静脉用丙种球蛋白联合地塞米松治疗儿童免疫性血小板减少症的效果

杨宪辉

免疫性血小板减少症(immunologic thrombocytopenic purpura,ITP)又称之为特发性血小板减少性紫癜,是一种比较特殊的免疫性疾病。发病基础为,患儿本身免疫介导导致其自身抗体致敏性血小板被单核巨噬细胞系统破坏后引发出血［1］。该疾病在各个年龄段均有发病,其中,儿科发病率比较高,且多为急性发作。临床治疗ITP 一般采用糖皮质激素,其中,地塞米松是比较常用的糖皮质激素［2］。但长期糖皮质激素治疗可能引发患儿感染以及体重增加等不良反应。根据美国血液病协会2011 年的诊疗指南建议［3］,糖皮质激素与静脉内注射免疫球蛋白可作为ITP 的一线治疗方案。从临床研究来看,地塞米松及静脉用丙球蛋白联合治疗方案在成人中有较广泛的应用基础,但在儿童中的应用还仅限于小样本试用。为此,本研究对ITP 患儿进行静脉用丙球蛋白及地塞米松联合治疗,观察其应用效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的62 例ITP 患儿作为研究对象,以随机抽签法分为对照组和观察组,各31 例。对照组中,男18 例,女13 例；年龄1～14 岁,平均年龄(10.6±4.6)岁；病程0.3～3.6 个月,平均病程(2.1±0.5)个月；合并症：皮肤出血26 例,黏膜出血4 例,脏器出血1 例。观察组中,男17 例,女14 例；年龄1～13 岁,平均年龄(10.2±4.2)岁；病程0.2～3.5 个月,平均病程(2.2±0.4)个月；合并症：皮肤出血25 例,黏膜出血4 例,脏器出血2 例。两组患儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n,)

表1 两组患儿一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入、排除及剔除标准 纳入标准［4］：患儿均符合中华医学会制定的《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议》中关于ITP 的诊断标准；患儿经临床诊断确诊,病程＜4 个月。排除标准［5］：继发性ITP 以及其他疾病或病因导致的血小板减少疾病；正在接受其他药物治疗者；严重出血危及生命者；存在重大器质性疾病或者恶性肿瘤患儿；沟通不畅或者存在精神疾病者；对本研究药物不耐受或者过敏体质者。剔除标准［6］：中途退出者；研究过程中出现并发症需加服其他影响血小板计数者。

1.3 方法 所有患儿均绝对卧床休息,并避免外伤刺激。在进食时,宜以流食或者半流食为主,防止对口腔黏膜造成损伤。对于有出血症状者,采用蛇毒血凝酶［兆科药业(合肥)有限公司,国药准字H20060895,规格：1 ml∶1 单位］0.5 单位静脉推注,0.5 单位口服［7］。

1.3.1 对照组 采用地塞米松(湖北潜江制药股份有限公司,国药准字H42020763,规格：1 ml∶5 mg)治疗,用药方法：静脉滴注,初次剂量为0.2～0.4 mg/(kg·d),可根据患儿病情发展及不良反应调整用药剂量,最大剂量≤10 mg/(kg·d)。连续用药3 d 以上。

1.3.2 观察组 在对照组基础上增加静脉用丙种球蛋白(上海莱士,国药准字SF20023011,规格：5%,2.5 g/50 ml)治疗,1 g/d,连续用药2 d。地塞米松用药方法同对照组。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 评估比较两组患儿血小板指标改善情况 包括血小板上升时间、血小板复常时间、止血时间及血小板峰值。采用日本Sysm ex-XS1000i 全自动血液分析仪进行检测,试剂为配套试剂,严格按照说明书操作。

1.4.2 评估比较两组患儿血常规指标水平 包括血小板计数、白细胞计数。检验仪器为美国BD 公司生产的FACSCantoⅡ流式细胞仪以及配套试剂。

1.4.3 评估比较两组患儿治疗效果 疗效判定标准：显效：患儿治疗后出血症状消失,血小板复常且3 个月内未复发；有效：患儿治疗后出血症状有效控制,且血小板升高但未恢复到正常值；无效：患儿治疗后血小板指标和出血症状均未有改善,甚至病情加重。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿血小板指标改善情况比较 观察组患儿的血小板上升时间、血小板复常时间、止血时间均早于对照组,血小板峰值高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿血小板指标改善情况比较()

表2 两组患儿血小板指标改善情况比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患儿治疗前后血常规指标水平比较 治疗前,两组患儿的血小板计数以及白细胞计数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患儿的血小板计数显著高于对照组,白细胞计数显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后血常规指标水平比较(,×109/L)

表3 两组患儿治疗前后血常规指标水平比较(,×109/L)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患儿治疗效果比较 观察组患儿的治疗总有效率为93.5%,明显高于对照组的74.2%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患儿治疗效果比较［n,n(%)］

3 讨论

ITP 是一种临床比较典型的获得性自身免疫性出血性疾病,在疾病发作过程中,以皮肤、黏膜或者内脏出血为主要标志［8］。对于该疾病的发病机制,普遍认为是感染等因素导致患儿自身免疫反应形成的抗体与血小板结合后,在与单核巨噬细胞产生反应时,被其所损害,引发血小板计数减少［9］；并且感染后病原体与抗体结合而成的复合物依附在血小板上时,也会对血小板产生持续破坏,引发血小板计数减少。部分研究还认为,儿童发病的病因可能与病毒感染有关,感染的病毒类型包括肝炎病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、流行性腮腺炎病毒、爱泼斯坦·巴尔(EB)病毒等多种类型［10,11］。根据国内流行病调查显示［12］,在我国10 万儿童中就有4.8 例ITP 患儿。

临床诊疗过程中,对ITP 的治疗达成了以下共识：①对于轻度血小板减少患儿,没有出现出血情况时不需要采取临床治疗,出现明显的出血症状时要采取对症治疗；②治疗过程中,要根据血小板数值制定治疗方案,但若患儿没有见明显出血,则不管血小板计数指标是多少,均可不采取治疗方式［13］。本研究在研究过程中,对血小板减少＞50×109/L 的患儿,考虑其自发性出血的几率及严重性,则需采取必要的对症治疗。

2011 年美国血液病协会将静脉注射免疫球蛋白以及糖皮质激素用药作为治疗ITP 的一线治疗方案。地塞米松是临床常用的糖皮质激素类药物,在治疗过程中,可对ITP 患儿的抗体联合作用进行提升,并抑制患儿自身抗体的形成,有促进已联合的抗体分解的作用［14］。在治疗过程中,可通过对单核巨噬细胞吞噬血小板抗体的作用进行抑制,从而防止血小板损伤,且可促进血小板释放和成熟,有效缓解患儿出血情况［15］。在临床治疗过程中,可见地塞米松治疗ITP 有一定的疗效。但长期大剂量用药会导致患儿出现肥胖、产生依赖性等不良事件［16］。而丙种球蛋白是一种临床常见的免疫球蛋白,是从血液制品中高浓度提炼出的一种物质［17］。通过静脉注射,可有效的提升患儿体内的免疫球蛋白含量,可以充分发挥对血小板抗体的抑制作用,并通过与血小板糖蛋白结合,发挥对巨噬细胞的抑制作用［18］。通过竞争机制,使单核巨噬细胞受体对血小板的吞噬作用减弱,并在血小板表面形成保护膜,从而使血小板计数增加。静脉用丙球蛋白与地塞米松联合应用,可通过糖皮质激素的抑制炎性反应的作用以及丙种球蛋白的提升患儿机体免疫力的作用,提升血小板计数恢复速度,并有效减少出血情况［19］。应用丙种球蛋白进行治疗,还可提升患儿免疫力,降低激素应用过程中导致的不良反应。

本研究结果显示,观察组患儿的血小板上升时间(1.2±0.8)d、血小板复常时间(3.4±1.2)d、止血时间(2.5±1.1)d 均早于对照组的(2.3±1.2)、(4.8±1.5)、(3.8±1.2)d,血小板峰值(147.5±45.8)×109/L 高 于对照组的(120.1±40.3)×109/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实了采用静脉用丙种球蛋白联合地塞米松治疗,比单独采用地塞米松治疗,对血小板指标的改善作用更加明显。这与丙种球蛋白对血小板受体及单核巨噬细胞的抑制作用以及提升患儿机体免疫力的作用有关［20］。治疗后,观察组患儿的血小板计数(123.6±11.6)×109/L 显著高于对照组的(70.6±7.8)×109/L,白细胞计数(3.8±1.6)×109/L 显著低于对照组的(5.3±1.9)×109/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实了联合治疗在提升患儿免疫力方面有显著的疗效。观察组患儿的治疗总有效率为93.5%,明显高于对照组的74.2%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实了联合治疗较之单独糖皮质激素治疗的效果更加明显。

综上所述,静脉用丙种球蛋白联合地塞米松治疗ITP 患儿有显著的疗效,可抑制机体损伤,提升免疫力,从而改善患儿的出血情况。