正畸联合骨皮质切开术治疗青少年骨性Ⅱ类错牙合畸形的临床效果

陆玉林 张茹 樊永杰

骨性II类错颊畸形是临床中十分常见的一种错颊畸形，通常以“龅牙”为主诉就诊[1]。近年来，随着人们对牙齿美观的需求增多，寻求骨性II类错颊畸形正畸治疗的人也越来越多。由于青少年时期具有较好的适应性和骨代谢能力，因此与成年人相比，青少年正畸治疗时牙移动速度更快、口周肌的改建适应时间更短，且牙周并发症和根尖吸收风险更小[2-3]。选择青少年时期进行正畸治疗对获得良好的矫治效果有积极意义。临床发现，传统正畸治疗骨性II类错颊畸形的效果有限，牙齿移动速度仍较为缓慢，治疗周期较长，且对患者侧貌的改善效果不佳[4-5]。为此，不断有研究正畸辅助用于提高矫治效果，骨皮质切开术是其中一种外科辅助手段。本研究围绕采用正畸联合骨皮质切开术治疗的青少年骨性Ⅱ类错颊畸形进行了研究，旨在探讨二者联合对改善青少年骨性Ⅱ类错颊畸形的临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2018 年6 月～2020 年5 月医院收治的80 例骨性Ⅱ类错畸形青少年作为研究对象。纳入标准[6]：(1)符合骨性Ⅱ类错畸形诊断标准；(2)年龄13～17 周岁；(3)符合骨皮质切开及植骨适应症；(4)正畸前均需拔上颌两颗牙的患者；(5)无正畸治疗史；(6)智力、沟通表达能力正常。排除标准：(1)合并严重牙周炎者；(2)牙缺失者；(3)存在颌面部发育畸形者；(4)有颌面部外伤手术者；(5)合并内外科严重疾病、骨代谢疾病者。根据治疗手段分为观察组(40 例)与对照组(40 例)。观察组男23 例、女17 例；年龄13～16 岁，平均(15.03±2.09) 岁。对照组男25 例、女15 例；年龄13～17 岁，平均(14.95±2.12) 岁。两组患者基线资料差异无显著性(P>0.05)。本研究已告知患者或患者家属，签订知情同意书，且获得医院伦理委员会批准(批号： 2019-C-105)。

1.2 方法

对照组给予常规正畸治疗，具体为：(1)首先，将患者上颌面两侧的第一前磨牙拔除；(2)粘贴MBT 直丝弓托槽，托槽规格为0. 559 mm×0.711 mm；(3)根据矫治情况依次更换镍钛圆丝、方丝，将牙排齐整平，直至上颌可置入规格为0.432 mm×0.635 mm不锈钢方丝为止；(4)于患者上颌两侧的第一磨牙与第二前磨牙间植入种植钉，种植钉规格为1.6 mm×8 mm或 1.6 mm×11 mm。以种植牙及后牙为支抗逐渐关闭牙间隙。

观察组患者在正畸治疗基础上联合骨皮质切开术治疗，具体为：(1)正畸治疗：拔出患者上颌面两侧的第一前磨牙后粘贴MBT托槽，上下牙列排齐整平直至可置入0.432 mm×0.635 mm不锈钢方丝，然后行骨皮质切开术；(2)骨皮质切开术：患者取仰卧位，实施局部麻醉后暴露唇颊侧，采用超声骨刀作一个水平切口，切口深度以穿透骨皮质达骨松质为准，手术区域包括上颌两侧第一前磨牙的包围区；然后在患者牙根间与牙槽骨上方做一个垂直切口，切口长度从牙槽嵴下 2.5 mm延伸至根尖下2 mm，同时于患者根尖下方做一个水平切口与垂直切口相连；再移植0.5 g Bio-Oss Collagen 骨粉均匀填充在骨皮质切开部位及上牙槽骨，填充完毕后复位瓣，并选用 5-0 号不可吸收线缝合切口；术后1 周后拆线，术后2 周后于患者上颌两侧的第一磨牙与第二前磨牙间植入种植钉，并以种植体及后牙作为支抗，经镍钛螺旋拉簧加力促使上前牙内收，力度范围为2.0～2.5 N，之后每隔3 周进行1 次加力(图 1)。

图 1 骨皮质切开术前后

1.3 观察指标

两组患者均在治疗前、治疗结束后均拍摄锥形束 CT，并采用Dolphin imaging 11.0 软件对CT数据进行分析，观察以下指标(图 2)：(1)比较两组患者牙排齐时间、牙间隙关闭时间；(2)比较两组患者加力1、2、3 个月牙位置变化量，包括U1I-CP距(上中切牙切缘中点至冠状面的距离)、U1R-CP距(上中切牙根尖点至冠状面的距离)的减少量；(3)比较两组患者治疗前与加力3 个月软组织变化量，包括NLA(鼻小柱顶端-鼻底与鼻底-上唇红唇之间的交角)、Sn-HP(鼻下点与水平面之间的垂直距离)、Ls-HP(唇上点与水平面之间的垂直距离)、Sn-CP (鼻下点与冠状面之间的垂直距离)、Ls-CP(唇上点与冠状面之间的垂直距离)；(4)比较两组患者治疗前与加力3个月后的硬组织变化量，包括UARA(牙槽座点与上牙槽缘点之间的连线与腭平面的交角)、SNA(蝶鞍中心、鼻根点、上牙槽座点之间的成角)、A-HP(上牙槽座点与水平面之间的垂直距离)、Sd-HP(上牙槽缘点与水平面之间的垂直距离)、A-CP(上牙槽座点与冠状面之间的垂直距离)、Sd-CP(上牙槽缘点与冠状面之间的垂直距离)。

(1)U1I(R)：右侧上中切牙切缘中点；(2)U1R (R)：右侧上中切牙根尖点；(3)U1I(L)：左侧上中切牙切缘中点；(4)U1R(L)：左侧上中切牙根尖点；(5)S：蝶鞍中心点；(6)N：鼻根点；(7)ANS：前鼻棘点；(8)PNS：后鼻棘点；(9)A：上齿槽座点；(10)Sd：上齿槽缘点；(11)Pn：鼻尖点；(12)Sn：鼻底点；(13)Ls：唇上点；(14)Ul：上唇突点；(15)Cm：鼻尖点与鼻底点的中点。

图 2 头影测量示意图

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者牙排齐时间、间隙关闭时间对照

两组患者牙排齐时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者牙排齐时间、间隙关闭时间均短于对照组患者(P<0.05)(表 1)。

表 1 两组患者牙排齐时间、间隙关闭时间对照

2.2 两组患者加力3 个月后牙位置变化量对照

两组患者加力1、2、3 个月的U1I-CP距、U1R-CP距的减少量均呈递增趋势，且观察组患者加力1、2、3 个月的U1I-CP距、U1R-CP距的减少量均大于对照组患者(P<0.05)(表 2)。

表 2 两组患者加力1个月、2个月、3个月牙位置变化量对照

2.3 两组患者治疗前后软组织变化量对照

观察组患者Sn-HP、Sn-CP变化量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者NLA、Ls-HP、Ls-CP变化量均大于对照组患者(P<0.05)(表 3)。

表 3 两组患者治疗前后软组织变化量对照

2.4 两组患者治疗前后硬组织变化量对照

观察组患者A-HP、Sd-HP、A-CP变化量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者UARA、SNA、Sd-CP变化量均大于对照组患者(P<0.05)(表 4)。

表 4 两组患者治疗前后硬组织变化量对照

3 讨 论

外科辅助治疗正畸的概念已形成多年，术式也在不断改进。骨皮质切开术是辅助正畸治疗的外科术式之一。本研究中，骨皮质切开术联合正畸治疗骨性Ⅱ类错畸形的牙排齐时间、牙间隙关闭时间明显短于单纯正畸治疗，且从牙齿位置变化量来看，采用骨皮质切开术联合正畸治疗后的患者U1I-CP距、U1R-CP距的减少量呈递减趋势，且比单纯正畸治疗的患者变化幅度更大，由此可见骨皮质切开术联合正畸治疗能有效加速牙移动，促进牙位置尽快改善，与既往研究结果一致[14]。分析认为，其主要是由于骨皮质切开术通过在患者牙槽骨骨皮质上做切口后填充骨粉，在不伤害骨松质、骨结构的情况下引发局部加速现象所致[15]。局部加速现象是指组织损伤后出现的一种暂时性代谢反应以促进损伤修复。骨皮质切开术引发的局部加速现象能激发成骨细胞、破骨细胞活性，促进牙槽骨脱矿，减少牙移动阻力。在此基础上通过骨损伤的自愈机制和正畸加力，能进一步加快牙移动，缩短矫治周期。此外，有研究发现，骨皮质切开术加速牙移动的机制还与细胞分子生物学有关[16]。骨皮质切开术利用了骨损伤愈合机制和正畸加力作用，从而加快了牙移动速度，缩短了牙排齐时间。

本研究中，骨皮质切开术联合正畸治疗的Sn-HP、Sn-CP、A-HP、Sd-HP、A-CP变化量的减少量与单纯正畸的比较无明显差异。这与骨皮质切开术没有涉及上颌骨基骨，仅针对牙槽骨有关。而骨皮质切开术联合正畸治疗的患者NLA、Ls-HP、Ls-CP、UARA、SNA、Sd-CP变化量均大于单纯正畸治疗的患者，说明采用联合治疗的患者上颌切牙整体内收效果更好。骨性Ⅱ类错畸形主要表现为上前牙唇颊、上唇前突、面凸等，为尽量改善侧面，往往需要大量内收前牙，且避免后牙支抗。因此，在骨性Ⅱ类错畸形的矫治期间，需要注意把控上前牙的转矩，达到上颌切牙整体内收，避免过度直立或者过度倾斜而造成鼻唇角过钝，形成畸形拔牙面貌[17]。骨皮质切开术中，利用种植支抗，可使加力时的方向尽量朝向前牙区阻抗中心，形成整体内收。随着上颌切牙整体内收，上颌齿槽骨也会随之改建，从而减小面部凸部，改变侧貌。因此，对于骨性Ⅱ类错畸形的青少年患者可通过正畸联合骨皮质切开术治疗提高矫治效果。