V4 与Ⅲ导联ST 段、QRS 波时限鉴别急性下壁心肌梗死并存左前降支受累的临床意义

郑晓斌 张昭福

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者以中下壁心肌梗死多见,约占58.3%[1]。 临床观察发现,部分下壁心肌梗死患者可同时合并罪犯血管[多为右冠状动脉(简称冠脉)]与前降支闭塞。 当STEMI患者合并冠脉复杂病变(如慢性冠脉闭塞或双支急性闭塞)时,心源性休克发生率及短期死亡率升高[2-3]。 心电图对识别此类患者具有一定作用:国外研究表明,梗死部位对应导联ST 段抬高幅度与QRS 波时限增加可预测多支病变[4];胸前导联特别是V4—V5(V6)导联ST 段压低提示下壁心肌梗死合并左前降支或左主干等多支复杂病变[5-6]。 本研究探讨V4、Ⅲ导联ST 段与QRS 波时限鉴别急性下壁STEMI 患者左前降支不同受累情况的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年1 月至2021 年6 月在我院行冠脉造影的下壁STEMI 患者189 例,其中右冠脉合并左前降支闭塞(其中1 例为对角支近段闭塞)17 例(左前降支闭塞组,左前降支阻塞99% ~100%)、罪犯血管合并左前降支不同程度狭窄21 例(左前降支狭窄组,50% < 左前降支阻塞程度<99%)、单一罪犯血管不合并左前降支狭窄26 例(左前降支正常组,左前降支无阻塞)。 后两组患者除罪犯血管或左前降支外,其余血管均通畅,即0%狭窄;在左前降支闭塞组中,同时合并左回旋支病变5 例(其中1 例左回旋支近段60%狭窄,2 例左回旋支远端80%~90%狭窄,2 例左回旋支远端100%闭塞)。 收集患者临床资料、心电图等。 排除标准:①合并急性前壁心肌梗死或罪犯血管为左前降支;②其他心脏疾病类型与各脏器疾病,包括心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心脏病、变异型心绞痛、心脏瓣膜中度以上狭窄或关闭不全,以及脑卒中和肺栓塞,合并束支或室内阻滞;③院前口服Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物,全程心室起搏器节律,以及预激综合征、电解质紊乱患者。

1.2 心电图分组与诊断标准

根据第四版全球心肌梗死定义,心肌梗死是指存在急性心肌损伤[血清肌钙蛋白水平增高和(或)回落,且至少1 次高于正常值上限],同时有急性心肌缺血的临床证据[7]。 后者主要包括:①急性心肌缺血症状持续时间>20 min;②新的缺血性心电图改变,主要指相邻两个导联ST 段抬高。 选取入院的首份心电图,按走纸速度25 mm/s、定标电压10 mm/mV 记录体表18 导联心电图;测量3 个QRS波群,取QRS 波时限平均值,以相邻两个QRS 波起点连线作为水平参考基线;ST 段偏移自QRS 波结束J 点后0.04 ~0.06 s 开始测量。 Ⅱ、Ⅲ、aVF 中两个导联ST 段抬高>0.1 mV 即可诊断下壁心肌梗死;RV4导联ST 段抬高(STRV4↑) >0.5 mV 诊断右心室心肌梗死;V7—V9导联ST 段抬高>0.5 mV 诊断后壁心肌梗死;V1导联R 波振幅(RV1)≥0.3 mV提示侧壁心肌梗死。 下壁STEMI(可同时合并右心室、后壁、侧壁部位梗死)患者的心电图演变均符合STEMI 心电图QRST 波形随时间的演变规律。 恶性心律失常包括频发室性早搏,短阵室速,心室颤动,二、三度房室阻滞,交界性心律,频发房性早搏,房颤。

1.3 冠脉造影及其结果评估

冠脉造影经桡动脉或股动脉途径,采用多功能造影导管多体位投射。 由两位以上具有行冠脉介入手术资格的专家评估血管狭窄情况。 罪犯血管病变指右冠脉,或是左回旋支或其分支闭塞,或是被判断为急性血栓形成或斑块破裂,其TIMI 血流分级为0 级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理和分析。 计量资料以±s表示,组间比较采用单因素方差分析,事后两组比较采用LSD-t检验;计数资料以率或构成比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。 利用ROC 曲线分析界值,曲线下面积比较采用Z检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

左前降支闭塞组与左前降支狭窄组中合并高血压、陈旧性脑梗死者占比高于左前降支正常组,左前降支闭塞组中合并糖尿病者占比、尿素水平均高于左前降支正常组,左前降支闭塞组的体重指数、钠离子水平均高于左前降支狭窄组(P均<0.05)。 左前降支闭塞组左心室射血分数较其他两组显著降低,左前降支正常组血清NT-proBNP 水平明显低于左前降支闭塞组(P<0.01);与左前降支正常组比较,左前降支闭塞组心功能Killip Ⅲ—Ⅳ级者占比较高(P<0.05)。 其余临床资料三组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。 见表1。

表1 下壁ST 段抬高型心肌梗死合并不同前降支病变患者一般资料比较

续表

2.2 心电图与冠脉造影

左前降支闭塞组与左前降支狭窄组患者STV4↓数值、STV4↓- STⅢ↑数值、V4导联QRS 波时限(QRSV4)均高于左前降支正常组(P<0.05)。 与左前降支正常组相比,左前降支闭塞组Ⅲ导联QRS 波时限(QRSⅢ)增宽(P<0.05),且aVR 导联ST 段抬高(STaVR↑)者占比显著增大(P<0.01)。 STRV4↑、STV5—V6↑、STV7—V9↑、RV1≥0.3 mV 者占比及Ⅲ导联ST 段抬高幅度(STⅢ↑)三组间比较,差异无统计学意义(P均>0.05)。 左前降支狭窄组中左回旋支近段为梗死血管的比例显著高于左前降支正常组;左前降支正常组左回旋支中、远段为梗死血管的比例显著高于左前降支闭塞组(P均< 0.05)。 见表2、图1。

表2 下壁ST 段抬高型心肌梗死合并不同左前降支病变患者心电指标、冠脉造影结果比较

续表

图1 下壁ST 段抬高型心肌梗死合并不同左前降支病变患者心电指标比较

2.3 ROC 曲线分析

STV4↓-STⅢ↑> -1.46 mm(敏感性83.3%,特异性57.1%)和QRSV4>97.38 ms(敏感性68.4%,特异性80.8%)对下壁STEMI 患者并存左前降支受累(包括左前降支闭塞或狭窄)有较高的预测价值,且二者联合诊断性能更优(敏感性76.3%,特异性84.6%)。 见表3、图2。 下壁STEMI 合并不同左前降支受累情况患者的12 导联心电图示例见图3。

图2 STV4↓-STⅢ↑、QRSV4及二者联合预测左前降支受累的ROC 曲线

图3 下壁ST 段抬高型心肌梗死合并不同左前降支受累情况患者12 导联心电图示例

表3 STV4↓-STⅢ↑、QRSV4对下壁ST 段抬高型心肌梗死合并左前降支受累诊断价值的ROC 分析

3 讨论

STEMI 中慢性冠脉闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)约占8.02%,特别是STEMI 合并心源性休克患者CTO 发生率高达28%[2]。 双支冠脉急性闭塞引起的STEMI 更是罕见,其中42%表现为下壁(合并侧壁或后壁)STEMI 的患者中约50%同时合并右冠脉与左前降支急性血栓闭塞。 这类患者中约32%发生心源性休克或使用主动脉球囊反搏,院内死亡率3%[3]。 本研究中下壁心肌梗死患者左前降支闭塞多为CTO 病变,其高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死比例高,且梗死面积大、NT-proBNP 水平较高、左心室射血分数低,易合并心源性休克,提示此类患者预后极差。 而利用心电图检测无创、便捷的优点,能够快速识别该类患者,对临床迅速开展血运重建、改善预后具有重要意义。

下壁心肌梗死心电图多伴有胸前导联ST 段压低,可能机制包括:①胸前导联ST 段压低是下壁导联ST 段抬高的电镜像改变,二者具有较强的线性相关性,且V1—V3导联ST 段压低程度与下壁缺血心肌的额面投影面积相关[8-9];②下壁心肌梗死范围扩展至邻近部位,包括下壁、下间隔、心尖、心尖间隔及后侧壁等部位的心肌[10-14];③部分是因同时合并左前壁(如前间隔、前侧壁等) 心肌缺血[10,15-16]。 最近FUNABASHI 等[17]报道了一例因右冠脉次全闭塞引发的急性下壁STEMI 患者,冠脉CT 与心脏磁共振融合成像显示,前壁心尖段存在晚期轧增强与心肌水肿,部位与左前降支CTO 病变导致远段供血减少区域相对应,进一步证实了非梗死相关动脉引发的急性“远端梗死”的存在。

关于胸前导联ST 段压低能否提示下壁心肌梗死患者存在左前降支狭窄,不同学者的认识并不一致[11,18],但当左胸STV4—V6↓总和>右胸STV1—V3↓总和,或是胸前导联ST 段最大压低幅度位于V4—V6导联时,在很大程度上提示左前降支严重狭窄或多支病变[5-6,19]。 ROUBIN 等[20]研究心电图与冠脉解剖时发现,下壁STEMI 患者前侧导联ST 段压低预示多支病变,且V4、V5导联ST 段压低比例(分别为64%、61%)高于V1—V3、V6导联(分别为25%、57%、50%、43%)。 HASDAI 等[19]将下壁心肌梗死患者分为三组,胸前导联STV4—V6↓最大组(n=14)中,左前降支或对角支狭窄> 50% 者占比高达71%;狭窄>70%者占比(57%)显著高于STV1-V3↓最大组(n=44)和ST 段无压低组(n=34,后两组均为18%,P=0.007)。 本研究将下壁STEMI 患者分为三组,其中,左前降支闭塞组与左前降支狭窄组V4导联ST 段压低幅度大于左前降支正常组,与以往研究一致。 而我们选择V4导联作为测量ST 段偏移导联的理由如下:①V2、V3导联ST 段压低多代表后侧壁心肌梗死,为后壁V7—V9导联ST 段抬高的镜像改变[21];右冠脉近段闭塞引起下壁合并右心室梗死,可使V1—V3导联ST 段抬高,而对V4导联影响较小[22]。 ②V4导联位于心脏体表解剖位置的近心尖部,与左心室长轴及左心室综合除极向量平行,可以反映左心室整体心内膜或心尖部心电情况,左心室心内膜下缺血时V4导联ST 段压低幅度最大[23-24];单纯左前降支或右冠脉急性闭塞时,V4导联ST 段变化最明显[25];实际上下壁STEMI 患者中STV4↓者占比高于其他导联[20]。 ③V5、V6导联多反映左心室中段下侧壁及下壁,或心尖下壁及侧壁的心肌情况[26-27],即使STV5—V6↓也可提示左前降支狭窄[5],但尤其是左回旋支闭塞时V5、V6导联ST 段抬高可见于40% ~50%的下壁STMEI 患者,V4导联抬高仅占约20%(右冠脉闭塞时STV4—V6↑者占5% ~9%)[28];V4导联ST 段下移幅度大于V5、V6导联[15],即V4导联具有左前降支闭塞最敏感性、ST 段改变最大性、不易受其他部位缺血影响的稳定性,以及反映左心室整体心肌情况的优良性等特点,使研究依据更加充分。 同样地,Ⅲ导联反映下壁心肌的心电情况[23],V4导联ST 段压低程度与Ⅲ导联ST 段抬高程度的差值可以在一定程度上减弱“镜像改变”的影响,即STV4↓-STⅢ↑实质上表示除去下壁导联ST 段抬高所致镜像下移的部分后,左心室损伤所致V4导联ST 段改变的偏移量。 该指标在左前降支闭塞组与狭窄组大于左前降支正常组,提示合并左前降支受累时,远离梗死下壁心肌组织的左心室其他心肌存在缺血或损伤。 需指出的是,左前降支闭塞组aVR 导联ST 段抬高多见,代表前间隔心肌缺血或环左心室心内膜心肌广泛缺血,二者都由左前降支供血[29]。

新近的心脏磁共振影像学证据也表明,急性下壁STMEI 患者STV4—V6↓时左心室中段下间隔、基底段下间隔及前间隔部风险心肌范围增大;而STV4—V6↑时则风险心肌更多地位于心尖下壁、心尖侧壁,以及左心室中段与基底段下侧壁[30]。 故下壁心肌梗死STV4↓提示患者梗死血管(右冠脉或左回旋支)供血区域较大(除下壁外还供应侧壁或心尖部),且同时存在的其余狭窄冠脉易发生无复流或慢血流,导致急性闭塞的梗死血管侧支循环减弱[31-32],易使梗死心肌范围从下壁扩展至下间隔,特别是当左前降支慢性闭塞时,其本身对前间隔、前壁或前侧壁心肌供血也减少。 以上因素共同作用,导致左心室整体心肌缺血严重、心肌微循环发生障碍,心室舒张压增大或收缩力减小,造成预后不良[33-35]。

此外,三支病变心电图QRS 波时限增宽[36]。 本研究选取的下壁心肌梗死合并左前降支闭塞患者中,对前壁缺血指示性较强的V4导联和对下壁缺血指示性较强的Ⅲ导联QRS 波时限均宽于合并前降支正常的患者,可能机制为局部大面积心肌缺血及周围高钾环境使心肌细胞电传导速度减慢,造成QRS 波时限延长[25,36]。 进一步分析表明,QRSV4联合STV4↓-STⅢ↑预测下壁STEMI 患者左前降支受累的性能较高,敏感性与特异性分别为76.3%、84.6%。

本研究存在一定的局限性,如样本量较小,同时很少部分患者心电图V4导联ST 段轻度抬高(STV4↓计为负值),在排除这些患者后各组心电指标比较仍有统计学意义。 虽然不同患者心肌梗死后心电图的获取时间并不完全一致,但是均来自入院首份心电图,对临床医生更具有现实指导意义。本研究所得结论尚需大样本数据验证。