抑郁、分娩恐惧等心理问题的影响上[12-13]，评估正念干预提升母胎依恋效果的研究较少。本研究结果显示，经过4周课程干预，干预组研究对象的母胎依恋水平显著改善，对腹中胎儿的依恋质量和强度均改善。Gheibi等人通过随机对照研究，验证了8周MBCP课程对产前母胎依恋的显著改善，结果显示干预后研究对象母胎依恋总分平均提高12.64分[14]，这与课程时长、所使用的问卷类型不同有关。关于正念改善母胎依恋作用机制的研究相对较少，有研究认为正念的作用机制包括心理上的注意、灵活反应、接纳、反思以及神经方面脑电波、脑区功能的变化[15]。Hicks等人的一项队列研究发现，高性格正念特质可以缓解母亲抑郁症状，进而调节母亲与胎儿的依恋关系[16]。本研究中，干预组孕妇干预后的观察能力明显优于对照组，表明正念水平较高的孕妇更容易觉察胎儿变化，及时关注胎儿活动，与胎儿互动频繁，从而使母胎依恋水平提高。

3.3正念水平与母胎依恋之间的关系

本研究结果显示，正念水平与母胎依恋水平及其两个维度都呈显著正相关，其中观察维度、描述维度、觉知地行动维度与母胎依恋呈显著正相关。Golmakani等人的一项描述性研究发现，仅观察维度与母胎依恋存在显著正相关，正念总分与母胎依恋无显著相关[17]，这可能与研究类型、所使用的问卷类型不同有关。当孕妇正念水平较高时，会更好地接纳并灵活应对孕期焦虑、应激或压力，相应地控制或减少负性情绪，积极适应胎儿带来的变化，母胎依恋水平随之提高。当孕妇对胎儿的依恋感觉越安全时，其在孕期就会更少地面对那些不安全的想法所导致的冗思和压力，因而也就有更多的精力来保持正念。

本研究证实了本土化后的4周幸福孕育课可以提高孕妇人群的正念水平和母胎依恋水平，且母胎依恋与正念水平存在显著正相关关系。但本研究存在一定的局限性：①本研究采用的是准实验设计，虽尽量匹配年龄和孕周，但并不是完全随机试验设计，无法完全验证假设；②样本量较小，且收集的资料多为主观报告内容，缺乏客观指标。未来可采用随机对照研究进一步探讨正念提高母胎依恋水平的详细机制，更深入地探索正念训练在打破依恋代际传递间的作用及其效果。