肾集合管癌的常规超声及超声造影表现

张雪菡，刘旭，陈琴

1.遵义医科大学临床医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072；3.川北医学院医学影像学院，四川 南充 637100；*通信作者 陈琴 1718686103@qq.com

肾集合管癌（collecting duct carcinoma，CDC）又称Bellini导管癌，是一种罕见的、起源于肾集合管（Bellini管）上皮细胞的高度恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的1%[1]。CDC是肾细胞癌的一种亚型，具有侵袭性。诊断CDC时，大多数患者已处于晚期，并伴有淋巴结和（或）其他部位转移，长期存活率低[2]，因此早期确诊CDC对临床治疗及预后至关重要。超声检查简便、无辐射，是检出肾脏肿瘤的常用方法，超声造影是肾功能不全患者肾脏肿瘤诊断的首选检查方法，然而对于CDC的诊断，既往报道较少，多为个案报道或对其病理特征及治疗方式进行讨论[3-7]，关于超声表现的研究较少。本研究拟分析经病理确诊的CDC的超声表现，探讨其超声特征，以期提高超声造影的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2020年12月四川省人民医院经病理明确诊断为CDC的患者7例，男5例，女2例；年龄36～79岁，平均（53.3±14.9）岁；临床表现：腰部不适伴血尿4例，血尿2例，腰痛1例。转移情况：全身多发骨转移3例，淋巴结转移2例，肺转移1例。其中6例术前行超声造影检查。本研究通过医院伦理委员会批准[伦审（研）2021年第271号]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪、三星RS80A彩色多普勒超声诊断仪及迈瑞DC-8彩色多普勒超声诊断仪，采用凸阵探头，频率为3～5 MHz。先行常规超声检查，采用多切面、多体位扫查患者肾脏病灶，观察病灶部位、大小、性质、回声、均匀度、边界、形态、是否凸向肾包膜外、彩色多普勒血流显像有无探及血流信号等。其中6例选择病灶形态最不规则且包括部分正常肾组织的切面行超声造影检查。造影剂采用SonoVue（Bracco公司），用5 ml生理盐水配置成混悬液，经肘前静脉团注1.0 ml，随后推注5 ml生理盐水，存储造影全过程动态图。

1.3 观察指标 增强时间：快进（早于正常肾实质增强）、同进（与正常肾实质同时增强）、慢进（晚于正常肾实质增强）；达峰时增强强度：高增强（病变增强程度高于正常肾实质）、等增强（病变增强程度与正常肾实质相同）、低增强（病变增强程度低于正常肾实质）；增强后均匀程度：均匀（肿瘤内部呈均匀性增强，内未见低增强区或无增强区）、不均匀（肿瘤内部出现范围不等的低增强区或无增强区）；增强后边界：清楚（与周围肾组织分界清楚）、不清楚（与周围肾组织分界不清）；消退时间：快退（早于正常肾实质消退）、同退（与正常肾实质同时消退）、慢退（晚于正常肾实质消退）；增强后有无假包膜等。

2 结果

2.1 常规超声声像图表现 7例CDC均为单发，共7个病灶，发生于右肾5例，左肾2例，最大径3.3～13.0 cm，平均（5.7±3.4）cm。二维超声显示7例病灶均表现为内部回声不均匀，低回声肿块4例，等回声肿块3例；实性5例，囊实性2例；病灶边界不清5例，边界较清2例；病灶形态不规则6例，病灶形态尚规则1例；病灶凸向肾包膜外4例，局限于肾内3例；彩色多普勒血流显像示病灶内可探及血流信号5例，未探及血流信号2例，见图1。

图1 女，39岁，肾CDC。二维超声示肿瘤（箭）呈囊实性混合回声团块，边界不清，形态不规则，凸向肾窦及肾包膜外

2.2 超声造影声像图表现 6例CDC共6个病灶术前行超声造影检查，6例病灶均表现为“同进快退”；达峰时病灶呈低增强4例，呈等增强1例，呈轻度高增强1例；病灶增强后内部回声不均匀5例，内部回声较均匀1例；病灶增强后与周围肾组织分界不清6例；增强后病灶未见假包膜回声4例，病灶可见不连续假包膜回声2例，见图2。

图2 男，55岁，肾CDC。二维超声示肿瘤呈边界不清楚、形态不规则的低回声团块（箭，A）；超声造影15 s，肿瘤与周围肾实质同步增强（箭，B）；超声造影21 s，肿瘤呈低增强，边界模糊（箭，C）；超声造影42 s，肿瘤内造影剂开始消退，未见明显假包膜回声（箭，D）

3 讨论

肾CDC是肾癌中极为少见的亚型，具有侵袭性，预后较差，长期存活率低。Sui等[8]报道70%以上的患者在CDC诊断时已发生肾外转移。本组7例患者中，诊断CDC时6例已发生转移。Xie等[9]提出肿瘤病灶较小且未发生转移时行肾切除术可以提高患者生存率。因此，早期准确诊断对于临床治疗及预后非常重要。超声具有简便、无创、无辐射、可重复性等优势，广泛用于诊断肾脏疾病。超声造影剂无肾毒性及肝毒性，可直接通过呼吸排出体外，在诊断的同时避免加重肾 脏负担，可用于肾功能不全患者[10]。

3.1 CDC的临床表现 CDC常见于中老年男性，平均年龄为61.5岁[11]。本组患者与文献报道大致相符。杨启维等[12]报道21例CDC的主要临床表现为血尿、腰痛，与本研究主要临床表现一致，但与其余肾脏恶性肿瘤临床表现相似，无特异性，因此无法通过临床表现进行鉴别。

3.2 CDC的超声表现 CDC起源于肾髓质的集合管，向肾脏的髓质、皮质及肾盂呈浸润性生长，当肿瘤较小时，常呈圆形或类圆形，局限于肾髓质而肾脏轮廓不改变，与肾透明细胞癌膨胀性生长的特性不同；当肿瘤体积较大时，与肾脏实质分界不清，肾脏体积增大，肿瘤向肾脏外凸出[13-14]，这一生长特点导致CDC超声声像图的独特表现。本组7例患者病灶在二维超声声像图上呈实性或囊实性等或低回声团块，内部回声不均匀，可能与肿瘤内组织易发生囊变、坏死有关。Ciszewski等[14]分析7例CDC的二维超声表现，发现所有肿瘤与肾实质交界面均未见明确的边界，与本研究结果一致。本组病灶中大多表现为边界不清楚、形态不规则，可能是因为CDC沿集合管扩散，呈浸润性生长，且恶性程度很高，生长速度快，瘤体内各区域肿瘤细胞增殖活跃，但增殖速度不同。

本组患者中6例超声造影均表现为“同进快退”，可能与肾脏仅有肾动脉单一供血和肿瘤内大量动静脉瘘形成有关。达峰时4例CDC表现为低增强、1例表现为等增强，仅1例表现为高增强，提示CDC可能与正常肾实质对照为相对乏血供肿瘤，可能与CDC间质中纤维结缔组织增生导致肿瘤内纤维间质成分较丰富有关[7]。增强后5例病灶表现为内部回声不均匀，可能是由于CDC恶性程度高，肿瘤生长较快，肿瘤内组织易发生出血、坏死、囊变。增强后6例病灶均表现为边界不清楚，其原因为CDC沿肾集合管向四周浸润生长，肿瘤与正常肾组织之间无明确的边界。Ascenti等[15]报道假包膜是肿瘤膨胀性生长导致邻近正常组织受压、缺血和坏死，随后纤维组织沉积的结果。也有研究[16]显示由于CDC呈浸润性生长，因此无假包膜存在。但本组患者中2例病灶增强后可见不连续假包膜，与文献报道不一致，可能是由于此2例CDC为浸润性及膨胀性两种生长方式并存，Pickhardt等[17]报道，CDC大多呈浸润性生长，部分也可以表现出共存的膨胀性生长成分。

3.3 CDC的鉴别诊断 CDC在影像学上需与其他类型的肾细胞癌鉴别，①肾透明细胞癌[18-19]：是肾细胞癌中最常见的亚型，发生于肾实质，为富血供肿瘤，超声造影表现为高增强，增强后多可检出假包膜；而CDC为乏血供肿瘤，超声造影多表现为低增强，无假包膜，较易鉴别。②乳头状肾细胞癌[20-21]：发生于肾实质，边界清楚，形态规则，超声造影多表现为均匀性增强，多可检出假包膜；CDC边界不清楚，形态不规则，超声造影多表现为不均匀性增强，多无假包膜，有助于鉴别。③肾嫌色细胞癌[22]：为肾细胞癌少见的亚型，大多数内部回声均匀，超声造影常表现为均匀性低增强，常有假包膜；CDC病灶内部回声不均匀，增强后呈不均匀低增强，多无假包膜，有助于鉴别。以上类型肾细胞癌的超声声像图特点有重叠，确诊仍需依赖病理及免疫组化检查。

3.4 本研究的局限性 ①本研究为单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚；②本病较为罕见，纳入样本量较少，需进一步扩大样本量深入研究；③本研究为定性分析，后续需加入定量分析，进一步研究CDC的超声造影表现，为临床诊断提供更多依据。

总之，CDC的常规超声表现无特异性，较难与其他肾脏恶性肿瘤鉴别。然而，CDC的超声造影表现有其独特性：“同进快退”，达峰时呈不均匀低增强，增强后边界不清，周缘无假包膜回声，对临床诊断CDC具有很好的提示作用，但确诊仍需依靠免疫组化检查。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突