预测重症哮喘患者口腔真菌感染危险因素及列线图预测模型构建

牛毓茜 李桂云 杨丽秋 张嵘耀 代颖

支气管哮喘是一种以气道慢性炎症为主要特征的全球性呼吸道常见病，流行病学资料显示，截至2008 年，全球哮喘患者已达3 亿，中国哮喘患者约占总患者数的1/10，且哮喘发病率逐年上升[1]。随着经济条件的改善和医疗水平的进步，2010 年的CARE研究结果提示我国有40.5%的患者通过药物可以达到GINA标准的哮喘控制[2]，但是仍然有相当部分患者的哮喘症状得不到有效控制，少数会发展成为重症哮喘，严重影响生活质量甚至危及生命。由于重症哮喘患者抵抗力低下、长期使用激素、抗生素等情况的存在，患者发生真菌感染的机会明显增加，真菌感染最常见的部位是肺部，其次是口腔[3]；临床上针对肺部真菌感染的研究较多，而口腔真菌感染因其临床表现不典型而易被忽视[4]，目前尚无研究明确其危险因素，本研究对重症哮喘患者口 腔真菌感染的危险因素建立列线图预测模型，并进行相关分析。以期能够对临床医生提供较为可靠的判断重症哮喘患者发生口腔真菌感染的概率提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析， 纳入2017 年5 月～2019 年5 月贵阳市第二人民医院呼吸科或ICU收治的重症哮喘患者96 例，其中男性51 例，女性45 例，平均年龄(58.64±7.19) 岁；并发口腔真菌感染的患者34 例，其中男性22 例，女性12 例，平均年龄(64.73±5.42) 岁。重症哮喘诊断标准严格参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2016 年制定的支气管哮喘防治指南[5]。

1.2 口腔真菌感染诊断

所有重症哮喘患者在入院后均予以评估口腔感染情况，如发现口腔内有局部肿胀、疼痛不适、溃疡、黏膜白斑、味觉异常等临床症状则提示可能存在真菌感染，则立即予以完善包括G试验[6]、真菌DNA检测[7]及口腔分泌物真菌涂片及培养检查，反复病原学检查明确真菌感染则可确诊。首先，严格按照无菌操作要求对口腔内可疑真菌感染的白色乳样物行拭子刮取分泌物及患者口腔粘膜，置于载玻片上，滴入适量10%氢氧化钾溶液，盖好盖玻片后送检；真菌的培养和分离均严格按照《全国临床检验操作规程》中的相关操作细则进行，真菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK-32自动检测系统，药敏结果根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)发布的M27-A方案推荐的抗真菌药敏判定标准执行。

1.3 研究指标

全部纳入研究患者的基础临床资料，由医院信息系统(HIS)调取，并进行相关分析。相关调取指标包括：年龄、性别、哮喘病程、长期激素使用史、BMI、反复口腔溃疡史、高血压病史、抗生素使用时间、DM病史、是否有侵入性操作、呼吸机使用时间、预防性使用抗真菌、入院首次PaO2、入院首次PaCO2、血浆白蛋白、血红蛋白等指标。其中，哮喘病程计算以患者首次确诊哮喘时间为准；长期激素使用史包含吸入性糖皮质激素及反复接受住院治疗静脉应用糖皮质激素(1 年内频率达2 次及以上)；抗生素使用时间特指本次住院期间抗生素使用时间或本次住院前1个月内下级医疗卫生机构使用抗生素的病史；侵入性操作包含气管插管、气管切开、吸痰、气管镜检查等；呼吸机使用时间严格按照实际使用时间计算；预防性抗真菌治疗是指在在没有真菌感染证据的情况下，因长时间使用抗菌药物，临床医生经验性预防真菌感染而使用低效能的抗真菌药物。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者口腔真菌感染情况

96 例重症哮喘患者中有34 例确诊合并有口腔真菌感染，感染率为35.42%；其中各类假丝酵母菌31 例(91.18%)，孢子丝菌2 例(5.88%)， 曲霉菌1 例(2.94%)。

2.2 两组临床基础资料相关单因素分析

两组年龄、性别、哮喘病程、高血压、BMI、呼吸机使用时间、入院首次PaO2、入院首次PaCO2、血浆白蛋白、血红蛋白等指标均无统计学差异(P>0.05)，而两组年龄、糖尿病、长期激素使用史、反复口腔溃疡史、抗生素使用时间、是否有侵入性操作、预防性使用抗真菌等指标差异有统计学意义(P<0.05)(表 1)。

表 1 2 组临床资料单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析结果

根据单因素分析结果对年龄、糖尿病、长期激素使用史、反复口腔溃疡史、抗生素使用时间、是否有侵入性操作、预防性抗真菌作二元Logistic回归分析后，得出 预防性抗真菌P值大于0.05的结果，故进行剔除，从而筛选出年龄(OR=0.048，95%CI：0.009～0.244)、合并糖尿病(OR=0.191，95%CI：0.039～0.938)、长期使用激素(OR=0.041，95%CI：0.006～0.282)、反复口腔溃疡病史(OR=0.138，95%CI：0.028～0.679)、抗生素使用时间(OR=0.113，95%CI：0.021～0.601)及侵入性操作(OR=0.131，95%CI：0.025～0.693)为重症哮喘患者口腔真菌感染的独立危险因素，具有统计学意义(P<0.05)(表 2)。

表 2 多因素Logistic回归分析结果

2.4 预测重症哮喘患者口腔真菌感染列线图模型的建立

该项目针对患者年龄、长期使用激素、反复口腔溃疡病史、是否合并糖尿病、抗生素使用时间及侵入性操作6 项重症哮喘患者口腔真菌感染的独立危险因素建立列线图预测模型，具体如图 1；并针对该模型进行相关验证，具体如图 2，可见预测值同实测值基本一致，证明本研究的列线图预测模型预测能力较好；采用Bootstrap 内部验证法同步对该列线图模型进行验证，C-index指数达0.935(95%CI：0.880-0.990)，进一步得出本研究列线图模型精准度和区分度均较优良的结果。

图 1 预测重症哮喘患者口腔真菌感染列线图模型的建立

图 2 列线图模型预测重症哮喘患者口腔真菌感染风险的验证

3 讨 论

重症哮喘包括重度及危重患者，当患者符合休息时的气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、呼吸频率>30 次/min、脉率>120 次/min PaO2<60 mmHg以及PaCO2>45 mmHg这些临床表现中的某些指标时，即可诊断为重度哮喘发作[5]。重度哮喘发作的诱因除了治疗不正规以外，最常见的诱因就是呼吸道感染[8]；因此在发病急性期，除大剂量应用激素外，还需同时应用抗生素治疗感染，这些治疗措施为口腔真菌感染提供有利环境。本研究中96 例重症哮喘患者中发生口腔真菌感染者34 例，发生率为35.42%，60 岁以上的39 例患者中有23 例，发生率更是高达58.97%，结合多因素Logistic分析结果提示年龄是重症哮喘患者中发生口腔真菌感染的独立危险因素。研究提示，老年哮喘患者合并感染的概率、抗生素应用次数及种类要远大于中青年及少年患者，且因老年患者口腔卫生条件差，发生感染的可能性明显增加[9]。

图 3 列线图模型预测重症哮喘患者口腔真菌感染的ROC曲线

糖皮质激素是最有效的哮喘症状控制药物，具有强大的抗炎作用，重症哮喘发作往往需要大剂量静脉应用糖皮质激素控制症状，在控制气道炎症及高敏反应的同时会抑制机体炎性细胞发挥正常的识别、活化、趋化、吞噬作用[10]；而在稳定期，指南推荐的首选药物为吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)，同样长期应用ICS会造成口咽部不适和真菌感染，所以吸药后及时用清水漱口相当必要[11]。另一方面，哮喘患者如同时合并糖尿病，应用激素必然会对血糖控制产生不利影响，结合糖尿病患者本身对各种类型感染抵抗力均显著下降[12]，该类患者发生口腔真菌感染概率会显著高于非糖尿病哮喘患者，本研究39 例糖尿病患者中有接近一半发生口腔真菌感染，提示血糖控制对于减少哮喘患者发生口腔真菌感染有重要意义。

相当一部分重症哮喘患者合并有肺部感染，需要使用2 种及以上抗生素，对于因反复应用抗生素而产生耐药的患者甚至需要广谱抗生素才能控制感染[13]，广谱抗生素应用时间过长，本研究中抗生素使用时间超过15 d时口腔真菌感染发生概率会明显增加，与相关报道结果相符[14]。可能原因是长时间应用广谱抗生素会导致体内菌群失调引起相应部位真菌感染[15]。而本研究结果显示预防性抗真菌与真菌感染相关，但是Logistic回归分析结果提示预防性抗真菌非口腔真菌感染的独立危险因素，考虑在未明确真菌类型的情况下应用强度较低的抗真菌药物可能对部分低危患者有效，但高危患者真菌毒力及耐药性可能更强，不易杀灭。

反复发作性口腔溃疡又称复发性口腔溃疡，虽然具体发病机制尚未阐明，但是目前研究结果提示其与免疫功能异常密切相关[16]；而哮喘尤其是重症哮喘患者免疫功能均处于异常状态，已有研究证实复发性口腔溃疡患者体内菌群与非疾病患者相比有显著差异[17]，菌群失调已被众多研究证实是真菌感染的高危因素；与此同时，口腔溃疡也是口腔真菌感染的临床表现之一[18]，溃疡发生时口腔粘膜保护屏障被破坏，更易发生真菌感染，需要临床医生密切关注。重症哮喘患者常常需要呼吸机辅助呼吸等一系列侵入性操作，即使在医疗医械消毒彻底的情况下，这些操作仍然会对呼吸道粘膜造成损伤，有研究提示侵入性操作会使呼吸道感染概率升高数倍[19]。提醒医护人员在必须要施行侵入性操作时，操作应手法熟练，动作轻柔，尽量避免损伤呼吸道黏膜。

把复杂的回归方程通过列线图转化为直观的可视图形，从而达到使预测模型结果更清晰、直观的目的，极大的有利于临床医生对患者进行相关风险评估[20]。本研究年龄、长期使用激素、反复口腔溃疡病史、是否合并糖尿病、抗生素使用时间及侵入性操作6 项重症哮喘患者口腔真菌感染的独立危险因素建立列线图预测模型。并针对该模型进行相关验证，结果可见基本一致的预 测值和实测值，充分证明了本研究的列线图预测模型 预测能力较好；且采用Bootstrap内部验证法同步对该列线图模型进行验证，C-index指数达0.935(95%CI：0.880-0.990)，更进一步得出本研 究列线图模型精准度和区分度均较优良的结果。

综上所述，对重症哮喘患者应通过年龄、合并糖尿病、长期使用激素、反复口腔溃疡、抗生素使用时间及侵入性操作等因素综合评估发生口腔溃疡概率，能够提高对重症哮喘患者并发口腔真菌感染的诊断效能，具有重要临床价值，值得推广。